POTRAVINY A VÝŽIVA
Podvýživa: dlouhodobé důsledky a účinky nutriční obnovy
Ana Lydia Sawaya
ABSTRACT
Chudoba a podvýživa jsou ve slumech stále velmi vysoké. tento stav je spojen se špatnými hygienickými podmínkami a zakrněním růstu. studie u adolescentů se zakrslým růstem ukázaly vysokou náchylnost k přibývání centrálního tuku, nižší oxidaci tuků, nižší energetický výdej, vyšší krevní tlak a zhoršenou produkci inzulinu, což jsou všechno faktory spojené s chronickými onemocněními v pozdějším věku. adekvátní nutriční ozdravení v centrech nutriční rehabilitace může zvrátit změny ve složení těla.
Klíčová slova: Podvýživa, chudoba, obezita, diabetes, hypertenze, nutriční zotavení.
Zdraví, výživa a životní podmínky
V dnešní době je stále jasnější, že pro skutečné pochopení nemocí a jejich důsledků je třeba brát v úvahu antropologické aspekty, psychologickou dynamiku a sociální diagnózu fyzicky slabých lidí. Přibývá například fyziologických důkazů o tom, že je nutné vnímat člověka jako integrovaný fenomén, a nikoli jako na sobě nezávislé části. přiměřené množství vědeckých prací nabízí stále více příkladů této integrovanosti, jako jsou studie o vlivu štěstí na zdraví člověka ke konci jeho života. studie provedená ve Spojených státech například dospěla k závěru, že v rámci vzorku katolických jeptišek byly spisy s pozitivním emočním obsahem ve věku 22 let spojeny se zdravím a dlouhověkostí ve věku 60 let (danner et al., 2001).
Co se tedy týče fyziologie, co se děje s člověkem, který se považuje za šťastného? existují silné vztahy mezi tímto druhem prohlášení, délkou života a četností a intenzitou chronických onemocnění, jako jsou kardiovaskulární, zánětlivá a autoimunitní (steptoe et al., 2005). tyto studie identifikovaly biologický marker nepřímo úměrný tomuto prohlášení o štěstí: kortizol, stresový hormon. čím vyšší je jeho hladina ve slinách, když se člověk probudí, tím vyšší je úroveň stresu a tím horší je dlouhodobě kvalita života. Je stále obtížnější rozdělit člověka na části… kvalita života člověka závisí na tom, co cítí, a na významu, který věcem přikládá, a obojí souvisí s jeho fyziologickým stavem.
Tytéž mechanismy se aktivují, když člověk dostává nedostatečnou výživu z hlediska kvantitativního nebo nedostatečnou výživu z hlediska kvalitativního (když je nedostatek potřebných živin, jako jsou vitaminy a minerály), a to hlavně na počátku života. orgán, který řídí veškerou naši metabolickou činnost, nervový systém, se trvale „programuje“ k šetření energií ve formě tuku a k omezení růstu, aby bylo zaručeno přežití v nepříznivých podmínkách. jedním ze základních hormonů k tomu je kortizol. Této situaci se říká podvýživa a hormon, který ji spolu s dalšími reguluje, je z tohoto důvodu stresový hormon.
Známý je také bludný kruh tvořený nedostatečným příjmem potravy/vzrůstem nemocí: úbytek hmotnosti, nedostatečný růst, nízká imunita, poškození sliznice zažívacího traktu, ztráta chuti k jídlu, špatné vstřebávání potravy, důležité metabolické změny. A vždy se vracíme ke stresovému hormonu – vysoké hladině kortizolu -, který bude později hrát velmi důležitou roli ve spojení podvýživy s chronickými nemocemi v dospělosti.
Podvýživa je zodpovědná za 55 % úmrtí dětí na celém světě. Je spojena s mnoha dalšími nemocemi a dodnes je považována za nejsmrtelnější onemocnění dětí do 5 let.
V celosvětovém měřítku a také v Brazílii převažuje podvýživa, která je ukazatelem nejen podvýživy, ale také chudoby, protože v současné době je známo, že faktor prostředí je pro určení konečné výšky jedince mnohem významnější než faktor genetický.
Příčin zakrnění růstu je několik: nedostatečná výživa matky, nitroděložní podvýživa, nedostatečné kojení do šesti měsíců věku dítěte, pozdní zavádění příkrmů, nedostatečné množství a kvalita příkrmů, zhoršené vstřebávání živin v důsledku infekcí a střevních parazitóz.
