Podle Americké kardiologické asociace má v současné době srdeční selhání 6,5 milionu Američanů a každý rok je diagnostikováno více než 670 000 případů.
Diagnóza srdečního selhání je především klinická, založená na anamnéze a fyzikálním vyšetření tradičně definovaném Framinghamskými diagnostickými kritérii z roku 1948. Framinghamské diagnostické standardy určují hlavní a vedlejší kritéria. Pro diagnózu srdečního selhání by měl pacient splňovat buď dvě hlavní kritéria, nebo jedno hlavní kritérium plus dvě vedlejší kritéria.
Mezi hlavní kritéria patří paroxyzmální noční dušnost, ortopnoe, zvýšený krční žilní tlak, S-3 galop, plicní rales a kardiomegalie nebo plicní edém na rentgenovém snímku hrudníku. Mezi méně závažná kritéria patří oboustranný otok dolních končetin, noční kašel, dušnost při běžné námaze, hepatomegalie, pleurální výpotek a tachykardie (≥ 120 tepů/min).
Závažnost srdečního selhání lze určit podle funkční klasifikace New York Heart Association, stupně I až IV (tabulka 1). Po klinickém stanovení diagnózy srdečního selhání se obvykle provádí řada vyšetření, jako je elektrokardiogram, echokardiogram, vyšetření natriuretického peptidu typu B (BNP) a zátěžové testy, aby se dále doložila diagnóza a vyšetřila příčina.
Po stanovení diagnózy lze všechny případy srdečního selhání klasifikovat jako systolické, diastolické nebo kombinované systolické/diastolické povahy. Určení systolické versus diastolické povahy srdečního selhání má zásadní význam pro klinický management a pro účely kódování. Bez této informace nelze učinit správná terapeutická rozhodnutí a přiřazení kódu neodráží skutečnou závažnost onemocnění pacienta ani náklady na péči. Negativně může být ovlivněna i kvalita a další výkonnostní opatření. Systolický/diastolický charakter srdečního selhání by měl být dokumentován v záznamu při každém přijetí a zahrnut nebo aktualizován v seznamu problémů.
Identifikaci systolické/diastolické povahy srdečního selhání lze snadno provést pomocí echokardiografie. Pokud bylo diagnostikováno srdeční selhání, ejekční frakce (EF) nižší než normální (<55 %) představuje systolické srdeční selhání. U diastolického srdečního selhání je EF normální (55-70 %) nebo zvýšená (>70 %). Echokardiogram může identifikovat další parametry diastolické dysfunkce. Kombinované systolické/diastolické srdeční selhání se pozná podle nízké EF (systolické dysfunkce) spolu s některým z těchto dalších diastolických parametrů.
Pro identifikaci a kódování rozdílu mezi systolickou/diastolickou EF jsou přijatelné i nové popisné termíny: srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) pro systolickou a srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) pro diastolickou. Další přijatelné popisy zahrnují srdeční selhání „s nízkou EF“ nebo „se sníženou systolickou funkcí“ pro systolické srdeční selhání a „zachovaná systolická“ nebo „zachovaná komorová“ funkce pro diastolické srdeční selhání. Podobné popisné výrazy jsou přijatelné také pro systolickou nebo diastolickou funkci.
Stanovení ostrosti srdečního selhání je stejně důležité jako určení, zda se jedná o systolické nebo diastolické selhání, ale ostrost nebude mít žádný vliv na kódování, pokud systolický/diastolický charakter nebude zdokumentován. Vždy jasně a důsledně dokumentujte ve zdravotnické dokumentaci, pokud došlo k akutní exacerbaci nebo dekompenzaci chronického srdečního selhání – i když je mírné.
Potenciální ukazatele naznačující dekompenzaci srdečního selhání mohou zahrnovat jakékoli zhoršení příznaků (např, narůstající dušnost, přibývání na váze, otoky), užívání intravenózního diuretika, jako je furosemid (i jedna dávka), nebo zvýšené perorální dávkování, plicní chrůpky, plicní kongesce/edém na rentgenovém snímku hrudníku, nový nebo narůstající pleurální výpotek, potřeba doplňkového kyslíku a hladina BNP vyšší než 500 pg/ml nebo hladina pro-BNP vyšší než 3 000 pg/ml.
Při absenci dekompenzace přispívá k závažnosti a úhradě také stabilní asymptomatické chronické srdeční selhání, i když není nutná žádná související léčba kromě pokračování v obvyklé domácí medikaci. To však platí pouze v případě, že je identifikována systolická/diastolická povaha srdečního selhání pacienta.
