Poranění míšního přídatného nervu

Míšní přídatný nerv je vzhledem ke své anatomii náchylný k poranění. Poškození nervu před sternocleido-mastoidním svalem způsobuje ochrnutí tohoto svalu a také trapézového svalu. Samotný trapéz je ochrnutý, pokud je úroveň poškození hluboko nebo za sternocleidomastoidním svalem. Sternocleidomastoid přitahuje hlavu k ipsilaterálnímu rameni a otáčí ji. Při společném působení levého a pravého svalu dochází k flexi hlavy na krku. Trapéz je hlavním závěsným svalem ramenního pletence1 a udržuje lopatkohumerální rytmus.2 Horní vlákna zvedají lopatku a otáčejí laterální úhel nahoru. Střední část addukuje a retrahuje lopatku a dolní oblast stlačuje a rotuje lopatku směrem dolů. Paralýza trapézů vede k depresi a laterálnímu posunu lopatky, klasicky popisovanému jako křídlo, kdy lopatka klesá dolů a vzdaluje se od páteře a zadní stěny hrudníku. Lopatka je destabilizována vahou končetiny a je tažena dopředu bez odporu serratus anterior. To vede ke ztrátě glenohumerální abdukce, protože hlavice humeru se nemůže pohybovat proti glenoidu. Dolní skapulohumerální úhel se při aktivním i pasivním pohybu zužuje.3 Výsledkem je těžké postižení, obvykle doprovázené bolestí.

Rozsah inervace trapézu větvemi krčního plexu a hrudních míšních nervů a funkce všech nervů zásobujících tento sval zůstávají sporné. Obvykle se míšní akcesorní nerv popisuje jako somatický eferentní nerv, přičemž horní krční nervy přenášejí některá motorická vlákna a všechny svalové aferenty.4 Bremner-Smith, Unwin a Williams však zjistili velké množství malých (< 2 μm) nemyelinizovaných vláken.5 Mnohá z nich jsou C-vláknové polymodální nociceptory, jiná mohou být postgangliová sympatická eferentní vlákna.

Williams a spol.6 uvedli, že „poranění akcesorního nervu vede k charakteristické skupině symptomů a příznaků – snížené abdukci ramene, pokleslému rameni a bolesti. Oprava nervu ve většině případů příznaky zlepšuje. Důkladné zvládnutí chirurgické anatomie spolu s použitím nervového stimulátoru by mělo zabránit této závažné komplikaci operace na krku“. Navzdory těmto komentářům k poškození spinálního akcesorního nervu stále dochází, typicky při operaci na krku, zejména při biopsii lymfatických uzlin,6,7 ale zdá se, že dochází k nepřijatelnému zpoždění v diagnostice tohoto poškození a zahájení léčby.6

Mezi prvky hodnocené v této studii patřila příčina poranění, interval mezi poraněním a stanovením diagnózy, interval mezi poraněním a léčbou, bolest a funkce ramene před a po operaci poškozeného nervu a průběh a funkce nervu.

Pacienti a metody

Přezkoumali jsme zdravotní dokumentaci všech 111 pacientů odeslaných na naše pracoviště s poraněním míšního pomocného nervu v období od června 1984 do října 2007. Z nich deset pacientů bylo již dříve zařazeno do studie Williamse et al.6 Skupina zahrnovala 56 mužů a 55 žen, jejichž průměrný věk byl 37,1 roku (2 až 75 let); 80 pacientů bylo praváků. Byly shromážděny údaje týkající se příčiny léze, oboru a stupně původně zapojeného chirurga, intervalu do stanovení diagnózy poranění nervu a do předání k pokračující léčbě, výsledků neurofyziologických vyšetření, stupně aktivních a pasivních pohybů ramene a polohy lopatky; úrovně bolesti a užívaných léků, podrobností o definitivní léčbě poranění nervu s datem a nálezem při operaci a pooperační úrovně funkce, pohybů, bolesti a analgezie. U většiny pacientů byly údaje shromažďovány prospektivně, přičemž podrobnosti byly zaznamenány do záznamů při první návštěvě pacienta. Pacienti byli následně prospektivně sledováni a údaje byly zadávány podle potřeby. Za závěrečný přehled byli zodpovědní starší chirurgové na oddělení spolu s autory. V případě potřeby byly údaje analyzovány pomocí programu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

