Diskuze
Klinická diagnóza byla difuzní melanom duhovky levého oka. Diferenciální diagnóza pigmentových lézí duhovky je benigní melanóza nebo duhovkové pihy/nevi. Difuzní melanom duhovky je progresivní pigmentace duhovky a je obvykle jednostranná. Pigmentace se často vyvíjí v multifokálních oblastech na povrchu duhovky, přičemž tyto oblasti se postupně zvětšují a časem se spojují v difuzní lézi (1). Pigmentované oblasti mohou být mírně vyvýšené a sametového vzhledu. Při progresi difuzního melanomu duhovky nádor proniká hlouběji do stromatu duhovky a může vést ke změnám tvaru a pohyblivosti zornice (1). Benigní melanóza může být vrozená nebo získaná a jednostranná nebo oboustranná. Tyto pigmentové skvrny jsou malé shluky normálních melanocytů na povrchu duhovky a mají tendenci mít ostré hranice a zůstávají povrchové. Pihy jsou menší skvrny, zatímco névy mají poněkud větší plochu. Tyto léze mohou být vrozené nebo získané a jejich počet má tendenci s věkem narůstat (2).
Melanocytární nádory jsou nejčastějším typem primární nitrooční neoplazie u psů a koček. U koček se typicky vyvíjejí ploché, difuzní nádory duhovky, jak bylo popsáno, zatímco u psů se typicky vyvíjejí vyvýšené, nodulární léze. U obou druhů vede infiltrace iridokorneálního úhlu při pokročilém onemocnění k sekundárnímu glaukomu. Zatímco uveální menanocytární neoplazie u psů je obvykle benigní, pokud jde o systémové šíření, difúzní melanom duhovky u koček má potenciál metastazovat a byla zaznamenána míra metastazování od 19 % do 63 % (3-6). Nejčastějšími místy jsou lymfatické uzliny, plíce, játra a slezina; u jedné kočky však byly hlášeny metastázy v radiální kosti (1,7).
Definitivní diagnóza difuzního melanomu duhovky vyžaduje světelně mikroskopické vyšetření postižené uveální tkáně. Uveální biopsie se kvůli invazivitě zákroku provádí jen zřídka. Klinická diagnóza difúzního melanomu duhovky je tedy založena na vzhledu a fotografické dokumentaci postupujících, rozšiřujících se a splývajících oblastí hyperpigmentace s možnými změnami tvaru a pohyblivosti zornice. Pokud se u koček objeví malé pigmentové léze, doporučuje se pořizovat sériové fotografie v průběhu několika měsíců až let, aby bylo možné dokumentovat změny a progresi lézí. Po stanovení klinické diagnózy difuzního melanomu duhovky však zůstává otázkou, jaká je nejvhodnější terapie.
Definitivní léčba je v současné době omezena na enukleaci koule, protože nebyly vypracovány protokoly doplňkové terapie. Použití diodového laseru veterinárním oftalmologem k fotoablaci malých, ložiskových lézí duhovky může být možností ve velmi časných stadiích; účinnost v prevenci progrese nádoru však není známa, a protože nádor je multifokální povahy, lze očekávat vznik nových lézí (1). Klinickým dilematem je proto určení vhodného okamžiku pro provedení enukleace. V ideálním případě by měl být klinik přesvědčen o klinické diagnóze, aby se vyhnul enukleaci oka s benigní melanózou. Doporučuje se doporučit vyšetření veterinárním oftalmologem, které pomůže potvrdit klinickou diagnózu. Difúzní melanom duhovky pomalu progreduje, a přestože není přesně známo, kdy v průběhu onemocnění dochází k metastázám, předpokládá se, že je to v pozdějších stadiích. Lékaři by se tedy měli vyvarovat předčasného nebo zbytečného odstranění zdravého a vidoucího oka. Nicméně cílem je odstranit oko před rozvojem metastáz. Staging pomocí rentgenových snímků hrudníku a ultrazvuku břicha není užitečný, protože tyto modality nejsou dostatečně citlivé, aby odhalily miliární povahu metastáz nádoru ve vzdálených orgánech.
Několik studií se pokusilo korelovat histopatologické vlastnosti enukleovaných globulí v různých stadiích onemocnění s metastázami (4-6,8). Bohužel metastázy difuzního melanomu duhovky jsou potvrzeny jen zřídka a mohou být zaznamenány až při posmrtném vyšetření, pokud je provedeno. Existuje silná korelace mezi rozsahem lokální nádorové infiltrace a dobou přežití (4). Pokud je enukleace provedena v době, kdy je nádor ještě omezen na stroma duhovky, přežívají postižené kočky stejně dlouho jako kočky kontrolní (4). Pokud je enukleace provedena po invazi do stromatu ciliárního těla, prognóza se postupně zhoršuje. Kočky s glaukomem způsobeným infiltrací nádorem mají ve srovnání s kontrolními kočkami výrazně kratší dobu přežití (4). Histopatologické znaky spojené se zvýšeným předpokládaným výskytem metastáz zahrnují přítomnost nádoru ve sklerálním venózním plexu, extrasklerální rozšíření, nekrózu uvnitř novotvaru, mitotický index > 7 mitóz v 10 polích velké síly (×400), choroidální invazi a zvýšenou imunoreaktivitu nádorových buněk E-cadherin a melan-A (5,6,8).
Většina současné literatury naznačuje, že metastazování je pravděpodobnější u rozsáhlejších nádorů. Jakmile jsou nádorové buňky uvnitř filtračního úhlu a sklerálního venózního plexu, existuje větší potenciál pro šíření do vzdálených orgánů. Proto je enukleace odůvodněná na základě zvýšeného množství a velikosti pigmentovaných oblastí s šířením pigmentace do iridokorneálního úhlu. Je nezbytné, aby enukleovaná koule s podezřením na iridální melanom byla podrobena světelnému mikroskopickému vyšetření, které zhodnotí rozsah neoplazie, což následně pomůže určit prognózu pacienta.
U této kočky bylo biomikroskopickým vyšetřením potvrzeno, že pigmentace zasahuje pektinátní vazy, a proto byla doporučena a dokončena enukleace. Světelně mikroskopické vyšetření koule potvrdilo klinickou diagnózu difuzního melanomu duhovky. Kočce se nadále daří dobře, nicméně se doporučuje, aby byla pečlivě sledována kvůli rozvoji systémového onemocnění, které může být spojeno s metastázami.