Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
od Nicholase LaRaia, PT, DPT, NCS
Nejdůležitějším bodem v každé diskusi o kontrakturách je, že nejlepší je prevence. Pokud však ke vzniku kontraktury dojde, existuje mnoho přístupů k léčbě. Nejlepších výsledků se obvykle dosahuje kombinací různých přístupů, ale jedním z nejdůležitějších prvků je aktivní cvičební program.
Co jsou to kontraktury?
Kontraktury jsou trvalé nebo polotrvalé omezení pohybu měkkých tkání v důsledku zkrácení a/nebo strukturálních změn pojivových tkání těla. Někdy jsou normálně pružné nebo elastické tkáně nahrazeny tuhou, vláknitou tkání; může se jednat o kůži, svaly, šlachy a vazy. Když se tyto měkké tkáně obklopující klouby v těle zkrátí nebo stanou nepružnými, vznikne kloubní kontraktura, která může výrazně omezit pohyb kloubu nebo jej dokonce zmrazit v jedné poloze. K tomu dochází z různých důvodů. Poškození nervů nebo neurologické onemocnění ochromí svaly, úrazy nebo popáleniny způsobí neelastické jizvy a dlouhodobé znehybnění, například sádra po zlomenině nebo operaci, umožní strukturální změny a zkrácení. Často i pouhá nečinnost způsobená nemocí nebo bolestí kloubů sníží rozsah pohybu kloubů v důsledku výše uvedených změn.
Proč jsou kontraktury problémem pro amputované?
Zlomeniny mohou tak výrazně omezit pohyblivost kloubů, že je ovlivněna celková pohyblivost a funkce. Pokud je pohyblivost kloubů omezena, nemohou se končetiny nebo zbytky končetin po amputaci pohybovat tak, jak potřebují pro svou funkci a běžnou aktivitu. Pokud má amputovaný pod kolenem (BK) flekční kontrakturu kolene, je nasazení protézy obtížné. Pokud je možné protézu nasadit, stoj na ní s pokrčeným kolenem vyžaduje mnohem větší svalovou sílu a způsobuje mnohem rychlejší únavu než stoj s rovnýma nohama. O tom se může přesvědčit každý, kdo se pokusí stát 5 minut s pokrčenými koleny. Totéž platí pro člověka s nadkolenní (AK) amputací a kontrakturou flexe v kyčli. Flexe v kyčli přesahující 15 stupňů ztěžuje nasazení protézy. Pokud je možné protézu nasadit, stání s normálně rovnou páteří se stává nemožným a ještě více únavným, protože kyčelní svaly se také upínají na páteř. Mnoho osob po amputaci AK s kontrakturou flexe v kyčli bude pravděpodobně vždy potřebovat chodítko, aby mohly částečně odlehčit svým ohnutým zádům tím, že budou přenášet váhu na ruce.
Nyní si řekneme, jak skutečně udělat nějaké kroky. Když se člověk po amputaci BK s kontrakturou kolene pokouší vykročit s protézou, nemůže dolní končetinu vystrčit před sebe, což ho nutí ke kratšímu kroku a mnohem neefektivnější chůzi. Většina amputovaných již udělá kratší krok s nepoškozenou končetinou (pokud ji má). To nutí amputovaného, aby se snažil udělat krok vytočením trupu, aby vykročil dále, což ještě zhoršuje pravděpodobně již tak bolavá a unavená záda. Osoba po amputaci AK s kontrakturou kyčelního kloubu nebude moci používat protetickou končetinu k pohonu vpřed, protože nemůže tlačit kyčelní kloub dozadu. Pozorujte lidi při chůzi nebo se podívejte na obrázek lidí v pohybu a uvidíte, jak se kyčel normálně vysouvá za nimi. Když je kyčelní kloub omezen na ohnutou polohu dopředu, ztrácí se přirozená rytmická hybnost kroku zleva doprava. Studie z Pittsburské univerzity ukázala, že po zvážení všech faktorů byla absence kloubních flekčních kontraktur nejdůležitějším prediktorem úspěšného časného používání protézy. Amputované horní končetiny se obtížně natáhnou dopředu, aby uchopily nebo uchopily předměty, pokud nemohou natáhnout loket nebo dosáhnout ramenem nahoru. Běžné činnosti, které vyžadují obě ruce, nelze provádět. To může mít vliv na oblékání, vaření, péči o tělo nebo jídlo.
