Rekonstrukční chirurgie

Definice

Rekonstrukční chirurgie je druh plastické chirurgie. Provádí se za účelem přetvoření abnormálních struktur těla, aby se zlepšila funkce a vzhled. Rekonstrukční chirurgie je jiný druh plastické chirurgie než kosmetická chirurgie, která se provádí za účelem přetvoření normálních struktur těla, aby se zlepšil vzhled a sebevědomí pacienta.

Účel

Cílem rekonstrukční chirurgie je přetvořit abnormální struktury těla, zlepšit funkci a/nebo umožnit člověku normálnější vzhled. Abnormální struktury těla, které jsou korigovány při rekonstrukční chirurgii, mohou být důsledkem vrozených vad, vývojových abnormalit, úrazu nebo poranění, infekce, nádorů nebo onemocnění. Třemi nejčastěji prováděnými rekonstrukčními operacemi ve Spojených státech jsou ablace (odstranění) a rekonstrukce nádoru, operace ruky a rekonstrukce prsu.

Ochranná opatření

Rekonstrukční operace by neměla být prováděna u pacientů, kteří nejsou dostatečně zdraví, aby snesli chirurgický zákrok prováděný v celkové anestezii. Rekonstrukční operaci by neměly podstupovat osoby s těžkou cukrovkou, autoimunitním onemocněním, jako je AIDS, nebo s potlačeným imunitním systémem. Tento typ operace je rovněž kontraindikován u pacientů s nadměrným kouřením, obezitou, špatným hojením ran, abnormálním jizvením a/nebo poruchou krvácení. Těhotné ženy by neměly podstupovat rekonstrukční operace. Pacienti, kteří v nedávné době podstoupili léčbu ozařováním (obvykle v posledních třech až šesti měsících), by neměli podstupovat chirurgické zákroky zahrnující tyto tkáně. Nedávno ozářená tkáň je vysoce náchylná k infekci a hůře se hojí rány.

V některých případech je po operacích odstranění nádoru nutné sledovat postiženou tkáň kvůli opětovnému rozvoji nádoru. Pacienti vyžadující tento typ pooperačního sledování by neměli podstupovat další rekonstrukční operace, protože tyto operace by mohly zastřít výsledky zobrazovacích technik (rentgen , počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) používaných ke sledování recidivy nádoru.

Pacienti s alergií na kolagen, hovězí maso nebo výrobky z hovězího masa by neměli dostávat kolagenové injekce.

Popis

Nejčastěji prováděnými rekonstrukčními operacemi u pacientů s nádorovým onemocněním jsou rekonstrukce prsu, oprava tržných ran, revize jizev a odstranění nádoru.

Rekonstrukce prsu

Rekonstrukční operace prsu mohou být provedeny jako součást zákroku odstranění prsu (immediatemastectomy ). Mohou být také provedeny jako samostatný zákrok po zotavení z mastektomie (odložený). Existují dva typy rekonstrukce prsu: autogenní rekonstrukce volným lalokem a prsní implantáty.

Autogenní rekonstrukce volným lalokem využívá k vytvoření rekonstruovaného prsu tkáň z jiné části těla. Do této kategorie rekonstrukce prsu patří techniky nazývané TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous), LD (latissimus dorsi) a VRAM (vertical rectus abdominis myocutaneous) laloky. Tyto názvy odkazují na místo, ze kterého je odebrána tkáň pro rekonstrukci. V roce 2001 je TRAM, při kterém se tkáň odebírá z oblasti břicha, nejčastějším zákrokem pro rekonstrukci prsu ve Spojených státech.

Prsní implantáty zahrnují umístění umělého objektu do těla, který simuluje tvar a velikost přirozeného prsu. Implantát je nejčastěji vak naplněný fyziologickým roztokem (slanou vodou) nebo silikonem. Vzhledem ke zdravotním problémům, které hlásilo mnoho žen po silikonových prsních implantátech, není již tato technika tak rozšířená jako kdysi, zejména u rekonstrukčních operací.

Lacerace

Lacerace zahrnuje opravu velkých ran způsobených odstraněním velkých nádorů nebo nádorů spojených s kůží. Zahrnuje také chirurgickou opravu ran, které se nehojí nebo se hojí nesprávně. Opravu tržných ran lze rozdělit do čtyř obecných kategorií: přímý uzávěr, kožní štěpy, expanze tkáně a laloková chirurgie.

Přímý uzávěr (stehy) se obvykle provádí pouze u ran, které nejsou příliš hluboko pod povrchem kůže a které mají rovné okraje kůže na obou stranách rány. Hlavním cílem přímého uzávěru je zajistit trvalé uzavření rány s minimem jizev.

