Předpokládané využití technologií pro prodloužení života | Minions

Pokud jsou tvrzení zastánců prodloužení života oprávněná, bude brzy možné zpomalit stárnutí a prodloužit průměrnou délku lidského života na 100 let a více (Hall, 2003). Objevily se totiž zprávy, že první lék na prodloužení života by mohl být k dispozici do 5-7 let (Wade, 2009). Přiměřené počáteční prodloužení délky života dnešních generací by představovalo v průměru 7 let navíc, ačkoli jiní jsou optimističtí v tom, že zpomalení stárnutí by mohlo vést k podstatnému zlepšení „rozpětí zdraví“ a maximální délky života (Olshansky et al, 2009; Miller, 2009). Vývoj účinných technologií pro prodlužování života (LET) – potenciální škály technik, léčebných postupů, výrobků a léčiv, které by mohly zpomalit stárnutí – by měl významný dopad na jednotlivce, společnost, lékařskou profesi, vlády a zákonodárce (Olshansky et al, 2009).

Není možné předpovědět přesné typy LET, které budou nakonec vyvinuty a používány, ale existuje řada slibných cest, které jsou předmětem výzkumu (Sierra et al, 2009). Patří mezi ně léčiva, která působí přímo na geny zapojené do procesů stárnutí, modifikují biologické procesy podílející se na stárnutí buněk nebo napodobují život prodlužující účinky kalorické restrikce. Mohly by se objevit terapie založené na lepším pochopení epigenetických faktorů, genetiky nemocí souvisejících s věkem nebo na vývoji technologií kmenových buněk, neurověd a regenerativní medicíny.

Terapie proti stárnutí by se také mohly objevit na základě „off-label“ užívání léků vyvinutých pro prevenci nebo léčbu zdravotních problémů souvisejících s obezitou nebo kognitivním úpadkem. Spolu s populární ideologií „zdravého stárnutí“ již existuje lukrativní a expandující trh s produkty, které údajně udržují vzhled mládí (Horani & Morley, 2004). Ačkoli neexistuje žádná prokázaná terapie, která by zpomalovala biologické procesy stárnutí u lidí, několik společností se zabývá vývojem léčebných postupů, které mají prodloužit dlouhověkost (Miller, 2009).

V tomto článku se zabýváme možným budoucím vývojem a využíváním LET ve světle historie technologií asistované reprodukce (ART). ART představuje nedávný medicínský vývoj, který byl zpočátku považován za radikální a kontroverzní a vedly se o něm vášnivé spory. Nakonec se vyvinula v legitimní a lukrativní klinickou službu, která je v mnoha zemích financována z veřejného i soukromého zdravotního pojištění. Do jaké míry může jít LET podobnou vývojovou cestou?“

ART zahrnuje léčbu nebo postupy, které zahrnují manipulaci s lidskými oocyty a spermiemi nebo embryi in vitro s cílem dosáhnout oplodnění a následného těhotenství. Přibližně 1 % dětí v USA a 3 % dětí v Austrálii se nyní rodí v důsledku léčby ART a počet provedených zákroků se v posledních pěti letech zvyšuje o více než 10 % ročně (Burry, 2007; Wang et al, 2009). Neplodností trpí v USA přibližně každý šestý pár a v Austrálii ji uvádí 17 % žen, které se pokoušely otěhotnět (Burry, 2007; Herbert et al, 2009a).

První úspěšné oplodnění člověka in vitro (IVF) bylo provedeno již v roce 1944, ale první živý porod se uskutečnil až v roce 1978. Od té doby vývoj v reprodukční biologii předstihl společenské diskuse o jeho důsledcích, jak ukazuje nedávný pokrok směrem k vývoji umělé dělohy umožňující ektogenezi neboli růst plodu mimo lidské tělo (Burry, 2007; Simonstein, 2009). Vývoj v oblasti genetického inženýrství, biologie kmenových buněk a terapeutického klonování by také mohl přinést nové techniky asistované reprodukce (Burry, 2007).

