Použití centrálních žilních katétrů pro intravenózní léčbu

Centrální žilní katétry (CVC) se používají v mnoha různých prostředích. V akutní péči umožňují rychlé a spolehlivé intravenózní podávání léků a tekutin a používají se k monitorování centrálního žilního tlaku. V jiných oblastech, například v onkologické péči, se mohou používat u pacientů podstupujících dlouhodobou, nepřetržitou nebo opakovanou intravenózní léčbu, například chemoterapii, a k odběru vzorků krve.

Termín CVC označuje jakýkoli intravenózní katétr, jehož hrot leží ve velké centrální žíle, což umožňuje takzvaný „centrální přístup“. Hrot katétru by měl být umístěn v horní duté žíle, těsně nad pravou síní (Todd, 1998), kde je průtok krve kolem katétru mnohem větší než v periferní žíle. To znamená, že lze snadno infundovat dráždivé léky nebo tekutiny, aniž by došlo k poškození žilní stěny.

Tento seriál pojednává o čtyřech typech CVC: centrálně zavedených CVC, tunelovaných CVC, periferně zavedených centrálních katétrech (PICC) a implantabilních portech. Výběr zařízení závisí na účelu, pro který je určeno, ačkoli u dlouhodobých katétrů může být klíčovým faktorem preference pacienta. Většina CVC se dodává v různých velikostech s jedním nebo více lumeny.

Při vedení s více lumeny poskytuje každý lumen nezávislý přístup do žilního oběhu. To umožňuje současné podávání dvou nekompatibilních léčiv nebo tekutin. Obecně platí zásada, že průměr lumenů a počet lumenů by měl být co nejmenší, protože katétry s větším otvorem a více lumeny jsou spojeny s vyšším rizikem infekce a trombózy (Jones, 1998). V zařízeních s vysokou mírou závislosti se však obvykle používají velké otvory a více lumenů, protože jsou nezbytné pro léčbu akutně nemocných pacientů.

Dalším problémem, se kterým se potýkají ti, kdo nakupují a vybírají CVC, je materiál, ze kterého jsou vyrobeny. Výzkum naznačuje možnou výhodu používání katétrů impregnovaných antiseptickým nebo antimikrobiálním povlakem (Pearson a Abrutyn, 1997), i když je to sporné. Směrnice ministerstva zdravotnictví (2001) doporučují používání katétrů impregnovaných antimikrobiálními látkami, ale pouze krátkodobě u pacientů s vysokým rizikem infekce.

Centrálně zavedené netunelované CVC

Centrálně zavedené netunelované CVC se nejčastěji používají u pacientů v akutních situacích, kde bude katétr potřeba pouze několik dní nebo týdnů. Zavedení může být reakcí na naléhavou nebo plánovanou událost. Tyto katétry se obvykle zavádějí přes podklíčkovou, krční nebo stehenní žílu (Todd, 1998) a ke kůži pacienta se připevňují pomocí nerozpustných stehů. Mohou mít jeden nebo více lumenů a každý lumen je opatřen svorkou.

Tunelované CVC

Tunelované CVC se často označují jako Hickmanovy linky, i když Hickman je obchodní název. Jedná se o silikonové katétry s velkým otvorem určené k dlouhodobějšímu použití u pacientů vyžadujících opakované infuze tekutin, krevních derivátů, léků nebo celkové parenterální výživy (TPN). Poskytují přístup pro běžné odběry krve.

Při zavedení se jeden konec katétru zavede do žíly (obvykle do hlavové, podklíčkové, vnitřní nebo vnější krční žíly) a zavede se do horní duté žíly. Druhý konec se zavede pod kůži a protáhne se skrz, takže výstupní místo je v určité vzdálenosti od místa zavedení, což snižuje riziko kontaminace krevního řečiště bakteriemi z kůže.

Většina tunelovaných CVC je vybavena vláknitou manžetou, která se nachází pod kůží asi 1,5 cm od výstupního místa. Tkáně pacienta postupně obrůstají manžetu, která má dvě funkce. Za prvé udržuje katétr na místě, takže stehy lze odstranit sedm až 21 dní po zavedení linky. Za druhé působí jako mechanická bariéra pro bakterie (Wilson, 1994).

Každý lumen je vybaven svorkou nebo jiným typem těsnícího zařízení. Například katétry Groshong společnosti Bard mají na proximálním konci každého lumen místo svorky třícestný ventil. Pacientům jsou často předepisovány nízké udržovací dávky warfarinu v době, kdy je tunelovaná CVC na místě, aby se snížilo riziko trombózy (Krzywda, 1999).