Graf 1 ukazuje význam výšky jako účinného a přímého ukazatele chudoby. Máme zde průměrnou výšku tří dospělých populací starších 18 let: populace venkovského tábora Mst (Landless Rural Workers Movement), populace obyvatel slumů (Homeless) v Maceió, alagoas, brazilský průměr pro muže a ženy a americkou referenční populaci. Nejchudší skupinou – a s nejnižším průměrem – jsou bezzemci. Proto je výška velkým ukazatelem chudoby.
Odhaduje se, že ve městě são Paulo žije ve slumech 11 až 15 % obyvatel. Například ve městě Maceió žije v těchto podmínkách 50 % obyvatel. roční přírůstek obyvatel slumů je systematicky vyšší než přírůstek obyvatel měst. Ve státě são Paulo činila v roce 2000 tato míra 2,97 %, zatímco ve městě 0,78 (Marques & torres, 2005). podle údajů radnice města são Paulo se ve městě nachází 2 018 slumů značné velikosti, z nichž největší koncentrace se nachází v jižní zóně s 1 107 slumy (ibidem).
Nezdravé životní podmínky jsou tedy hlavní příčinou koloběhu neadekvátního příjmu potravy, který vede k nárůstu nemocí: nízké hmotnosti při narození, neadekvátní stravě při odstavení, častým infekcím a nedostatečné výživě, které vedou k zaostávání v růstu v dětství, jak bylo zjištěno. Pokud neadekvátní výživa pokračuje i v období dospívání a v dospělosti, dochází k nedostatečnému váhovému přírůstku během těhotenství, a proto se dítě narodí s podváhou a již podvyživené.
Údaje o podvyživených dětech léčených v Centru pro zotavení a vzdělávání v oblasti výživy (CREN) v são Paulu (další podrobnosti viz sawaya et al., 2003) ukazují, že více než 70 % z nich se rodí s nízkou nebo nedostatečnou hmotností. scénář podvýživy v chudých komunitách v são Paulu, především ve slumech, se začíná rýsovat již před narozením. mezi těmito dětmi je také silný výskyt dětských nemocí. To jsou vlastně hlavní faktory, které určují závažnost podvýživy.
Data z CREN ukazují, že mezi středně podvyživenými dětmi, které jsou léčeny, mělo v posledním měsíci asi 80 % alespoň jednu infekční příhodu a mezi těžce podvyživenými se tato prevalence zvýšila na přibližně 90 %. rozdíl se tedy týká především míry infekcí. Kromě toho mělo 60 % z nich parazity. a dalším velmi častým výskytem je anémie, ověřená u 62 % z nich.
Ještě k infekcím je důležité zdůraznit, že se často jedná o velmi jednoduché situace, které by u normálního dítěte neměly velké následky, ale u podvyživených dětí mohou ohrozit nejen váhový přírůstek, ale i výšku. to potvrzuje i práce rozvinutá v CRen, kde zotavující se děti zůstávají celý den (od 7h30 do 17h30), jedí pět vyvážených jídel denně, dostávají adekvátní léčbu infekcí a kde mají ony i jejich rodiny potřebnou lékařskou a psychologickou péči. i tak jsme si ověřili, že zánět ucha, zánět hltanu nebo chřipka ohrožují jejich růst. Pokud by byly doma, bez přístupu k takové péči, jen stěží by překonaly křivku (P10), pod kterou je dítě považováno za podvyživené (graf 3).
Jaké jsou dlouhodobé důsledky podvýživy?
Již dříve jsme ukázali (sawaya a kol, 2003), že děti, které byly podvyživené a nezotavily se z hlediska výšky, vykazují větší respirační kvocient než děti, které nikdy podvyživené nebyly. to znamená, že jejich organismus je fyziologicky náchylný k hromadění tělesného tuku. větší respirační kvocient znamená, že oxidace tuků v těle je nižší. Proto dítě poroste méně, bude mít nižší beztukovou hmotu, bude mít zhoršený růst kostí a bude mít tendenci využívat přijatou energii k akumulaci tuku. tyto nálezy jsou také spojeny s větší náchylností k akumulaci tělesného tuku, pokud podvyživené děti konzumují stravu bohatší na tuky (sawaya et al.), 1998).