Reprodukce je základním právem a primitivní, biologickou touhou, ale mnoho kultur také přikládá dětem velmi vysokou hodnotu (Burry, 2007). Neplodnost je v důsledku toho považována za nežádoucí a v mnoha kulturách panuje silný názor, že ženy, které nemají děti, žijí nenaplněný život – a to i v některých západních liberálních kulturách, kde se ženy těší jisté míře rovnoprávnosti (Simonstein, 2009). Vzhledem k tomu, že umělé oplodnění pomáhá mnoha neplodným párům počít dítě, jsou základní výzkum a vývoj stále dokonalejších klinických služeb v oblasti umělého oplodnění ospravedlňovány jako prostředek k naplnění jak základní lidské touhy po reprodukci, tak společenské a kulturní hodnoty mít děti.

Ačkoli existuje variabilita v tom, do jaké míry si různé kultury cení dlouhého života, ve většině západních kultur panuje obecný názor, že stárnutí a smrt jsou nežádoucí stavy. Strach ze smrti, postižení související s věkem a proces umírání mohou posilovat obecně rozšířený názor, že delší život je ve své podstatě dobrý (Turner, 2004). Hodnota mládí jako měřítka krásy a hnutí za zdravé stárnutí byly důležitými faktory pro získání veřejné podpory pro výzkum biologie stárnutí a pro podporu rozšiřujícího se trhu s produkty, které tvrdí, že udržují vzhled mladistvosti a zabraňují úpadku souvisejícímu s věkem (Horani & Morley, 2004). Obhájci LET tvrdí, že prostě hledají prostředky, jak realizovat rozšířenou a „normální“ touhu žít déle (de Grey, 2005).

Námitky proti technologiím, jejichž cílem je zlepšit fungování člověka, byly vzneseny jak u ART, tak u LET. Patří mezi ně obavy z porušení „přirozeného řádu“ nebo „božských zákonů“; obavy o bezpečnost a účinnost; možnost nátlaku a společenského tlaku na používání těchto technologií; pochybnosti o tom, zda je možné, aby lidé dali skutečně informovaný souhlas; nerovný přístup k technologiím; zneužití omezených společenských zdrojů k vývoji těchto technologií; a jak tyto technologie ovlivní naši individuální a kolektivní lidskou identitu (Parens, 1998). Když Patrick Steptoe a Robert Edwards žádali o financování své práce na IVF britskou Radu pro lékařský výzkum, byli odmítnuti kvůli vážným pochybnostem o etice IVF. Nakonec však tyto etické námitky nestačily k tomu, aby zastavily výzkum v oblasti biologie lidské reprodukce, vývoj postupů umělého oplodnění nebo jejich rostoucí zavádění na klinikách zabývajících se léčbou neplodnosti.

Někteří etici se proti snaze o prodloužení lidského života postavili z principu. Například americký bioetik Leon Kass – jeden z prvních kritiků ART – tvrdil, že čím více využíváme technologie ke změně lidské formy a funkce, tím více ohrožujeme naši důstojnost, identitu a lidská práva. Tvrdí, že existuje neslučitelnost mezi touhou po dlouhověkosti a touhou po reprodukci, a vyslovil domněnku, že touha po prodloužení mládí je dětinským a narcistickým přáním (Kass, 2001). Ne všichni etici sdílejí jeho názor. Někteří dokonce tvrdí, že terapie prodlužující život jsou ve skutečnosti terapiemi zachraňujícími život, o které máme morální povinnost usilovat (Harris, 2004). Jiní dospěli k závěru, že etické námitky nejsou dostatečné k tomu, aby zabránily vývoji a používání technologií zvyšujících životnost, ale přesto zůstávají důležité etické otázky (Baylis & Scott Robert, 2004; Partridge et al, 2009a).