Lidé s tunelovanými CVC se často vracejí domů mezi ošetřeními, proto je velmi důležitá edukace pacientů o rozpoznání a hlášení komplikací. Pokud je to možné, měla by se nemocniční péče zaměřit na podporu samostatnosti při správě tunelované CVC, ale zásadní zůstává spolupráce s týmem primární zdravotní péče.

Při posuzování vhodnosti tohoto typu zařízení pro pacienta lze zvážit i jiné dlouhodobé katetry, jako jsou PICC a implantabilní porty.

Periferně zavedené centrální katetry

PICC je CVC s jemným otvorem zavedený do periferní žíly (obvykle bazilikální nebo hlavové) a vedený směrem k srdci. Polohu hrotu je třeba po zavedení ověřit rentgenem hrudníku. PICC mohou mít jeden nebo více lumenů. Každý lumen je opatřen svorkou nebo jiným těsnicím zařízením.

PICC plní podobnou funkci jako tunelované CVC, ale liší se v několika klíčových aspektech:

– Lze je zavést relativně snadno, aniž by k tomu byl zapotřebí chirurg nebo místo na sále, takže mohou být nákladově efektivnější;

– Jsou spojeny s nižším výskytem trombózy a sepse (Wilson, 1994), stejně jako se sníženým rizikem pneumotoraxu, perforace velké cévy a „pinch-off“ (Todd, 1998);

– PICC nemají manžetu k zajištění linky. Není nic, co by udrželo katétr na místě, pokud není zajištěn stehy, páskou nebo speciálním fixačním zařízením;

– PICC vystupuje na paži pacienta, takže pro pacienty může být obtížné se o něj starat sami, pokud se vědomě nesnaží ponechat dostatečnou délku linky odkrytou pro obouruční přístup. Výměna obvazů může být pro pacienta také nepohodlná, takže je opět nezbytná spolupráce s týmem primární zdravotní péče;

– Pro některé pacienty mohou být PICC přijatelnější než tunelové CVC, které vyúsťují na hrudníku.

PICC by se neměly zaměňovat se středočárovými katetry, které jsou „obvykle 20 cm dlouhé … a jsou určeny pro krátkodobé periferní podávání léků“ (Todd, 1999). Středočárový katétr není CVC, protože jeho hrot neleží v centrální žíle, ale v oblasti axilární žíly.

Zavedení PICC je kontraindikováno po disekci nebo ozáření axilárních uzlin nebo v případě lymfedému paže, onemocnění axilárních uzlin nebo kožní infekce v místě zavedení (Todd, 1998).

Implantabilní porty

Implantabilní port se od ostatních typů CVC liší tím, že nemá žádné vnější části. Místo toho, aby vyčníval z kůže pacienta, je konec katétru připojen k samouzavíracímu injekčnímu portu implantovanému pod kůži na hrudníku pacienta. Přístup se získává přes kůži pomocí speciální nekorigované jehly. K dispozici jsou katétry s dvojitým lumenem, přičemž každý lumen je zakončen vlastním portem.

Některé implantabilní porty jsou určeny pro intraarteriální přístup. Péče o tato zařízení se výrazně liší od péče o intravenózní porty, především proto, že obsahují jednosměrný ventil, který zabraňuje tlaku z arteriálního systému vedoucímu ke zpětnému toku do portu. Hodnocení průchodnosti portu je mírně odlišné, stejně jako frekvence proplachování v době, kdy se nepoužívá.

Někteří pacienti považují implantabilní port za diskrétnější a méně rušivý než tunelovanou CVC (Camp-Sorrell, 1992). Vyžadují méně údržby a mohou mít nižší riziko infekce (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Implantabilní porty jsou vhodné pro pacienty, kteří potřebují dlouhodobý, častý a přerušovaný žilní přístup. Pravděpodobně nejsou ideální pro dlouhodobé, kontinuální infuze, protože hrozí riziko vyklouznutí jehly (Schulmeister, 1989).

Porty lze také použít jako alternativu k podkožnímu podávání dlouhodobé udržovací léčby, pokud se podkožní cesta stala pro pacienta nepřijatelnou nebo je nespolehlivá, například z důvodu tvorby podkožních uzlíků.

Stejně jako u tunelovaných CVC a PICC se pacientům často předepisují nízké dávky udržovacího warfarinu, dokud je port in situ, aby se snížilo riziko trombózy (Krzywda, 1999).

Pacient se může vrátit domů s portem in situ, proto je důležitá edukace pacienta o rozpoznání a hlášení komplikací, stejně jako spolupráce s týmem primární zdravotní péče.

Nedoporučuje se u obézních nebo kachektických pacientů, před nebo po ozařování hrudníku nebo v místě mastektomie (Camp-Sorrell, 1992).

– Příští týden seriál pokračuje praktickým průvodcem managementem CVC.