Podívejte se na nejnovější články

Abstrakt

Základní informace: V posledních několika desetiletích se ve Spojených státech zvýšilo užívání metamfetaminu. Stejně tak se zvyšuje počet pacientů s úrazem, kteří jsou pozitivně testováni na metamfetamin, což má dopad na nemocniční zdroje a délku pobytu, zejména na jednotkách intenzivní péče. Léčba pacientů pozitivních na metamfetamin není v lékařské literatuře dobře definována.

Metody: Byla provedena systematická rešerše literatury s cílem zjistit algoritmus léčby a léky používané při intoxikaci metamfetaminem a odvykání. Při vyhledávání a klasifikaci dostupné literatury byly dodrženy pokyny PRISMA. Kritéria pro zařazení do studie byla definována takto: 1. Vzhledem k malému počtu publikovaných zpráv na toto téma však byly zpočátku prověřeny všechny zdroje.

Výsledky: Rešerše literatury přinesla 329 publikací, z nichž 22 bylo zahrnuto do tohoto systematického přehledu literatury. Kritéria pro zařazení splnilo celkem x randomizovaných klinických studií a x zvířecích modelů. Návrh léčebného algoritmu pro zvládání odvykání od metamfetaminu nebyl identifikován. Konsensus ohledně léčby pacientů s metamfetaminem v současné době v literatuře neexistuje. Jen málo léků prokázalo klinickou účinnost při zvládání odvykání od metamfetaminu. Některé léky však naznačily potenciální přínos na zvířecích modelech. Především n-acetylcystein, bupropion a dextroamfetamin by mohly být prospěšné pro použití při akutním a dlouhodobém zvládání odvykání od metamfetaminu.

Omezení: Největším omezením byl nedostatek dostupných studií úrovně I, II a III v lékařské literatuře. Zprávy, které jsou publikovány, obsahují většinou subjektivní zkušenosti.

Závěry: Současná epidemie metamfetaminu ovlivňuje lékařskou péči a zdroje v traumatologických centrech ve Spojených státech. Chybí shoda ohledně léčby pacientů s metamfetaminem, včetně léčivých přípravků a načasování jejich podávání. K určení účinného léčebného algoritmu jsou zapotřebí další studie.

Klíčová slova

metamfetamin, odvykání, léčba, výživa

Podle Úřadu pro zneužívání návykových látek a služby duševního zdraví (SAMHSA) došlo k výraznému nárůstu užívání metamfetaminu v celé zemi . Metamfetamin je psychostimulační droga, která může drasticky zhoršit úsudek, což vede k násilnému jednání, rizikovému chování a zvýšené míře úmyslných i neúmyslných zranění. Úrazoví pacienti s pozitivním testem na metamfetamin jsou především účastníky dopravních nehod, tupých útoků a střelných poranění . Osoby, které utrpí zranění pod vlivem metamfetaminu, jsou častěji hospitalizovány na jednotce intenzivní péče (JIP) a je u nich provedeno větší množství diagnostických zákroků ve srovnání s metamfetamin negativními pacienty . Swanson zdokumentoval vyšší počet laparotomií u metamfetamin-pozitivních pacientů kvůli problémům při získávání spolehlivého fyzikálního vyšetření .

Od roku 2003 do roku 2005 se počet přijetí metamfetamin-pozitivních pacientů do traumacenter zvýšil téměř o 70 %. Zajímavé je, že metamfetamin-pozitivní pacienti s traumatem mají tendenci mít nižší celkové skóre závažnosti poranění (ISS), ale delší pobyt v nemocnici a vyšší celkové náklady na péči než metamfetamin-negativní pacienti . Užívání metamfetaminu u pacientů s traumatem vede k většímu využívání zdrojů, které není úměrné závažnosti zranění .

