Case history
Slečna X, 20letá dívka, 2. v pořadí, studentka strojírenství žijící na koleji, pocházející z městského prostředí, byla odeslána na naši psychiatrickou ambulanci z otorinolaryngologického oddělení k podrobnému vyšetření a léčbě. Vyšetření anamnézy odhalilo, že se u ní v posledních pěti měsících vyvinul neustálý strach z polykání tuhé/polotuhé stravy a tablet po příhodě s dušením, ke které došlo, když večeřela „chappatis (chléb) s černým gramovým kari“, což jsou jedny z nejčastěji připravovaných potravin v naší zemi. Před incidentem byla ve stresu kvůli zkouškám a některým rodinným problémům. Uvedla, že během incidentu, kdy se dusila, měla náhle pocit, jako by jí v krku uvízly nějaké částečky jídla. Začala pociťovat abnormální pocit, který nezmizel ani po napití vody. Následně začala mít negativní automatické myšlenky, jako že se udusí a nikdo jí nepomůže. Dostala záchvat paniky charakterizovaný silnou úzkostí s bušením srdce, pocením, potížemi s dýcháním a neklidem spolu s pocitem blížící se zkázy.
Její spolužáci ji během 15-20 minut odvezli na pohotovostní oddělení blízké soukromé nemocnice. V době příjezdu se však její úzkost výrazně snížila a po neventorickém podrobném vyšetření krku rezidentem otorinolaryngologie byla propuštěna. Po příjezdu na ubytovnu však měla opět stejný pocit, že jí něco uvízlo v krku, a začala mít stejnou míru úzkosti. Protože nemohla spát a měla opět stejný pocit dušení, byla znovu přijata do stejné nemocnice, ale nebyla zjištěna žádná fyziologická ani organická příčina. Přestože jí ošetřující lékaři opakovaně radili ohledně jejího nepřiměřeného strachu, úzkost v sobě nadále dusila. Během týdne začala mít strach, kdykoli jí někdo podával jídlo, a měla myšlenky, že se jídlem udusí, což vedlo k silné úzkosti a odmítání jídla. Její rodiče navštívili několik otorinolaryngologů, ale žádnou organickou příčinu se nepodařilo najít. Postupně se její stav dále zhoršoval. Začala odmítat pevnou nebo polotuhou stravu a zcela přešla na tekutou stravu, jako jsou ovocné šťávy a polévky. Později dokonce začala mít pochybnosti, že ovocné šťávy mohou obsahovat nějaké jemné zbytky (např. semena atd.), které ji mohou udusit, a začala se jim také vyhýbat. Každou potravinu před konzumací pečlivě zkoumala, občas dokonce používala sítko, aby zkontrolovala, zda v ní nejsou jemné zbytky, nebo potraviny rozmělňovala. Kvůli takovému chování docházelo doma opakovaně k hádkám, které vedly ke značnému rozvratu rodiny. Odmítala se vrátit na vysokou školu nebo pokračovat ve studiu a zabývala se strachem, že dostane záchvat úzkosti, pokud zůstane sama na koleji, a že se udusí. Během dvou měsíců zhubla asi 7-8 kg. Byla zcela zaujata svým strachem spojeným s polykáním a v tomto období se nezabývala zkouškami a rodinnými záležitostmi. V této době se u ní také začaly objevovat depresivní příznaky, jako je přetrvávající všudypřítomný smutek, anhedonie, pocit bezmoci, představy bezcennosti, nízké sebevědomí a zhoršený spánek. Z těchto důvodů nejprve navštívila otorinolaryngologické oddělení našeho centra a po vyloučení veškeré organicity (klinické vyšetření i polykání barya neodhalilo žádnou obstrukční patologii) byla odeslána k nám. V anamnéze nebyly zaznamenány žádné sebevražedné myšlenky, bludy či halucinace ani strach z jiného konkrétního objektu či situace. Nepodařilo se zjistit žádnou anamnézu neustálého zabývání se tělesným obrazem nebo otázkami souvisejícími s váhou ani žádnou předchozí epizodu nálady. Rodinná anamnéza odhalila dysfunkční rodinu, v níž otec býval od pacientčina dětství alkoholikem, který v opilosti fyzicky týral její matku. Zdálo se, že její matka trpí chronickým depresivním onemocněním spolu s generalizovanou úzkostnou poruchou, ale nikdy se jí kvůli tomu nedostalo poradenství. V anamnéze však nebylo zaznamenáno žádné fyzické/sexuální zneužívání pacientky.
Při vyšetření duševního stavu byla pacientka bdělá a orientovaná, neustále se zabývala nadměrným strachem z udušení, pokud by jedla jídlo. Insight byl zachován, tj. předpokládala, že její strach je iracionální, nelogický a převážně psychologický, a souhlasila s léčbou. Byla zvažována diagnóza specifické fobie „fobie z dušení“ spolu s komorbidní středně těžkou depresivní epizodou. Byla jí nasazena léčba escitalopramem 10 mg a benzodiazepiny (Clonazepam 0,25 mg BD). Hodnocení osobnosti pomocí Mezinárodního vyšetření poruch osobnosti (IPDE) odhalilo rysy klastru B emočně nestabilního hraničního typu. Po 2 týdnech se její příznaky svědčící pro depresi zlepšily téměř o 60 %, ale její fobie týkající se jídla nebo polykání jídla zůstala stejná, protože dokonce rozmělňovala všechny tablety a pak je zapíjela vodou. Poté byla s jejím souhlasem přijata na behaviorální terapii. Hierarchie potravin, které vyvolávají úzkost, byla zmapována pomocí subjektivní jednotky tísně (SUD). Spolu s cvičením progresivní svalové relaxace a řádnou psychoedukací týkající se behaviorální terapie byla zahájena dvoutýdenní sezení s potravinovou položkou s nejmenším SUD. Žena měla za přítomnosti terapeuta sníst danou potravinu a čelit své úzkosti. Po počátečním odporu způsobeném nadměrnou úzkostí začala provádět sezení podle popisu. Po 10 sezeních získala důvěru a začala podobná sezení provádět denně doma. Clonazepam byl vysazen během jednoho týdne od zahájení behaviorální terapie. Celkem absolvovala 25 sezení a na konci 3 měsíců uváděla velmi minimální nebo žádnou úzkost při jídle. Na dalších sezeních se probíraly rodinné problémy. Do terapeutické sítě byl zapojen její otec a byla naplánována rodinná terapie. Navzdory přetrvávajícím rodinným problémům doma nedošlo při 12měsíčním sledování k recidivě příznaků fobie z dušení a následně byl escitalopram vysazen.
.