Klíčové etické otázky beneficence a non-maleficence, autonomie a spravedlnosti, které byly identifikovány jako zvláště důležité pro ART, jsou podobně relevantní i pro LET (Chervenak et al, 2003; Partridge et al, 2009a). Jedna z důležitých etických debat o LET se točí kolem toho, zda by omezené společenské zdroje měly být vynakládány na naplnění sobeckého přání relativně bohatých lidí dožít se 150 let, zatímco miliony chudých lidí umírají před 50. rokem života (Mackey, 2003). Jiní kritici tvrdí, že odvěké globální nerovnosti se díky LET ještě prohloubí, protože tato technologie zvýší kontrast mezi zdravými, dlouhověkými, bohatými lidmi a nezdravými, stárnoucími, chudými lidmi.

Inovační zdravotnické technologie jsou při prvním zavedení téměř všechny drahé a účinné LET pravděpodobně nebudou jiné. Jejich dostupnost bude, přinejmenším zpočátku, omezena na ty, kteří jsou ochotni a schopni zaplatit, čímž bude chudším lidem odepřen přístup. Vyspělé a rozvojové země se již nyní liší v průměrné délce života. Pokud si LET budou moci dovolit pouze bohatí a mocní, pak, jak tvrdí kritici, budou nejen využívat zdravotních výhod nedosažitelných pro zbytek společnosti, ale budou mít i větší možnost upevnit své bohatství a moc (Kass, 2001).

Je pravděpodobné, že LET budou odrážet nástup ART, neboť zpočátku nabízejí elitní službu – drahou, obtížně dostupnou pro lidi v rozvojových zemích a se značnými překážkami pro méně majetné v rozvinutých zemích. Používání ART bylo také popsáno jako vyhovění sobecké touze relativně bohatých neplodných lidí dosáhnout těhotenství, zatímco tisíce chudých, neplodných lidí zůstávají bezdětní (Peterson, 2005). Navzdory snahám o řešení rovnosti přístupu využívá reprodukční technologie pouze malá část světové populace (Pennings et al, 2008; Ombelet & Campo, 2007). Většina zemí omezuje veřejné financování léčby neplodnosti (Holm, 2009) a mezi rozvinutými a rozvojovými zeměmi existují velké rozdíly v přístupu k ART (Ombelet & Campo, 2007). Vysoká kulturní hodnota přisuzovaná plození dětí v některých rozvojových zemích znamená, že neplodné ženy v těchto zemích mohou trpět dalšími závažnými psychologickými, sociálními a ekonomickými důsledky. Stále se diskutuje o tom, zda by ART měla být financována z veřejných prostředků, a pokud ano, v jakém rozsahu a za jakých okolností. Objevily se také výzvy k rozvoji nízkonákladových možností ART v rozvojových zemích (Ombelet & Campo, 2007).

Etické obavy z prodlužování života se neomezují pouze na etiky nebo sociální kritiky. Nedávná empirická studie ukázala, že mnoho členů veřejnosti identifikovalo různorodé etické problémy související s LET, které odrážejí problémy uvedené v bioetické literatuře (Partridge et al, 2009a). Hlavní obavy se týkaly potenciálně nepříznivého dopadu těchto technologií na širší společnost, zejména environmentálních a ekonomických dopadů a nespravedlnosti rozdílného přístupu. Nejčastěji uváděnými etickými obavami bylo, že prodloužení života je nepřirozené (36 %), bude mít negativní dopad na společnost (18 %) a přístup k němu bude nerovný (14 %; Partridge et al, 2009b).

Pro vědce a zákonodárce v liberálních demokraciích je nezbytné naslouchat obavám veřejnosti, protože veřejné mínění může mít větší vliv na směřování a aplikaci biomedicínského výzkumu než vědecké důkazy. Zatímco počáteční reakce veřejnosti na jakoukoli novou, eticky citlivou oblast biomedicíny je často znepokojivá, veřejná diskuse pomáhá lidem získat více informací a sžít se s novou technologií (Hall, 2003). To se již mnohokrát prokázalo, například při počátečním odmítání technologií, které dnes považujeme za samozřejmé, jako je očkování dětí nebo transplantace orgánů, ze strany veřejnosti.