Současná klinická doporučení pro zvládání odvykání od stimulancií, jako je metamfetamin, jsou omezená. Doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) zahrnují symptomatickou úlevu pomocí intravenózních tekutin, diazepam při agitovanosti a převoz do psychiatrického zařízení při extrémní agitovanosti . Převoz pacientů s traumatem na lůžkovou psychiatrii kvůli komplikacím souvisejícím s užíváním metamfetaminu není vždy proveditelný. Péče o pacienty podstupující odvykací léčbu metamfetaminem často vyžaduje použití omezovacích prostředků a silné chemické sedace. Všeobecně uznávaný algoritmus léčby intoxikace metamfetaminem a závislosti na něm chybí. Poptávka po léčbě závislosti na metamfetaminu zaznamenala od roku 1992 do roku 2005 osminásobný nárůst . V posledním desetiletí se však tato poptávka konkrétně zvýšila v traumatologických centrech. Naše pracovní skupina se pokusila vytvořit konsenzus v literatuře a identifikovat léčebné protokoly a doporučení konkrétně pro pacienty s traumatem závislým na metamfetaminu.

Metody

Při rešerši literatury byl využit přístup založený na metodě PRISMA. Nedostatek publikovaných zpráv vedl ke zvážení všech dostupných zdrojů na základě relevance. Vyhledávání bylo provedeno prostřednictvím PubMedu s použitím klíčových frází „metamfetamin & léčba“, „metamfetamin & duševní onemocnění“, „metamfetamin & amantadin“, „toxicita metamfetaminu“, „odvykání metamfetaminu“, „protokol odvykání metamfetaminu alkoholu“, „léčba odvykání metamfetaminu“, „metamfetamin a doplňky stravy“ a „metamfetamin a výživa“. Všechny anglicky psané studie byly vybrány na základě kontroly názvu a abstraktu. Byly vyfiltrovány studie, které se zaměřovaly na léčbu pacientů s traumatologickým testováním na metamfetamin. Bez ohledu na datum zveřejnění byly zohledněny všechny studie. Studie byly dále rozděleny na kazuistiky, zvířecí modely, klinické studie a přehledy literatury.

Výsledky

Při vyhledávání literatury jsme získali 276 studií na slova „léčba odvykání metamfetaminu“, z nichž bylo na základě našeho výběrového přístupu vybráno 22 studií. Léčebný algoritmus pro medikamentózní léčbu intoxikace metamfetaminem a odvykání nebyl identifikován. Indikace pro léčbu abstinenčních příznaků pomocí léčivých přípravků nebo hospitalizaci, jako jsou prahové hodnoty životních funkcí nebo specifická symptomatologie, nebyly identifikovány. V literatuře v současné době neexistuje konsenzus ohledně léčby pacientů s metamfetaminem a klinickou účinnost prokázalo jen několik léčivých přípravků. Většina látek, které byly studovány, není při zvládání odvykání od metamfetaminu lepší než placebo. Léky, které prokázaly určitou klinickou účinnost, nebyly potvrzeny ve velkých následných studiích. Dostupné zvířecí modely uváděné v literatuře vykazují potenciál, nicméně tyto modely nepokročily do aplikací v klinických studiích.

Diskuse

Tento systematický přehled literatury byl zaměřen na identifikaci konsenzu v léčbě a léků používaných při intoxikaci metamfetaminem a odvykání, konkrétně u pacientů s traumatem. Obecně přijímaný konsenzus týkající se léčby pacientů s metamfetaminovou intoxikací a odvykáním v současné době v literatuře neexistuje. Jen málo léků prokázalo klinickou účinnost při zvládání odvykání od metamfetaminu a k dispozici je pouze omezený počet randomizovaných studií na toto téma . Identifikovali jsme však klinické studie, které vykazují slibné výsledky pro akutní medikamentózní léčbu metamfetamin-pozitivních pacientů.