K měření bolesti byly použity dva systémy: skóre bolesti při poranění periferního nervu8 , které klasifikuje bolest jako 1 = žádná; 2 = zvládnutelná (denní aktivity možné, spánek nerušený); 3 = silná (přerušovaná práce, obtížný spánek vyžadující medikaci); 4 = nezvládnutelná (spánek pravidelně narušován, práce nemožná); a vizuální analogová škála (VAS), která měří bolest na číselné stupnici od 0 do 10 (kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší možná bolest). Oba systémy vykazují silnou vzájemnou shodu.8 Funkce ramene byla hodnocena měřením deprese lopatky a laterálního posunu v klidu i v elevaci. Zaznamenával se také aktivní a pasivní dolní skapulohumerální úhel mezi podélnou osou pažní kosti a laterálním okrajem lopatky.3 Jako výsledné měřítko byla použita kategorická škála pro funkci.

Přídatný míšní nerv byl vyšetřen následujícím způsobem. Nerv byl obnažen rozšířením původního řezu nebo rány tak, aby se zobrazila přední strana sternocleidomastoidu. Poté byl vymezen příčný krční a velký ušní nerv. Tam, kde nerv zasahoval do svalů nebo byl hluboko v nich, byl použit nervový stimulátor k identifikaci větví směřujících do sternocleidomastoidu. Distální pahýl spinálního akcesorního nervu bylo často obtížnější identifikovat. Obvykle byl přilepen k vnitřní straně trapézového svalu, probíhal šikmo a svisle dolů a napojoval se na větve z krčního plexu těsně nad klíční kostí. Pokud se vyskytly potíže s identifikací, byla dolní končetina řezu prodloužena distálně do rovin nezjizvené tkáně. Míšní přídatný nerv byl poté lokalizován přiléhající k trapézu, označený přilehlými podélnými cévami. Ve všech případech byl k posouzení vedení přes lézi použit nervový stimulátor. Byl umístěn proximálně od léze a byla pozorována svalová kontrakce. Podobně bylo hodnoceno vedení distálně od léze. Další intraoperační neurofyziologické studie, jako jsou somatosenzorické evokované potenciály, nebyly rutinně zaznamenávány. V případě potřeby byl upřednostňován štěp mediálního kožního nervu předloktí před nadklíčkovým nervem. Přenos nervu, pokud byl indikován, byl proveden standardní technikou s použitím laterálního pektorálního nervu.9

Výsledky

Charakteristika poranění.

Poranění u 111 pacientů bylo rozděleno rovnoměrně mezi obě strany. Většina (n = 89) byla iatropická poranění v průběhu léčby, z nichž 61 (55 %) vzniklo při biopsii lymfatických uzlin nebo excizi pro benigní stavy (tabulka I). V 38 z iatropatických případů byl nerv poškozen všeobecnými chirurgy a v dalších 29 otorinolaryngologickými chirurgy. Jiné obory se podílely na poškození v osmi případech, z toho ve dvou případech ve všeobecné praxi. Třída operujícího chirurga byla známa v 56 případech (konzultant 38; registrátor 14; třída zaměstnanců 4).

Diagnózu poškození míšního přídatného nervu stanovil operující chirurg pouze ve 14 ze 111 případů, v 59 případech to byli ortopedi a ve 25 případech neurologové, ke kterým byl pacient odeslán. U zbývajících pacientů byla diagnóza a odeslání provedeno jinými obory, obvykle praktickými lékaři, v deseti případech na popud právního zástupce pacienta. Doba do stanovení diagnózy se značně lišila, ale ve skupině iatropatů byla obecně delší. Průměrná doba od poškození do stanovení diagnózy poškození nervu byla 384,9 dne (0 až 9163) ve skupině iatropatů ve srovnání se 167,5 dne (0 až 881) u pacientů po nehodě/útoku.

