Samanta a kol. ve své desetiminutové konzultaci popisují, jak
řešit případ 45leté ženy s tříměsíční anamnézou
progresivně se zhoršující polyartralgie. Předpokládáme, že článek neobsahuje
adekvátní informace, které by mohly být cenné pro praktické lékaře, kteří si nejsou
jisti potřebou odeslání nebo se obávají, že by mohli
přehlédnout důležitou diagnózu.
Především je
zavádějící tvrzení, že prostá artralgie by měla být
zvažována, pokud nejsou přítomny klinické příznaky aktivního zánětu. Samanta et al neberou v úvahu, že mnoho
chronických polyartikulárních onemocnění se obvykle projevuje zákeřně s
málo objektivními nálezy po delší dobu. Nejlepším příkladem je Sjögrenův
syndrom, kde je průměrná doba od vzniku příznaků do stanovení diagnózy 8-9
let. Naopak poruchy jako fibromyalgie, deprese nebo
hypotyreóza mohou imitovat jakékoli zánětlivé nebo nezánětlivé systémové
onemocnění.
Je třeba zdůraznit, že pouze několik onemocnění má jediný
popisný nález, který je v podstatě diagnostický, a klinik
by se měl vyhnout „střelbě“ laboratorních testů. Anamnéza a fyzikální
vyšetření odhalí 75-80 % informací potřebných pro stanovení diagnózy.
Ve většině případů klinik použije kombinaci několika proměnných, aby
snížil počet diagnostických možností. Mezi tyto proměnné patří:
ostrost, rozložení a časový průběh postižení kloubů a
charakteristické mimokloubní znaky. Další vodítka lze čerpat
z věku, pohlaví a rasového původu pacienta.
Nejpravděpodobnějšími diagnózami u žen ve věku 40-50 let, které mají
polyartralgie, jsou generalizovaná osteoartritida, revmatoidní artritida (RA)
a fibromyalgie. Primární Sjögrenova choroba je druhým nejčastějším autoimunitním
onemocněním v této věkové skupině. O jiné diagnóze než RA by se mělo uvažovat u
pacientů, kteří mají bolesti zad, asymetrickou, migrující nebo velkou kloubní
artritidu, postižení DIP kloubů, vyrážku, onemocnění ledvin, RF-negativitu,
leukopenii, hypokomplementemii nebo žádné eroze na rentgenových snímcích po mnoha
měsících onemocnění.
Léčba by se měla zaměřit na základní příčinu. U chronické
polyartralgie neznámého původu je použití jakéhokoli protizánětlivého léku
obvykle neúčinné. Lepší možností než NSAID nebo prostá analgetika
jsou psychoterapie nebo antidepresiva.
Nakonec Samanta a spol. zřejmě opomněli zdůraznit, že mezi „červené
vlajky“ patří nejen systémové příznaky, ale také silná bolest v klidu nebo
v noci, která se během několika dnů nebo týdnů neúprosně zhoršuje.
Tyto příznaky mohou naznačovat možnost závažné základní patologie,
například kostního nádoru. Silná bolest a invalidita u pacienta s
generalizovaným revmatickým onemocněním jsou problémy, které rovněž vyžadují naléhavou
pozornost a pro které může být zapotřebí nemocniční péče.
S pozdravem,
Michal R Pijak
konzultant revmatolog
[email protected]
František Gazdík
výzkumný pracovník
Oddělení klinické imunologie,
Ústav preventivní a klinické medicíny,
833 01 Bratislava, Slovensko
Konkurenční zájmy:
Dr. Pijak obdržel honoráře za přednášky od místních poboček společností Fournier a Pharmacia.