Diskuse
Hematomy břišní stěny jsou jednou z příčin akutní bolesti břicha. Hematom rektální pochvy způsobený rupturou epigastrické tepny je vzácným, ale dobře popsaným projevem břišního hematomu. Naproti tomu hematom šikmého svalu způsobený rupturou hluboké cirkumflexní ilické tepny je velmi vzácný. Nejčastějšími příznaky těchto hematomů jsou akutní bolest břicha a pevné, hmatné útvary břišní stěny. Vzhledem k jejich vzácnosti mohou být hematomy břišní stěny zaměněny za několik běžných akutních břišních stavů, jako je apendicitida, divertikulitida sigmatu, perforované vředy, torze ovariální cysty, nádory nebo inkarcerovaná tříselná kýla. Chybná diagnóza může vést ke zbytečným negativním laparotomiím se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Proto by tato onemocnění měla být zvažována jako diferenciální diagnózy.
Bylo zaznamenáno mnoho rizikových faktorů vzniku hematomů břišní stěny. Patří mezi ně stárnutí, antikoagulační léčba, poruchy krevních destiček, trauma, nedávná operace, injekční zákroky a fyzické cvičení, stejně jako zvýšený intraabdominální tlak způsobený kašláním, kýcháním, zvracením nebo námahou při močení, defekaci nebo porodu. V přehledu 126 případů hematomu v pochvě rekta se uvádí, že většina pacientů (69 %) užívala některou z forem antikoagulační léčby a průměrný věk byl 67,9 let. Náš pacient neužíval žádné léky ovlivňující krevní srážlivost a laboratorní údaje týkající se koagulačních funkcí byly v normě. Proto byl jeho vnitřní šikmý sval považován za poraněný náhlým nebo opakovaným pohybem trupu, ať už rotací nebo flexí/extenzí, při hraní baseballu.
Masáž břišní stěny s ekchymózou je nejdůležitějším diagnostickým nálezem pro podezření na hematom. Ekchymóza břišní stěny je však pozdním příznakem a průměrná doba mezi její prezentací a vznikem trvá podle literárních údajů asi 4 dny. Kromě toho je ekchymóza vzácným projevem hematomu břišní stěny. Studie Cherryho a kol. ukázala, že pouze 17 % pacientů s hematomem břišní stěny má ekchymózu břišní stěny. U našeho pacienta byla ekchymóza zjištěna 4 dny po vzniku hematomu břišní stěny. Pokud je nám známo, jedná se o první zprávu o hematomu šikmého svalu, který byl doprovázen ekchymózou.
Diagnóza hematomu šikmého svalu se stanovuje kombinací anamnézy, výsledků laboratorních vyšetření a USG a/nebo radiologických nálezů. USG a CT vyšetření mohou poskytnout užitečné informace pro diferenciální diagnostiku, aby se předešlo zbytečné operaci. USG může být užitečné jako vyšetření první volby, protože je široce dostupné a přenosné. Kromě US může CT s kontrastem odhalit a vyhodnotit aktivní krvácení z místa ruptury. V tomto případě nálezy CT s kontrastem neprokázaly aktivní krvácení. Proto jsme nemohli na základě CT nálezu potvrdit, která tepna byla přerušena. I u pacienta bez extravazace kontrastu v místě krvácení pozorované na CT by selektivní digitální subtrakční angiografie mohla být užitečnou zobrazovací technikou k identifikaci aktivního krvácejícího místa.
Ačkoli pro hematom šikmého svalu z důvodu jeho vzácnosti neexistuje klasifikace, byl pro hematom v pochvě přímého svalu na základě CT nálezů stanoven následující klasifikační systém. Stupeň I je intramuskulární hematom s pozorovatelným zvětšením svalu. Stupeň II je rovněž intramuskulární hematom, ale s krví mezi svalem a transverzální fascií. Hematom III. stupně může, ale nemusí zasáhnout sval a krev je patrná mezi transverzální fascií a svalem v peritoneu a prevezikálním prostoru, což má za následek pokles hemoglobinu. Hematom I. stupně může rychle odeznít přibližně do 30 dnů, zatímco hematomy II. stupně potřebují 2-4 měsíce a hematomy III. stupně potřebují k odeznění více než 3 měsíce. Proto by klasifikace založená na CT nálezech mohla lékaři pomoci při předvídání výsledku léčby pacienta.
Konzervativní léčba zahrnující klid na lůžku a analgetika je vhodná u většiny pacientů s hematomy břišní stěny. Ačkoli většina z nich je samoremitující, protože krvácení se obvykle zastaví bez intervence, někteří pacienti vykazují významnou morbiditu a celková mortalita se uvádí 4 %. Chirurgická intervence nebo transkatetrová arteriální embolizace se doporučuje v případě, že konzervativní léčba selže. V našem případě byla podána konzervativní léčba, protože CT nález nenasvědčoval aktivnímu krvácení.