Operace na nervu nebyla doporučena v 31 případech, a to buď z důvodu zotavení nervu (n = 18), z důvodu celkového zdravotního stavu pacienta nebo těžkého jizvení na krku po radioterapii nebo sepsi (n = 13).

Bolest.

Bolest při první návštěvě našeho oddělení byla silná u 65 pacientů (63 %) a výrazná u dalších 26 (25 %). U většiny z nich byl nástup bolesti okamžitý, po prvním zákroku nebo náhodném poškození nervu. U 89 pacientů (80 %) byla bolest tlumena nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), opiáty, antikonvulzivy nebo blokátory kalciových iontových kanálů, ale žádný lék nebyl zvlášť účinný. Specifické složky bolesti každého pacienta, konkrétně neuropatické – versus mechanické prvky, nebyly hodnoceny, ani nekorelovaly s dobou do odeslání.

Funkce.

Při prezentaci na naše oddělení vykazovali pacienti charakteristické rysy poranění míšního přídatného nervu (obr. 1) s ochabnutím trapézů, posunem lopatky směrem dolů a do strany a zúžením dolního skapulohumerálního úhlu (ISHA). Ve většině případů se zmenšila aktivní i pasivní abdukce a ISHA (průměrný ISHA: aktivní 46,4° (20° až 100°), pasivní 53,6° (20° až 170°); průměrná abdukce: aktivní 63,5° (20° až 130°), pasivní 135,1° (30° až 180°)). Pacienti vyšetřovaní bezprostředně po traumatickém nebo iatropickém poranění vykazovali typické držení lopatky. Zdálo se, že k redukci ISHA dochází také brzy, ačkoli korelace tohoto jevu s dobou do odeslání a definitivní léčby nebyla formálně hodnocena. Časté bylo křídlo s protruzí mediálního okraje lopatky a lopatka tažená do strany působením nepostiženého serratus anterior. U tří pacientů atletické postavy byla lopatka vyvýšená. U těchto pacientů byl zvláště dobře vyvinutý levator scapulae (obr. 2). Ačkoli pacienti obvykle uváděli, že slabost ramenního pletence a z ní vyplývající ztráta funkce ramene byla často řešena až po vyšetření ortopedem nebo neurologem.

Neurofyziologická vyšetření.

Výsledky neurofyziologických vyšetření byly často zavádějící. Předoperační studie naznačující vedení podél nervu (n = 16) a elektromyografické nálezy polyfázie (n = 55) byly zaznamenány u pacientů, kde byl nerv přerušen a pahýly zcela odděleny.

Nález při operaci.

Pokud byl nerv vyšetřen, byl důsledně viděn jako jeden kmen, vycházející ze sternocleidomastoidu asi 5 mm cefale od velkého ušního nervu (obr. 3, tab. II). U dvou pacientů byl pozorován štíhlý kmen probíhající vedle hlavního nervu. Jemná větev obvykle opouštěla hlavní kmen spinálního akcesorního nervu do 1 cm od sternocleidomastoidu a procházela do nejhořejší části trapézového svalu. Pokud byla tato větev neporušená, ztráta funkce byla méně závažná. Důslednou vazbou byla větev z krčního plexu, která procházela a spojovala se s míšním přídatným nervem těsně nad klíční kostí. U 26 pacientů byla tato větev stimulována. Slabá svalová kontrakce byla vyvolána pouze u dvou, bez odezvy u 24, což ilustruje, že motorická vlákna byla v krčním příspěvku vzácná.