N-acetylcystein (NAC), lék používaný k léčbě předávkování paracetamolem a intravenózní kontrastní toxicity, rovněž snižuje bažení po metamfetaminu. V jedné kontrolované, dvojitě zaslepené randomizované studii se u pacientů, kteří dostávali 1200 mg NAC perorálně denně po dobu čtyř týdnů, snížila touha po metamfetaminu ve srovnání s placebem (P<0,001) . Tento lék se může ukázat jako užitečný v akutním stavu.

Předpokládá se, že bupropion, inhibitor zpětného vychytávání dopaminu používaný k léčbě deprese a závislosti na nikotinu, zvyšuje synaptické koncentrace dopaminu. Chronické užívání metamfetaminu má za následek nízký dopaminergní tonus . Jedna randomizovaná, placebem kontrolovaná studie bupropionu u závislosti na metamfetaminu zjistila, že 150 mg BID perorálního bupropionu zvyšuje abstinenci od metamfetaminu u uživatelů s nízkou až střední mírou závislosti . Bupropion je poměrně dobře snášen s omezenými nežádoucími účinky nespavosti, sucha v ústech a nevolnosti. Ve studii na 151 pacientech bylo rovněž prokázáno, že bupropion vede k téměř statisticky významným rozdílům v abstinenci od metamfetaminu ve srovnání s placebem (p=0,09) , což pravděpodobně vede ke snížení recidivy v ambulantním prostředí.

Modafinil je glutamátový zesilovač, který vyvolává mnoho protichůdných účinků odvykání stimulantů, jako je zvýšení energie, pozornosti, bdělosti a lokomoce, a zároveň zlepšuje náladu a snižuje chuť k jídlu . Pacienti závislí na kokainu, kteří byli léčeni modafinilem, uváděli méně užívání (p=0,03) ve srovnání se skupinou s placebem . Pokud to aplikujeme na užívání metamfetaminu, může tento lék pomáhat při dysforii charakteristické pro odvykání od metamfetaminu. Modafinil může také snižovat touhu po metamfetaminu a zároveň zlepšovat celkové poznávání a v současné době je zkoumán v řadě klinických studií.

Dextroamfetamin také prokázal určitý přínos při snižování touhy po metamfetaminu a abstinenčních příznaků . Výzkumníci k dosažení těchto výsledků používali 60 mg perorálního dextroamfetaminu s prodlouženým uvolňováním po dobu 8 týdnů. Dextroamfetamin může hrát roli při zotavování a rehabilitaci poškozeného pacienta podobným mechanismem jako bupropion.

Gamma-vinyl GABA (GVG), antiepileptikum, které zabraňuje odbourávání GABA, prokázal účinnost při udržování abstinence od metamfetaminu . Ve studii hodnotící abstinenci bylo 16 z 18 účastníků, kteří dokončili 9týdenní studii, negativních na metamfetamin a kokain. Podávání GVG bylo zahájeno dávkou 500 mg dvakrát denně po dobu 1-3 dnů a zvýšeno na 1,5 g jednou denně po dobu 4-7 dnů a 2 g jednou denně po dobu 8-14 dnů. Patnáctý den byla subjektům nasazena dávka 3 g jednou denně po dobu 4 týdnů a poté byla během následujících 3 týdnů snížena na nulu, celkem tedy 137 g během celé studie. Ačkoli je GVG spojena se změnami zrakové ostrosti, ve studii nebyla pozorována .

Antipsychotika byla rovněž navržena jako pomoc při zvládání odvykání. V jedné studii byl risperidon podáván v dávce 3,6 mg/den a vedl ke snížení užívání metamfetaminu a významnému zlepšení jemné motoriky po 30 dnech (p = 0,001) . Antipsychotické léky mohou zvládat příznaky, jako je podrážděnost, agitovanost, deprese, zvýšená spavost, zvýšená chuť k jídlu a bolesti svalů. Bylo prokázáno, že antipsychotika tyto příznaky vyřeší do jednoho týdne po ukončení užívání stimulancií, jako je metamfetamin . To podporuje, že antipsychotika mají potenciální využití u pacientů s traumatem s prodlouženým pobytem v nemocnici.