Přijetí ART veřejností se zvýšilo do té míry, že lidé nyní často přeceňují její úspěšnost. Byly identifikovány čtyři fáze postoje veřejnosti k ART (Frame, 2008): nejprve, v letech 1978-1984, se postoje vyznačovaly počáteční úzkostí a rostoucím odporem. Za druhé, od roku 1984 do roku 1994 se postoje soustředily na konkrétnější námitky a problémy s bezpečností a účinností technologie. Za třetí, v letech 1994 až 2005 se postoje soustředily na potřebu větší regulace ART, často prostřednictvím zvláštních právních předpisů. A konečně od roku 2005 do současnosti dochází k rostoucímu přijímání ART jako zavedené praxe, zatímco se objevují širší otázky týkající se přístupu k ART a důsledků možného nového vývoje, jako je např. ektogeneze.

Partridge et al (2009a) také ukázali, že členové veřejnosti identifikují různorodou škálu osobních a společenských výhod a nevýhod spojených s LET. Negativní osobní otázky zahrnovaly možnost prodloužení života ve špatném zdravotním stavu (34 %), související finanční náklady (16 %) a možnost přežití rodiny a přátel (12 %). Mezi možná společenská negativa patřilo přelidnění (40 %) a zvýšená zátěž na zdravotní péči, sociální zabezpečení a bydlení (23 %) i na další zdroje (19 %). Lidé také uvedli mnoho potenciálních výhod, jako je více času s rodinou (36 %), možnost více se věnovat svému životu (31 %) a lepší zdraví a kvalita života (21 %). Mezi identifikované společenské přínosy patřila možnost rozšíření kolektivních znalostí (26 %), možnost delšího života pro společensky důležité a užitečné lidi (15 %) a větší přínos pro společnost (12 %; Partridge et al, 2009b).

Některé náboženské námitky jsou společné jak pro ART, tak pro LET, zejména ty, které se týkají obav, že tyto technologie porušují „přirozený“ nebo božský řád života. Námitky proti ART se u jednotlivých náboženství liší v závislosti na tom, jak vnímají neplodnost a konkrétní postupy používané při ART (Dutney, 2007). Nejsilněji zastávaný odpor pochází od těch, kteří se staví proti výzkumu, který zahrnuje ničení lidských embryí. Východní a západní náboženské tradice často vyjadřují podobné obavy z ART, ale postoje jednotlivců k tomuto tématu se mohou lišit více než oficiální názor náboženství, ke kterému se hlásí (Dutney, 2007). Podobně tomu bude pravděpodobně i v případě postojů k LET.

Obecně se zdá, že současné veřejné mínění je LET méně nakloněno než ART, ale dnešní postoje k LET se podobají postojům k ART v době, kdy se jednalo o novou technologii. Lze očekávat, že veřejné mínění o prodlužování života by se mohlo stát příznivějším, pokud bude vyvinuta bezpečná a účinná technologie a pokud se bude vhodně reagovat na obavy veřejnosti ohledně širokých důsledků pro společnost. Tyto obavy veřejnosti budou pravděpodobně dynamické a často sofistikované. Ačkoli se tedy postoj k některým aspektům LET může stát příznivějším, obavy z jiných konkrétních otázek nebo aplikací mohou přetrvávat. Například v případě ART se diskuse přesunula od používání IVF k léčbě neplodnosti k možnosti výběru pohlaví nebo preimplantační genetické diagnostice. Podobně, pokud budou vyvinuty prokazatelně účinné LET, mohou se obavy z rozšířené křehkosti vyvinout v obavy ze specifických vedlejších účinků, klinických pokynů a regulace a zajištění rovného přístupu.