Většina rozdělených nervů byla transplantována (tabulka II), přičemž průměrná mezera byla 2,9 cm (1 až 10). Samotná zevní neurolýza byla provedena u deseti pacientů, u nichž byl nerv zachycen stehem nebo kde bylo intraoperačně zjištěno vedení přes lézi pomocí nervového stimulátoru. Přenos nervu pomocí laterálního pektorálního nervu byl proveden u pěti pacientů, protože proximální pahýl nebylo možné bezpečně zobrazit, a proto nebylo možné provést reparaci nebo transplantaci nervu.

Reakce na bolest.

Obvyklá byla brzká úleva od bolesti, dlouho před obnovením svalové funkce (obr. 4), ale u tří pacientů úlevu od bolesti nenásledovalo užitečné obnovení svalové funkce. Úleva od bolesti nebyla po přenosu nervu tak uspokojivá jako po reparaci nebo transplantaci nervu. Více než polovina operovaných pacientů vysadila léky.

Obnovení funkce po sešití nebo transplantaci nervu a přenosu nervu.

U 49 pacientů (70 %) (tabulka III) bylo funkční zotavení výborné nebo dobré. Zotavení nesouviselo s prodlevou před opravou (obr. 5 a 6). U deseti pacientů byla mezera 5 cm nebo větší a u sedmi z nich byly výsledky dobré. Pět z těchto dobrých výsledků bylo u pacientů, kteří podstoupili reparaci nervu do jednoho roku. Všichni operovaní pacienti, kteří měli špatný výsledek, byli transplantováni.

Diskuse

Bonney10 komentoval: „Všichni pacienti, kteří měli špatný výsledek, byli transplantováni: „Pokud je řez veden nad linií hlavního nervu a pokud po operaci dojde k úplnému ochrnutí (včetně vazomotorické a sudomotorické paralýzy) v distribuci tohoto nervu, je spekulace zbytečná: nerv byl přerušen a nedojde k uzdravení, pokud nebude vyšetřen a opraven.“

Iatropatické poranění míšního akcesorního nervu je stále problémem.6,7 Zdá se totiž, že prodleva v diagnostice a předání k pokračující léčbě se zvyšuje. Ve zprávě Williamse a spol.6 byla průměrná prodleva 11,3 měsíce, která se v této studii zvýšila na 12,6 měsíce. Jen málo z původně operujících chirurgů, převážně všeobecných nebo otorinolaryngologických, rozpoznalo vzniklou lézi míšního přídatného nervu. Zjistili jsme, že ortopedický chirurg často stanovil diagnózu poté, co byl pacient odeslán se stížností na rameno. Jedním z faktorů je pokles anatomické výuky na lékařských fakultách11 a dalším jsou změny v chirurgickém vzdělávání. V roce 1996 Raftery12 poznamenal, že „chirurgické dovednosti jsou postaveny na anatomických znalostech, jejichž studium a zkoumání nesmí být sníženo na úroveň, která by byla na úkor péče o pacienty“. Tato rada je relevantní pro operace v oblasti krku.

Zdá se, že k tomu přispěla i diskontinuita péče. Většina pacientů nebyla po zákroku viděna operujícím chirurgem. Zda se jejich zranění objevila v místním auditu, zůstává neznámé. Na podobný problém nedávno upozornil Cannon13 ohledně kvality elektivních operací v léčebných centrech a absence srovnávacího auditu. Nerozpoznání komplikace poranění míšního přídatného nervu a neprovedení neodkladné vhodné léčby prodlužuje trvání bolesti pacienta a zhoršuje dysfunkci horní končetiny.

Klinická diagnóza léze míšního přídatného nervu je přímočará, se zjevnými fyzikálními příznaky a časovou souvislostí mezi operací a poraněním v oblasti nervu.

Naproti tomu ochrnutí serratus anterior vede k translaci lopatky mediálně a nahoru. Mediální okraj lopatky se zvýrazní při flexi ramene dopředu. Diagnóza neuropatie imunitního brachiálního plexu (neuralgická amytrofie) by měla být zvažována pouze v případě, že mezi operací a nástupem příznaků je prodleva a že jsou postiženy i další svaly. Pokud si pacient stěžuje na typické příznaky léze spinálního akcesorního nervu v bezprostředním pooperačním období, je pravděpodobné, že nerv byl přerušen.