Rivastigmin je inhibitor acetylcholinesterázy studovaný pro použití u pacientů s metamfetaminem. Acetylcholin je spojován s posilujícími a psychomotorickými aktivačními účinky metamfetaminu, inhibitor acetylcholinesterázy tedy může takové chování snížit. Rivastigmin snížil s metamfetaminem spojené zvýšení diastolického krevního tlaku a vlastní pocity úzkosti i touhu po dalších drogách .

Jiné látky mají omezenou účinnost při léčbě metamfetamin-pozitivních pacientů. Mirtazapin byl v jedné studii prokázán jako dobře snášený, ačkoli účastníci hlásili myalgie častěji než účastníci léčení modafinilem. Za zmínku stojí, že modafinil způsoboval méně poruch spánku než mirtazapin . Jiná studie mirtazapinu odhalila, že může zmírnit úzkost a hyperarousalitu způsobené vysazením metamfetaminu; další studie však tyto výsledky nedokázaly zopakovat . Imipramin neprokázal žádný významný přínos při zvládání pacientů užívajících kokain/metamfetamin .

Ondansetron, antagonista receptorů 5-HT3 a modulátor kortikomezolimbického dopaminu, funguje díky své nízké afinitě k dopaminovým receptorům a prokázal potenciální přínos v ambulantním prostředí. Některé údaje ze šetření na zvířatech naznačují, že kombinace ondansetronu s pergolidem, dopaminovým receptorem na bázi ergolinu, může sloužit jako užitečná léčba zneužívání metamfetaminu snížením míry relapsu . Sertralin, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, se ukázal být do jisté míry užitečný. V kombinaci s kontingenčním řízením umožnil sertralin více pacientům abstinovat od metamfetaminu ve srovnání s pacienty léčenými pouze sertralinem. Kontingenční management zahrnuje odměňování dobrého chování a uplatňování operantního podmiňování a posilování, které lze využít k podpoře uživatelů drog . U pacientů s příznaky deprese však sertralin neměl ve srovnání s placebem lepší výsledky a ve skutečnosti vedl ke zvýšenému užívání metamfetaminu a častějšímu relapsu (p<0,05) .

Lobelín může být velmi užitečný při léčbě uživatelů stimulancií, včetně těch, kteří zneužívají metamfetamin. Může interagovat a stimulovat vezikulární monoaminový transportér (VMAT) , stejně jako dopaminový transportér na povrchu buněk (DAT), což jsou obě místa působení metamfetaminu . Lobelín se již dlouho používá jako pomoc při odvykání kouření a má nízký potenciál zneužívání . Studie ukázala, že lobelin vyvolává uvolňování dopaminu v savčích buňkách exprimujících dopaminové transportní proteiny DAT a VMAT-2 . U uživatelů metamfetaminu může uvolňování dopaminu snížit celkovou touhu .

Memantin, nekompetitivní antagonista N-methyl-D-aspartátového receptoru (NMDA glutamátového receptoru), byl použit ve studii s potkany intoxikovanými metamfetaminem z roku 2010 .

Tato studie zjistila, že memantin inhiboval chování vyvolané metamfetaminem a zvrátil celkovou úzkost . Nežádoucí účinky metamfetaminu lze potenciálně léčit memantinem ve snaze zabránit kognitivním deficitům.

Studie na zvířatech poskytují množství informací týkajících se některých léků na odvykání metamfetaminu. Například jedna studie testovala užitečnost propofolu u potkanů intoxikovaných metamfetaminem a zjistila snížení mozkového oxidačního stresu a otoku a zlepšení mitochondriální funkce . Jiná studie prokázala ochrannou roli melatoninu na krevní mozkovou bariéru při zánětlivých reakcích vyvolaných metamfetaminem . K prozkoumání potenciálu těchto léčiv pro léčbu metamfetaminové intoxikace a odvykání bude zapotřebí více klinických studií.

