Trichotillomanie (TTM) trápí dětské pacienty, kteří se tahají za vlasy, i jejich rodiče, kteří se cítí bezmocní toto destruktivní chování zastavit. Tahání za vlasy s psychiatrickou komorbiditou vyžaduje komplexní posouzení a léčbu, ale zjistili jsme, že samotná kognitivně-behaviorální terapie (KBT) může dětem a dospívajícím s nekomplikovanou TTM pomoci.
Tento článek popisuje typického pacienta s lehkým až středně těžkým TTM u dospívajících a třístupňový přístup CBT – trénink uvědomování, kontrola podnětů a zvrácení návyku – který považujeme za účinný při snižování dětského tahání za vlasy.
Jane, 12 let, byla odeslána na naši kliniku svým ošetřujícím lékařem poté, co 8týdenní zkušební léčba fluoxetinem v dávce 80 mg/d nepřestala tahat za vlasy. Jane, která je pravák, si již 2 roky tahá vlasy, většinou v pravé přední části hlavy. Kvůli studu z vypadávání vlasů se zdráhá účastnit společenských aktivit. Dermatolog nezjistil žádnou zdravotní příčinu jejího chování, například alopecii nebo folikulitidu.
Podle rodičů Jane nemá v anamnéze žádnou závažnou poruchu nálady ani úzkost. Její tahání za vlasy způsobuje všem členům rodiny značné „napětí a stres“.
PROČ PACIENTKY TÁHAJÍ ZA VLASY?
Kognitivně-behaviorální teorie předpokládá, že chronický TTM vzniká jako normální reakce na stres, která často uniká osobnímu a sociálnímu povědomí, ale postupně se zvyšuje její frekvence a závažnost (rámeček).1-8 Tahání za vlasy se tak prostřednictvím podmiňování spojuje s vnitřními a vnějšími signály a je udržováno především pozitivním posilováním. Nutkání k tahání za vlasy, které je posilováno taháním, zintenzivňuje potřebu tahání, čímž se udržuje cyklus chování.
Genetická souvislost? Rodinný výzkum spojuje TTM se zvýšeným výskytem obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) nebo jiných nadměrných návyků – jako je kousání nehtů nebo trhání kůže – u příbuzných prvního stupně.6,9,10 Neurozobrazení osob s TTM prokázalo hyperaktivitu v levém mozečku a pravém horním temenním laloku11 a také možné strukturální abnormality v levém putamen,12 levém dolním čelním gyru a pravé klínové kůře.13
Tyto nálezy však nemusí nutně znamenat již existující mozkovou patologii. Možná, že TTM vede ke změnám ve struktuře nebo funkci mozku, nebo mohou být TTM i mozkové abnormality způsobeny jinou dosud neznámou proměnnou.
Snížená citlivost na bolest. Pacienti s TTM často uvádějí, že trhání vlasů není bolestivé,2 i když předpokládáme, že osoby bez TTM by s tím nesouhlasily a nepociťují z toho žádné potěšení. Změny v citlivosti na bolest mohou ovlivnit posilující kvalitu tahání za vlasy. Jedním z možných mechanismů těchto změn je upregulace endogenního opioidního systému; některé zajímavé důkazy naznačují, že antagonisté opioidních receptorů, jako je naltrexon, mohou tahání za vlasy omezit.14
Box
Trichotillomanie (TTM) je porucha kontroly impulzů charakterizovaná opakovaným taháním za vlasy,1 která se obvykle objevuje během dospívání. Ve velkém klinickém vzorku dospělých tahačů za vlasy byl průměrný věk začátku 13 let.2 Velmi časný začátek (před 5. rokem života) může být benignější formou TTM, která má tendenci spontánně odeznít a nevyžaduje téměř žádnou terapeutickou intervenci.3
Přestože u prepubertálních dětí chybí ochlupení, jejich vzorce tahání odpovídají vzorcům dospělých. Nejčastějším místem vytrhávání je pokožka hlavy, následují řasy a obočí.4
Psychiatrická komorbidita. Ve dvou studiích hodnotících psychiatrickou komorbiditu v pediatrických klinických vzorcích mělo 60 % až 70 % dětí a dospívajících s TTM alespoň jednu komorbidní poruchu z osy I.5,6 V jedné studii se nejčastěji vyskytovaly rušivé poruchy chování,6 zatímco ve druhé se nejčastěji vyskytovala hyperúzkostná porucha.5 Ve velkém klinickém vzorku dospělých s TTM splňovalo 51 % z nich kritéria pro komorbidní depresi.2
Včasná identifikace a léčba TTM se doporučuje kvůli znepokojující povaze poruchy a sociální stigmatizaci. Včasná intervence může také pomoci předcházet pozdější psychiatrické komorbiditě a funkčnímu postižení v dospělosti, ačkoli nebyly provedeny žádné studie, které by tento přínos prokázaly.7,8
Tolerance bolesti v preferovaném místě tahu však nebyla studována. U pacientů, kteří pociťují bolest při vytrhávání vlasů, může samotná bolest toto chování posilovat tím, že odvádí pozornost jedince od negativních emočních nebo fyziologických stavů.15
PŘÍPAD pokračuje: Počítání cest
Jane a její rodiče se shodují, že si denně tahá za vlasy 5 až 8krát po jednom vlasu ukazováčkem a palcem pravé ruky, když dělá domácí úkoly nebo se dívá na televizi. Spouštěčem je podle jejích slov „svědění“ na pokožce hlavy; „tahání někdy svědění zmírní“. Neodolá tahání za vlasy v 9 z 10 případů.
Tabulka 1
Definice tahání za vlasy: Na co se ptát dětského pacienta
| Popis odpovědi | Kolikrát denně se taháte za vlasy |
| Kolik vlasů si pokaždé vytrhnete? | |
| Z jakých částí těla si vlasy trháte? | |
| Jaké jsou všechny kroky spojené s trháním (Dotýkání se hlavy před trháním? Tahání za jeden vlas po druhém palcem a ukazováčkem)? | |
| Detekce reakce | Za jakých okolností pociťujete nutkání tahat se? |
| Jak silné je toto nutkání na stupnici od 1 do 10, přičemž 10 je největší intenzita, kterou jste kdy pocítil(a)? | |
| Jak se snažíte odolat a překonat nutkání tahat se? | |
| Prekurzory | Vnější signály (Taháte, když se na sebe díváte do zrcadla?) |
| Vnitřní signály (Taháte, když jste nervózní?) | |
| Vysoce rizikové situace | Co obvykle děláte, když dostanete nutkání tahat? (čtení, telefonování, sledování televize, používání počítače atd.) |
| Důsledky, které posilují chování | Taháte se, abyste snížil/a fyzické pocity (např. svědění) v místě tahání? |
| Zbavuje vás tahání smutku nebo obav z problémů doma nebo ve škole? | |
| Taháte se, abyste si vytvořili rovnoměrnější linii vlasů? |
.