V naší studii měl spinální akcesorní nerv konstantní průběh, což usnadňuje rozpoznání a mělo by zabránit poranění. Kroky nezbytné pro definitivní identifikaci nervu spočívají v určení zadního okraje sternocleido-mastoidu na vrcholu zadního trojúhelníku a v identifikaci příčného krčního a velkého ušního nervu, kde se vinou kolem zadního okraje sternocleido-mastoidu. Přídatný míšní nerv leží 5 mm až 10 mm hlavově od velkého ušního nervu. Pro identifikaci je nezbytný nervový stimulátor. Vedení ke svalovým vláknům v trapézu přes konstantní větev z C3 a C4 bylo vzácné.

Neurofyziologická vyšetření byla někdy nespolehlivá, což mohlo být způsobeno obtížemi elektromyografie v tenkém atrofickém svalu, kde lze detekovat motorické potenciály z přilehlých normálních svalů.

Bolest spojená s lézí spinálního akcesorního nervu má rychlý nástup a často je silná, což naznačuje neuropatický původ. Mechanická bolest má v takovém případě tendenci k postupnému nástupu a zmírňuje se podepřením končetiny a analgezií na bázi morfinu. Časné zmírnění bolesti po opravě nebo transplantaci nervu dlouho předtím, než dojde k obnově svalů, podporuje neuropatický původ. V zanedbaných případech může být bolest způsobena také sekundární entrapmentací supraskapulárního nervu, glenohumerální kapsulitidou a/nebo trakcí krční páteře a brachiálního plexu. Tyto mechanismy by mohly přispívat k řadě špatných a slabých výsledků.

Schopnost nervu regenerovat po opožděné reparaci je překvapivá, s dobrými výsledky po reparaci až tři a půl roku po úrazu. Kritická lhůta pro odklad před opravou poraněného míšního přídatného nervu není známa, ale oprava, ať už štěpem nebo přenosem nervu, nabízí definitivní léčbu bolesti14 a možnost dobrého nebo vynikajícího funkčního zotavení. Úleva od bolesti byla méně účinná u malého počtu pacientů, kteří vyžadovali spíše přenos nervu než opravu nebo transplantaci. Bylo uznáno, že k přenosu nervu by se mělo přistoupit pouze v případě, že nelze provést reparaci nebo transplantaci.9 Pacienti obvykle shledávali brzkou úlevu od bolesti jako potěšující a pozdější návrat i omezené funkce jako přínosný. Bylo prokázáno, že přenosy svalů v reakci na poranění míšního přídatného nervu zlepšují funkci.15,16 Protože však dobrých výsledků, pokud jde o úlevu od bolesti a funkce ramenního pletence, lze dosáhnout transplantací nebo přenosem nervu i tři a půl roku po inzultu nervu, tato jednotka již o přenosu svalů neuvažuje.17,18

Shrnem lze říci, že anatomie spinálního akcesorního nervu v zadním trojúhelníku krku je konstantní a identifikace nervu pomocí stimulátoru zůstává zásadní při provádění jakéhokoli chirurgického zákroku v této oblasti, byť by byl menšího rozsahu. Typický interval mezi úrazem a diagnostikou a léčbou poranění tohoto nervu je mnoho měsíců. Podezření na poranění je třeba vyslovit, pokud pacient po operaci trpí neuropatickou bolestí, charakteristickým posunem lopatky a omezenou funkcí ramene. Vyšetření, ať už s opravou nervu, nebo bez ní, i přes delší prodlevu maximalizuje šanci na úlevu od bolesti a obnovu funkce.

Autoři jsou vděčni ostatním chirurgům na oddělení poranění periferních nervů, jejichž pacienti jsou zahrnuti do studie.

Neobdrželi a neobdrží žádné výhody v jakékoli formě od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.