Při porovnání rychlosti přibývání na váze u zakrslých dospívajících dívek (D) a kontrolní skupiny (N) ukázala longitudinální studie (graf 4), že podvyživené dívky vykazovaly rychlejší přibývání na váze, a to na úkor snížení energetického výdeje. Jak to dělají, když se špatně stravují, a protože podvýživa je nutně důsledkem neadekvátní/nedostatečné výživy? Snížením klidové rychlosti metabolismu po celé období růstu. toto snížení energetického výdeje za účelem přibývání na váze je spojeno s nárůstem tělesného tuku, především v oblasti pasu, kde je hromadění tuku nejnebezpečnější, protože úzce souvisí s chronickými onemocněními, jako je cukrovka a kardiovaskulární choroby v dospělosti.
V jiné studii, která srovnávala adolescenty s nízkým vzrůstem s kontrolami bez nízkého vzrůstu, jsme pozorovali snížení produkce inzulinu beta buňkami slinivky břišní (HOMA b) a jako reakci na tento nedostatek větší citlivost na inzulin (HOMA S). tyto změny mohou vést k selhání slinivky břišní a k většímu riziku diabetu v dospělosti (tab. 1).
Naše studie také ukázala vyšší hodnoty diastolického krevního tlaku (téměř celý studovaný vzorek byl nad 50. percentilem, tj. nad většinou referenční populace) u chlapců a dívek žijících ve slumech, což naznačuje větší riziko hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti (graf 5).
Kombinací všech těchto informací (graf 3) pak můžeme říci, že nedostatečná spotřeba v období růstu způsobuje v organismu stres, který vede ke zvýšení poměru kortizolu a inzulinu. jak jsme viděli, podvýživa je silným stresovým stimulátorem a způsobuje zvýšení hladiny kortizolu a jeho katabolické působení. Kromě toho nedostatek potravy snižuje anabolické působení tkáňové syntézy, která je závislá na inzulínu. tato hormonální rovnováha vede ke snížení hormonu zodpovědného za růst, inzulínu podobného růstového faktoru-1(IGF-1). studie na laboratorních zvířatech ukázaly, že tyto hormonální změny způsobují cévní (snížení elasticity cév) a ledvinové (snížení počtu nefronů) změny, které mohou probíhat i u podvyživených dětí a být příčinou ověřených změn krevního tlaku a slinivky.
Vysoký poměr kortizolu k inzulínu a nízký IGF-1 také snižuje nárůst svalové hmoty a lineární růst, kromě toho zvyšuje poměr pasu k bokům a snižuje oxidaci tělesného tuku, jak jsme viděli. Pokud dítě v tomto životním stavu začne přijímat moderní stravu a prezentuje fyzickou nečinnost, dojde k nadměrnému nárůstu přírůstku tuku, což může vyústit v souvislost mezi zakrněním růstu, obezitou, hypertenzí a cukrovkou. Stále více údajů v literatuře ukazuje důkazy o této souvislosti u dospělé populace (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).
Co se děje po obnovení výživy?
Pokud je adekvátní léčba podvýživy v denní nemocnici, nejhůře podvyživené děti se zotavují rychleji, jejich růstová křivka se zrychluje. jejich fyziologický růstový potenciál registruje, že si musí „pospíšit“ a obnovit svou výšku. Ve skutečnosti se v CREN děti zotavují z výšky rychleji než z hmotnosti. U těch nejhůře podvyživených ověřujeme zotavení zhruba o jednu standardní odchylku za rok. dalším důležitým údajem je, že děti s nízkou hmotností při narození se často zotavují ještě lépe než ostatní. organismus je potenciálně připraven obnovit to, co ztratil na začátku života, při nitroděložní podvýživě. Grafy 6 a 7 ukazují průměrnou standardně ověřenou rekonvalescenci.
Při studiu dětí, které se zotavily z podvýživy a byly propuštěny z CREN, jsme pozorovali normální tělesné složení, na rozdíl od toho, co bylo ověřeno u nikdy neléčených podvyživených dětí, které zůstaly zakrnělé po celé dětství až do dospívání. mezi vyléčenými dívkami byla libová hmotnost a hmotnost tělesného tuku podobná tomu, co bylo pozorováno v kontrolní skupině, kterou tvořily děti, které nikdy nebyly podvyživené. Také hustota kostních minerálů se zotavila a dostala se do normálu. mezi chlapci bylo tělesné složení normální, i když jejich hodnoty byly nižší než u dětí z kontrolní skupiny. Hustota kostních minerálů se rovněž dostala do normálu (Neves et al., 2006).
Tyto výsledky jsou velmi důležité, protože ukazují, že obnovení výšky podporuje normalizaci tělesného složení, zabraňuje výše popsanému hromadění tuku, a proto snižuje riziko chronických onemocnění v dospělosti u dříve podvyživených dětí.