Omezení

Tato systematická literární rešerše byla omezena nedostatkem studií úrovně I, II a III týkajících se léčby metamfetaminové intoxikace a odvykání.

Závěr

Tento systematický přehled literatury neodhalil shodu ohledně léčby pacientů s metamfetaminem v nemocničním prostředí. Několik látek však prokázalo potenciální klinický přínos a jejich použití při léčbě této náročné populace pacientů lze zvážit. Léčba v akutním stavu by se měla zaměřit na craving, dekompenzaci, labilitu a agresi. Na základě současné literatury se jako rozumná možnost jeví N-acetylcystein v dávce 1200 mg/den. Při abstinenčních příznacích by mohl být použit perorální dextroamfetamin s prodlouženým uvolňováním v dávce 60 mg. Dlouhodobá léčba bupropionem s prodlouženým uvolňováním v dávce 150 mg dvakrát denně by mohla být zahájena po propuštění z nemocnice, pokud je zajištěno odpovídající sledování jeho účinků. Před vydáním jakýchkoli doporučení ohledně možného použití dalších léků, jako je modafinil, risperidon, rivastigmin a GVG, je třeba provést další šetření. Celkově je zneužívání návykových látek rychle se rozšiřujícím problémem postihujícím naši populaci. K formulování jasného konsenzu ohledně vhodného managementu a léčby pacientů s metamfetaminem vyžadujících hospitalizaci je zapotřebí více dobře navržených studií.

