Diskuse
Publikované zprávy týkající se léčby dětí s Gravesovou chorobou se obecně týkaly skupin dětí léčených PTU . Tyto studie odhalují výskyt méně závažných nežádoucích účinků mezi 1 % a 15 % . V rámci zpráv, ve kterých bylo popsáno použití MMI, bylo popsáno jen málo nežádoucích účinků spojených s tímto lékem. Naše údaje naznačují, že methimazol může být spojen s rizikem nežádoucích účinků až u 19 % jedinců. Pokud vyloučíme osm pacientů s pruritem a kopřivkou, což jsou méně závažné nežádoucí účinky, závažnější nežádoucí příhody se vyskytly u 11 % pacientů.
Na základě publikovaných zpráv popisujících výsledky u dětí léčených antityreoidálními léky na Gravesovu chorobu se ještě před 10 lety častěji používal PTU než MMI . Novější údaje však naznačují, že dvě třetiny dětí ve Spojených státech léčených antityreoidálními léky jsou nyní léčeny MMI a jedna třetina je léčena PTU .
V poslední době bylo upozorněno na znepokojivé riziko hepatotoxicity vedoucí k selhání jater u dětí a dospělých a u těhotných žen léčených PTU . Na základě četnosti hlášených případů akutního jaterního selhání a transplantace jater v souvislosti s PTU se odhaduje, že až 1 z 2 000 dětí utrpí v reakci na PTU akutní poškození jater . V důsledku toho se doporučuje, aby PTU nebyl u dětí používán s výjimkou zvláštních okolností, například když jedinec prodělal toxickou reakci na methimazol a je nutná antityreoidální medikace, dokud nebude možné provést definitivní léčbu buď formou chirurgického zákroku, nebo radioaktivním jodem . Očekává se proto, že používání MMI v dětské populaci bude narůstat.
Naše údaje ukazují, že MMI je u dětí spojena s nežádoucími účinky. Nejčastější nežádoucí účinky se týkaly kožních erupcí a artralgie. Pozorovali jsme jedno dítě, které mělo cholestatické poškození jater v souvislosti s methimazolem. U dospělé populace bylo hlášeno cholestatické poškození jater spojené s užíváním MMI . Poškození jater spojené s MMI je nejčastěji pozorováno u jedinců, kteří jsou spíše starší než mladší, a u těch, kteří jsou léčeni spíše vyššími než nižšími dávkami MMI . U žádného z našich pacientů nebyly hlášeny případy závažného poškození jater. U jedince, u kterého došlo k mírnému zvýšení transamináz a alkalické fosfatázy, tento stav plně ustoupil během jednoho měsíce po vysazení léku.
Znepokojující byl rozvoj Stevens-Johnsonova syndromu u tří dětí, z nichž jedno vyžadovalo hospitalizaci. U každého dítěte stav ustoupil bez dlouhodobých následků. Za zmínku stojí, že tři pacienti, u kterých se vyvinul Stevens-Johnsonův syndrom, dostávali velké dávky MMI (30 mg). V současné době však nevíme, zda riziko Stevens-Johnsonova syndromu souvisí s dávkou. Zatímco většina nežádoucích účinků spojených s MMI se vyskytla během prvního půl roku od zahájení léčby, u tří dětí jsme pozorovali nežádoucí účinky po roce a půl léčby. Tato pozorování ukazují, že děti léčené MMI vyžadují pečlivé sledování z hlediska vzniku možných toxických příhod.
Naše pozorování vyvolávají otázku o užitečnosti rutinního sledování hematologických profilů nebo jaterních funkčních testů či hladin transamináz u pacientů užívajících antityreoidální léky. V současné době existuje jen málo důkazů podporujících názor, že rutinní sledování těchto parametrů je účinné při minimalizaci rizika nežádoucích účinků souvisejících s antityreoidálními léky . Pokud se PTU používá, doporučuje se u dětí, u kterých se objeví anorexie, pruritická vyrážka, žloutenka, světlá stolice nebo tmavá moč, bolesti kloubů, bolesti v pravém horním kvadrantu nebo nadýmání břicha, nevolnost nebo únava, PTU okamžitě vysadit a posoudit jaterní funkce a hepatocelulární integritu . Kromě toho je třeba okamžitě zastavit podávání PTU a MMI a změřit počet bílých krvinek u dětí, u kterých se objeví horečka, vředy v ústech, zánět hltanu nebo se cítí špatně . Rutinní sledování počtu bílých krvinek sice může odhalit časnou agranulocytózu, ale vzhledem k vzácnosti tohoto stavu a nedostatečné ekonomické efektivitě se nedoporučuje . Agranulocytóza byla hlášena přibližně u 0,3 % dospělých pacientů užívajících MMI nebo PTU . Údaje o výskytu agranulocytózy u dětí nejsou k dispozici, ale odhaduje se, že je velmi nízká. U dospělých je agranulocytóza u MMI závislá na dávce a při nízkých dávkách se vyskytuje zřídka . Pokud se agranulocytóza vyvine, obvykle se objeví během prvních 100 dnů léčby u 95 % jedinců .
Uznali jsme, že potenciálním omezením naší studie je, že naše vzorce odesílání mohou zkreslovat naše výsledky, protože někteří pacienti přicházející pro druhé stanovisko mohli být předtím léčeni vyššími dávkami MMI, než jaké obvykle používáme. Demografické údaje pacientů, kteří byli sami odesláni, se také mohou lišit od údajů pozorovaných v typickém průřezu dětí s Gravesovou chorobou. Naši pacienti také nejsou obvykle léčeni MMI déle než dva roky, což ovlivňuje naši schopnost pozorovat dlouhodobé nežádoucí účinky.
V současné době jsou PTU a MMI jedinými antityreoidálními léky dostupnými pro Gravesovu chorobu ve Spojených státech . PTU byl zaveden ke klinickému použití v roce 1948 a MMI v roce 1950 . Ačkoli je MMI méně hepatotoxický než PTU, naše údaje ukazují, že užívání MMI je skutečně spojeno s možnými nežádoucími účinky, které mohou být závažné. Vzhledem k riziku hepatotoxicity spojenému s PTU a dalším menším i větším nežádoucím účinkům spojeným s PTU i MMI by se mělo důrazně uvažovat o vývoji méně toxických antityreoidálních léků pro použití u dětí a dospělých.
.