Zvyšující se poptávce po výzkumu a léčbě neplodnosti od konce 60. let 20. století odpovídá rostoucí počet specializovaných center pro léčbu neplodnosti (Herbert et al, 2009b). Je pravděpodobné, že se rozšíří i specializované lékařské kliniky nabízející prodloužení života LET, pokud se tyto technologie vyvinou a prokáže se, že jsou bezpečné a účinné. Koncept „medicíny proti stárnutí“ si již získává stále větší uznání, a to i v případě, že neexistuje žádná ověřená technologie (Elliot, 2003). Klinické služby jsou v současné době omezeny na kosmetickou chirurgii, doplňkovou a alternativní medicínu, léčbu chronických onemocnění a zdravotní zásahy, jejichž cílem je prodloužit zdravé fungování do vysokého věku.

Vznikly obavy ohledně medikalizace stárnutí (Holm, 2009). Ačkoli někteří tvrdí, že není správné nazývat stárnutí nemocí, protože je normou, objevují se také argumenty, že „normalita“ nevylučuje léčbu (Mackey, 2003). Mackey tvrdí, že stárnutí lze považovat za zdravotní problém podobně jako obezitu nebo bolesti zad, a proto stále legitimně spadá do zájmu medicíny. Turner (2004) argumentoval, že snaha o dobré zdraví a prevence a lepší léčba chronických onemocnění středního a vyššího věku prodlouží délku života způsobem, který zpochybňuje současné přesvědčení o maximální délce lidského života, i když prodloužení života není cílem samo o sobě.

Podobné obavy byly vyjádřeny z toho, že ART bude medikalizovat neplodnost. Kritici ART tvrdí, že medicína by se měla zabývat především léčbou a prevencí nemocí a že bychom měli stanovit etické hranice toho, o co se reprodukční medicína pokouší (Revel, 2009). Běžný je také názor, že lékaři by neměli provádět lékařské zákroky ze sociálních důvodů, jako jsou například potraty selektivní podle pohlaví. Problém při uplatňování tohoto názoru spočívá v tom, že příslušné postupy jsou stejné bez ohledu na důvod použití ART. Podobné námitky byly v polovině 20. století vznášeny proti zařazení antikoncepčních služeb do lékařské praxe, ale antikoncepce je nyní považována za důležitou součást všeobecné lékařské praxe.

ART se stala zcela novou lékařskou specializací. LET se může podobně stát lékařskou specializací, pokud budou vyvinuty specifické a účinné techniky a pokud bude v zájmu lékařů využít obchodních příležitostí. Stejně jako v případě ART, kdy se praktičtí lékaři podílejí na počátečních vyšetřeních a léčbě neplodnosti, by se některé aspekty LET mohly vyskytovat v prostředí primární péče. Je například snadné si představit, že praktičtí lékaři budou požádáni, aby předepisovali „off-label“ léky, které byly schváleny pro jiné lékařské účely, s cílem prodloužit délku života. Nedávno byly zavedeny pokyny pro lékaře, kteří se setkávají s žádostmi zdravých lidí o předepsání léků na zvýšení kognitivní výkonnosti (Larriviere et al, 2009).

Pokyny a předpisy týkající se ART byly vypracovány především odbornými lékaři. Někteří kritici naznačují, že vzhledem k tomu, že odborníci na ART usilují o rozšíření svého podnikání, mohou být jako interpreti postojů společnosti nespolehliví a nevhodní pro vypracování předpisů nebo etických směrnic (Frame, 2008). Směrnice vypracované poskytovateli, tvrdí tito kritici, budou pravděpodobně sloužit spíše zájmům profese než zájmům uživatelů nebo společnosti (Holm, 2009). Pokyny pro ART se ve světě značně liší (Burry, 2007). Rozdíly v politikách jednotlivých jurisdikcí vedly k předpovědím reprodukční turistiky – to znamená, že pacienti cestují do jiných zemí, aby získali služby, které nemohou získat v místě svého bydliště, jako je dárcovství vajíček, preimplantační genetická diagnostika z nemedicínských důvodů, inseminace spermatem příbuzného nebo hledání náhradní matky (Revel, 2009).