Náš návrh, jak čelit podvýživě v Brazílii, je organizován ve třech velkých směrech. první z nich souvisí s kvalifikací a vzděláním, jak čelit podvýživě, s investicemi do praktických lékařů a sociálních aktérů, kteří již pracují ve vládních a soukromých orgánech komunikačních médií, ambulancích, mateřských školách, centrech dětské výchovy, školách atd. V těchto prostředích je třeba působit, aby vzdělávání v oblasti výživy bylo účinné. za druhé je třeba vytvořit referenční centra pro vzdělávání a ozdravení výživy, nejlépe spojená s místními univerzitami, která by podporovala kurzy odborné kvalifikace a vedení komunity, centralizaci a analýzu dat a hodnocení intervenčních programů (což je v Brazílii velmi nepravidelné). tato centra by také měla mít specializované ambulance s interkonzultačním systémem (včetně lékařů a odborníků na výživu). Díky takovým zkušenostem jsme si ověřili mnohem lepší výsledky v krátké době a s dobrým poměrem nákladů a přínosů. zatřetí je také nutné vytvořit denní stacionáře pro léčbu podvýživy, financované sus, se strukturou podobnou jeslím nebo mateřské škole a multidisciplinární docházkou tvořenou pediatry, nutričními specialisty, psychology a sociálními pracovníky. tyto týmy by mohly navštěvovat více než jednu zdravotní jednotku (sawaya et al., 2003).
Původem těchto návrhů je práce vykonaná v CREN. Ověřili jsme si, že jediná struktura může vyvinout novou kulturu, která bude čelit podvýživě v oblasti, kde působí. CREN, který se nachází ve čtvrti vila Mariana ve městě são Paulo, se přímo věnuje více než 1 300 dětem ročně a jedním z nejdůležitějších aspektů projektu je kvalifikace praktických lékařů například pro rodinné zdravotní programy. Díky jedinému centru bylo možné poskytnout podvýživě cílený přístup, a to za přijatelnou cenu a mnohem účinnějším způsobem, než kdyby se jednalo o strukturu, která není s problémy výživy a krmení jasně ztotožněna.
Profesor José Eduardo Dutra de Oliveira, který je členem studijní skupiny IEA pro výživu a chudobu, rád říká: „Musíme problém výživy a krmení odteoretizovat a dát mu specifickou důstojnost.“ Poměr nákladů a přínosů se tak stane mnohem výhodnějším.
V CREN se veškeré vzdělávání v oblasti výživy uskutečňuje prostřednictvím praktických činností, kulinářských postupů a workshopů manipulace s potravinami, s dětmi a jejich rodiči. U dětí léčených v denním stacionáři jsou denně měřeny životní funkce. Je nezbytné jednat rychle, aby se zabránilo energetickému výdeji způsobenému infekcemi. Jinak dítěti trvá dva, tři, někdy i čtyři měsíce, než získá zpět ztracenou hmotnost, což může ohrozit i růst do výšky.
Bibliografie
DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, s.804-13, 2001.
FLORÊNCIO, T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-eastern Brazil. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, s.26-33, 2004.
MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.
NEVES, J. et al. Podvyživené děti léčené v denním stacionáři nebo ambulanci vykazují lineární dohánění a normální tělesné složení. Journal of Nutrition, v.136, s.648-55, 2006.
ROSMOND, R. Gen pro glukokortikoidní receptor a jeho souvislost s metabolickým syndromem. Obesity Research, s.1078-86, 2002.
SAWAYA, A. L. et al. Mírné zakrnění je spojeno s vyšší náchylností k účinkům stravy s vysokým obsahem tuku: Studie na obyvatelích chudinské čtvrti v São Paulu v Brazílii. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.
__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, č.48, s.21-44, 2003.
STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes (Pozitivní afekt a neuroendokrinní, kardiovaskulární a zánětlivé procesy související se zdravím). PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.
Přijato dne 5.15.2006 a akceptováno dne 6.16.2006.
Ana Lydia Sawaya je fyzioložka, docentka na katedře fyziologie unifesp, prezidentka Centra pro zotavení a nutriční vzdělávání (CRen), koordinátorka studijní skupiny pro výživu a chudobu Institutu pokročilých studií USP, členka pracovní skupiny diet, nutrition and Long term Health/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Přeložil Rodrigo sardenberg. originál v portugalštině je k dispozici na http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.
.