Platbový systém DRG (diagnosis-related group) společnosti Medicare klasifikuje mnoho diagnóz (včetně srdečního selhání) do DRG s rostoucí úrovní závažnosti, očekávanou délkou pobytu (LOS) a úhradou na pokrytí vyšších nákladů na péči na základě přítomnosti určitých komorbidních stavů (CC) nebo závažných komorbidních stavů (MCC). Tyto komorbidní stavy statisticky určuje CMS. DRG bez CC nebo MCC má nižší závažnost, kratší očekávanou LOS a nižší úhradu. DRG s jedním nebo více MCC má nejvyšší závažnost, LOS a úhradu. DRG s jedním nebo více CC, ale bez MCC, jsou někde uprostřed.
Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize, klinická modifikace (MKN-10-CM), identifikuje mnoho typů srdečního selhání (viz příklady v tabulce 2), ale nejdůležitější je specifikovat ostrost a rozlišení systolické/diastolické. Nespecifikovanému srdečnímu selhání (např. „CHF“) nebo prostě „srdečnímu selhání“ bez dalšího popisu je přiřazen kód I50.9, který nepřispívá ke klasifikaci závažnosti onemocnění.
Další typy srdečního selhání, které jsou označeny kódy MKN-10-CM, ale nemají významný vliv na klasifikaci závažnosti onemocnění (non-CC), zahrnují biventrikulární, pravostranné, konečné stadium a vysoce výkonné srdeční selhání. Kdykoli jsou diagnostikovány, měla by být zdokumentována také systolická/diastolická povaha a ostrost. Peripartálnímu srdečnímu selhání je přiřazen porodnický kód pro peripartální kardiomyopatii s vysokou přidruženou závažností onemocnění (MCC).
Selhání levé komory (nebo levého srdce) se přiřazuje kód, který je KC, ale nemá specifickou ostrost. Pokud je tedy selhání levé komory srdeční akutní, měla by být dokumentována jak jeho ostrost, tak systolický/diastolický charakter. Nespecifikované srdeční selhání nebo onemocnění chlopní se přiřazuje ke kódům pro endokarditidu. Proto je nutné popsat, která chlopeň je postižena a zda se jedná o stenózu nebo regurgitaci nebo obojí, aby se předešlo chybné klasifikaci. Revmatické selhání nebo onemocnění srdečních chlopní lze správně kódovat samostatně.
Všechny formy srdečního selhání zdokumentované v záznamu by měly být kódovány, aby byl zachycen úplný obraz stavu pacienta. Například dokumentaci akutního diastolického selhání pravého srdce by měly být přiřazeny dva kódy: jeden pro akutní selhání pravého srdce (non-CC) a druhý pro akutní diastolické srdeční selhání (MCC).
Pro účely kódování se vždy, když má pacient současně srdeční selhání a hypertenzi, předpokládá, že se jedná o hypertenzní srdeční chorobu, pokud lékař výslovně neuvede jinak, a nejprve se přidělí kombinovaný kód z kategorie I11 (hypertenzní srdeční choroba), následovaný kódy pro typ(y) srdečního selhání a hypertenze. Pokud má pacient také chronické onemocnění ledvin, předpokládá se rovněž souvislost mezi ním, hypertenzí a srdečním selháním a nejprve se přidělí kód z kategorie I13 (hypertenzní onemocnění srdce a chronické onemocnění ledvin), následovaný kódy pro všechny tři stavy.
Příklad pro chronické diastolické srdeční selhání a esenciální hypertenzi se přiřazují následující kódy v tomto pořadí: I11.0 (hypertenzní srdeční choroba se srdečním selháním), I50.32 (chronické diastolické srdeční selhání), I10 (hypertenze).
Souhrnně řečeno, srdeční selhání je klinická diagnóza založená na příznacích, symptomech a fyzikálních nálezech. Diastolická/systolická povaha a ostrost srdečního selhání musí být identifikována ve všech případech. U systolického srdečního selhání je EF nižší než 55 %; EF 55 % a vyšší je diastolické selhání. HFrEF a HFpEF jsou přijatelné popisy systolického, resp. diastolického srdečního selhání. Vždy identifikujte a zdokumentujte každou akutní exacerbaci nebo dekompenzaci oproti výchozímu stavu, i když je mírná.