Při neexistenci žádné uznané léčby prodlužující život zatím neexistuje žádná regulace pro LET. V současnosti praktikovaná „medicína proti stárnutí“ buď spadá pod tradiční lékařské směrnice, pokud je podávána praktickým lékařem, nebo se jedná o formu doplňků stravy, a proto je z velké části neregulovaná (Juengst et al, 2003). Prodej tablet na „prodloužení života“ přes internet podléhá stejným obavám jako prodej jakékoli neověřené látky bez lékařského dohledu. Již bylo vynaloženo úsilí na ochranu veřejnosti před potenciálně nebezpečnými produkty proti stárnutí (Olshansky et al, 2004), ale tato opatření by byla ještě důležitější, pokud by veřejnost musela rozlišovat mezi „skutečnými“ a neověřenými produkty „proti stárnutí“. Jakmile budou LET vyvinuty, budou muset být regulovány, pravděpodobně podle regulačního rámce, který bude odpovídat jejich specifickým vlastnostem. Je třeba také zvážit vhodný regulační rámec, v němž by se hodnotila a sledovala bezpečnost a účinnost.

Významným problémem je, že bude mnohem obtížnější hodnotit bezpečnost a účinnost LET než ART. Klinické studie se staršími lidmi by mohly být schopny určit dopad na zdraví nebo délku života v přiměřeně krátkém časovém horizontu. Stejně jako v případě omezení příjmu kalorií bylo možné provést observační studie nebo krátké studie týkající se faktorů, které předpovídají výjimečné přežití, a změn fyziologických ukazatelů souvisejících s věkem (Sierra et al, 2009). Pokud jsou však intervence zaměřeny na osoby ve středním věku nebo na začátku dospělosti a vyžadují léčbu po zbytek života, pak by bylo nutné provádět klinické studie po dobu desítek let. Provedení těchto studií by bylo velmi nákladné, pokud by vůbec byly proveditelné.

Příliš často jsou politiky výsledkem spíše nesouvislých reakcí než systematického rozhodování. Úspěch britského modelu dohledu nad ART, který zahrnuje rozsáhlé veřejné konzultace, představuje atraktivní model pro regulaci vznikajících LET (Deech & Smajdor, 2007). Pro každý rozhodovací orgán je důležité, aby byl citlivý k místním kulturním a náboženským zájmům. Proto by se tohoto úkolu měly ujmout spíše národní než mezinárodní organizace. Pravděpodobnost, že LET bude zahrnovat řadu vyvíjejících se a potenciálně kontroverzních biomedicínských zásahů, naznačuje, že regulační orgány budou muset dohlížet na řadu nových biomedicínských technologií. Kromě hodnocení nových léků je regulace nových lékařských technologií roztříštěná. Vzhledem k tomu, že mnohé etické otázky a obavy veřejnosti jsou u mnoha nových technologií podobné, má smysl provádět veřejné konzultace a koordinovaněji vypracovávat pokyny a doporučení pro vládu.

Je nemožné předvídat, jak by se LET mohly vyvíjet a používat, ale historie vývoje a zavádění ART poskytuje určité náznaky. Stejně jako v případě ART existují silné kulturní hodnoty usnadňující podporu základního výzkumu v oblasti stárnutí i jeho klinické aplikace. Etické obavy ohledně budoucího přístupu znevýhodněných skupin k LET jsou podobné etickým obavám vznášeným v souvislosti s ART, které nebránily jejímu vývoji a klinickému použití. Měnící se povaha veřejného mínění o ART naznačuje, že postoj veřejnosti k LET by mohl být s rozvojem oboru pozitivnější. Toto srovnání ART a budoucího LET poukázalo na nedostatek uceleného rámce pro řízení nového technologického vývoje v biomedicíně. Rostoucí pravděpodobnost, že v příštích několika desetiletích budou vyvinuty některé formy LET, dává naléhavý úkol lépe řídit veřejné projednávání etických otázek prostřednictvím koordinovaných veřejných konzultací a vypracování pokynů pro používání těchto technologií.

.