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Odhadované celkové údaje NSDUH podle států. SAMSA. 2013-2104.
2. London JA, Utter GH, Battistella F, Wisner D (2009) Methamphetamine use is associated with increased hospital resource consumption among minimally injured trauma patients. J Trauma 66: 485-490.
3. Hadjizacharia P, Green DJ, Plurad D, Chan LS, Inaba K, et al. (2009) Methamphetamines in Trauma: Vliv na vzorce poranění a výsledky. J Trauma 66: 895-898.
4. Swanson SM, Sise CB, Sise MJ, Sack DI, Holbrook TL, et al (2007) The scourge of methampheramine: impact on a level I trauma center. J Trauma 63: 531-537.
5. Tominaga GT, Garcia G, Dzierba A, Wong J (2004) Toll of methamphetamine on the trauma system. Arch Surg 139: 844-847.
6. WHO (2009) Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Setting.
7. KM Kampman (2008) The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence. Addict Sci Clin Pract 4: 28-35.
8. Hoffmann L, Schumann N, Fankhaenel T, Thiel C, Klement A a další (2016) Užívání metamfetaminu ve středním Německu: protokol kvalitativní studie zkoumající požadavky a výzvy v oblasti zdravotní péče z pohledu odborníků. BMJ Open 6: e011445.
9. Mousavi SG, Sharbafchi MR, Salehi M, Peykanpour M, Karimian Sichani N, et al. (2015) The efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of methamphetamine dependence: a double-blind controlled, crossover study. Arch Iran Med 18: 28-33.
10. Montoya ID, Vocci F (2008) Nové léky k léčbě návykových poruch. Curr Psychiatry Rep 10: 392-398.
11. Shoptaw S1, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E, Steward T, Wang J, E et al. (2008) Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie bupropionu pro léčbu závislosti na metamfetaminu. Drug Alcohol Depend 96: 222-32.
12. Elkashef AM, Rawson RA, Anderson AL, Li SH, Holmes T a další (2008) Bupropion pro léčbu závislosti na metamfetaminu. Neuropsychopharmacology 33: 1162-1170.
13. Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG, Pettinati HM, O’Brien CP (2005) Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie modafinilu u závislosti na kokainu. Neuropsychofarmakologie 30: 205-211.
14. Galloway G, Buscemi R, Coyle J, Flower K, Siegrist J, et al. (2011) Randomized, Placebo-Controlled Trial of Sustained-Release Dextroamphetamine for Treatment of Methamphetamine Addiction. Clin Pharmacol Ther 89: 276-282.
15. Brodie J, Figueroa E, Dewey S (2003) Léčba závislosti na kokainu: Od preklinických zkušeností ke klinickým zkouškám s gama-vinyl GABA. Synapse 50: 261-265.
16. Brodie J, Figueroa E, Laska E, Dewey S (2004) Bezpečnost a účinnost gama-vinyl GABA (GVG) při léčbě závislosti na metamfetaminu a/nebo kokainu. Synapse 55: 122-125.
17. Meredith CW, Jaffe C, Yanasak E, Cherrier M, Saxon AJ (2007) Otevřená pilotní studie risperidonu v léčbě závislosti na metamfetaminu. J Psychoactive Drugs 39: 167-172.
18. Mcgregor C, Srisurapanont M, Mitchell A, Wickes W, White, J (2008) Symptomy a spánkové vzorce během hospitalizační léčby odvykání od metamfetaminu: Srovnání mirtazapinu a modafinilu s obvyklou léčbou. J Subst Abuse Treat 35: 334-342.
19. Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, Ling W (2009) Léčba odvykání amfetaminu. Cochrane Database Syst Rev 15: CD003021.
20. Galloway G, Newmeyer J, Knapp T, Stalcup S, Smith, D (1994) Imipramin pro léčbu závislosti na kokainu a metamfetaminu. J Addict Dis 13: 201-216.
21. Johnson B, Ait-Daoud N, Elkashef A, Smith E, Kahn R a další (2008) Předběžná randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie bezpečnosti a účinnosti ondansetronu při léčbě závislosti na metamfetaminu. Int J Neuropsychopharmacol 11: 1-14.
22. Davidson C, Gopalan R, Ahn C, Chen Q, Mannelli P, et al. (2007) Snížení senzibilizace vyvolané metamfetaminem a reinstalace po kombinované léčbě pergolidem plus ondansetronem během odvykání. Eur J Pharmaco 565: 113-118.
23. Shoptaw S, Huber A, Peck J, Yang X, Liu J a další (2006) Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie sertralinu a kontingenčního řízení při léčbě závislosti na metamfetaminu. Drug Alcohol Depend 85: 12-18.
24. Teng L, Crooks PA, Sonsalla PK, Dwoskin LP (1997) Lobelin a nikotin vyvolávají přetékání ze striatálních řezů potkanů předem zatížených dopaminem: rozdílná inhibice synaptosomálního a vezikulárního vychytávání dopaminu. J Pharmacol Exp Ther 280: 1432-1444.
25. Dwoskin LP, Crooks PA (2002) Nový mechanismus účinku a potenciální využití lobelinu jako léčby zneužívání psychostimulancií. Biochem Pharmacol 63: 89-98.
26. Wilhelm CJ, Johnson RA, Eshleman AJ, Janowsky A (2008) Účinky lobelinu na tonické a metamfetaminem indukované uvolňování dopaminu. Biochem Pharmacol 75: 1411-1415.
27. Camarasa J, Rodrigo T, Pubill D, Elena Escubedo E (2010) Memantine Is a Useful Drug to Prevent the Spatial and Non-spatial Memory Deficits Induced by Methamphetamine in Rats. Pharmacol Res 62: 450-56.
28. Shokrzadeh M, Zamani E, Mehrzad M, Norian Y, Shaki F (2015) Protective Effects of Propofol Against Methamphetamine-induced Neurotoxicity. Toxicol Int 22: 92-99.
29. Jumnongprakhon P, Govitrapong P, Tocharus C, Tocharus J (2016) Melatonin podporuje integritu hematoencefalické bariéry u metamfetaminem indukovaného zánětu v primárních potkaních mikrovaskulárních endoteliálních buňkách mozku. Brain Research 646: 182-192.