Co mohou amputovaní udělat pro prevenci kontraktur?
Prevence je jistě nejlepším přístupem k řešení kontraktur, protože jakmile jednou vzniknou, je velmi obtížné je protáhnout. Bohužel většina amputovaných před samotnou operací amputace strávila spoustu času snahou o záchranu končetiny nebo byla upoutána na lůžko s četnými zdravotními problémy. Omezený čas strávený na nohou a normálním pohybem je pravděpodobnou příčinou většiny kontraktur. Ležení na nemocničním lůžku se zvednutou hlavou postele a ohnutými koleny nebo s polštáři pod koleny je spolehlivým způsobem, jak vyvolat kontraktury v kyčlích a kolenou. Stejně tak ležení v posteli s loktem ohnutým nahoru na hrudníku po většinu času vede ke vzniku kontraktury v lokti. Některé studie uvádějí, že k udržení normální pohyblivosti kloubů je zapotřebí alespoň 5 až 6 hodin aktivity denně, a to bez ohledu na čas strávený každodenním protahováním. Protahování může jistě pomoci, ale aktivita a cvičení jsou pro udržení rozsahu pohybu v kloubu ještě důležitější, zejména pokud je někdo omezen na pohyb na lůžku nebo na vozíku. Fyzioterapeut nebo ergoterapeut může být velmi kreativní při vytváření programu cvičení a aktivit v takto omezeném prostředí.
Jak mohou amputovaní zvládnout nebo se zbavit kontraktur, když už je mají?
Protahování kontraktur může být velmi obtížné až nemožné. Jak se tkáně prodlužují a jaké mechanismy to mohou usnadnit, není dobře známo. Terapeuti mohou manuálně natahovat kontrahované klouby, amputovaní se mohou natahovat sami a používají se statické dlahy a pružinové dynamické dlahy. K roztažení zkrácených kloubů se používá i postup zvaný sériové odlévání. Na zkrácený kloub se přikládá řada sádrových obvazů (sériové odlévání), přičemž každý z nich časem kloub roztáhne více než ten předchozí. Tento postup funguje mnohem snadněji u distálních kloubů, jako jsou kotníky, kolena, zápěstí a lokty, ale ne tak snadno u kyčlí a ramen. Tento proces je zdlouhavý, nepohodlný a ještě více omezující, protože samotná sádra je těžká a objemná. Jiné techniky využívají teplo s protahováním. Jedna studie ukázala, že léčba ultrazvukem přidaná k dlouhodobému protahování funguje lépe než samotné dlouhodobé protahování.
Protažení zkráceného kloubu vyžaduje spoustu času a tvrdé práce a samotným protahováním se to nepodaří. Je velmi důležité, aby se spolu s protahováním používala aktivní cvičení pro trvalejší, nikoli dočasné zvýšení rozsahu pohybu kloubu. Poraďte se s fyzioterapeutem o vhodných cvicích, aktivitách a režimu protahování pro zlepšení pohyblivosti kloubů.
Jsou užitečné ortotické pomůcky?
Ortotické pomůcky a statické a dynamické dlahy mohou pomoci omezit kontraktury v kotnících, kolenou nebo loktech, pokud je člověk dlouhodobě upoután na lůžko nebo židli. Častou kontrakturou v kotníku je poloha „noha-padá“, které lze zabránit pomocí nočních dlah. Tyto pomůcky mohou také pomoci protáhnout již zkrácené klouby, ale důraz je kladen na „pomoci protáhnout“, protože ke zvýšení pohybu v omezeném kloubu je kromě dlah nebo ortéz zapotřebí aktivního cvičení. Ve skutečnosti některé výzkumy ukazují, že samotné cvičení je pro roztažení kontraktury důležitější než dlouhodobé protahování, které zajišťuje dynamická dlaha.