Kožní štěpy se používají u ran, které jsou široké a jejichž přímé uzavření je obtížné nebo nemožné. Tato technika zahrnuje odebrání zdravé kůže z jiného místa na těle pacienta (dárcovské místo) a její použití k překrytí místa rány. Kůže v místě dárce doroste, ale často zanechává barevný nesoulad. Místo dárce je vybráno tak, aby co nejlépe odpovídalo barvě kůže potřebné v oblasti štěpu.

Tkáňová expanze se používá k dorůstání další kůže natažením kůže v blízkosti místa, které bude kůži potřebovat. Pod kůži vedle místa, kde bude kůže odebrána, se umístí malý nafukovací balónek. Postupem času se tento balónek pomalu plní slanou vodou, dokud kůže nenaroste do požadované velikosti. Poté se provede chirurgický zákrok, který zahrnuje ztrátu kůže, a uzavře se dodatečnou kůží, která se vytvořila během procesu rozšiřování tkáně. Hlavní výhodou spojenou s expanzí tkáně je, že takto narostlá kůže zůstává napojena na své původní krevní a nervové zásobení, takže se výrazně snižuje riziko ztráty citlivosti v oblasti rány. Také jizvy, které vznikají při expanzi tkáně, jsou obecně méně nápadné než jizvy po kožních štěpech nebo kožních lalocích. Poslední výhodou této metody je téměř dokonalá barevná shoda, kterou tato kůže poskytuje.

Operace laloků spočívá v odebrání části živé tkáně s jejím krevním zásobením z jedné části těla pacienta a jejím přesunutí do oblasti, kde je to potřeba. Při většině lalokových operací zůstává jeden konec laloku připojen ke svému původnímu krevnímu zásobení, aby byl i nadále vyživován při růstu a hojení rány. V případech, kdy je lalok zcela odstraněn a transplantován do jiné části těla, zahrnuje operace opětovné napojení všech drobných cév tkáně laloku na cévy nového místa (mikrochirurgie). Výhodou lalokové chirurgie je, že dokáže obnovit tvar i funkci oblastí těla, které ztratily kůži, tuk, svaly a/nebo podporu kostry. Nejčastěji prováděnými lalokovými operacemi jsou výše zmíněné autogenní rekonstrukce prsou. Tento postup se však s velkým úspěchem používá na celém těle.

Revize jizev

Mnoho pacientů s rakovinou má jizvy, které jsou důsledkem jejich konkrétní formy rakoviny nebo počtu či závažnosti chirurgických zákroků či ozařování, které podstoupili. V některých z těchto případů lze přistoupit k operacím, jejichž cílem je jizvu nebo jizvy minimalizovat nebo přetvořit. Většina lékařů před doporučením revize jizvy doporučí, aby se jizva nechala hojit alespoň jeden rok. V extrémních případech ztráty pohyblivosti, zvýšené citlivosti nebo zanícených a dráždivých jizev, které nereagují na lokální steroidní krémy, však může být tento časový plán zkrácen.

Pokud nelze prokázat, že jizva přispívá ke zdravotnímu stavu nebo ke snížení fyzické funkce, považuje většina pojišťoven operaci revize jizvy za kosmetickou operaci, která není hrazena jako pojistné plnění. Nejčastějším důvodem, proč je revize jizvy klasifikována jako rekonstrukční, nikoliv kosmetický zákrok, je ztráta pohyblivosti svalů nebo kloubů způsobená jizvou.

Nejběžnějším zákrokem pro revizi jizvy je tzv. plastika Z. V případě, že je jizva poškozena, je možné, že se bude jednat o rekonstrukci jizvy. Při tomto zákroku se odstraní stará jizva a obě strany rány se rozříznou do tvaru písmene Z, které je navrženo tak, aby kopírovalo přirozené linie a kontury okolní kůže. Tato rána ve tvaru písmene Z se poté uzavře stehy. Mezi další postupy revize jizvy patří kožní štěpy a operace laloků. U Z-plastiky je nejméně pravděpodobné, že bude z těchto zákroků hrazena pojišťovnou.

Odstranění nádoru

Chirurgický postup použitý k odstranění nádoru zvolí na základě typu a velikosti nádoru. Mezi další faktory, které ovlivňují zvolenou chirurgickou techniku odstranění nádoru, patří: umístění nádoru v těle, možnost recidivy nádoru na tomto nebo jiném místě v těle a stádium vývoje samotného nádoru i základního nádorového onemocnění.

Nádory kůže se obvykle odstraňují vyříznutím (excizí) rakovinné části kůže, přičemž se rána uzavře stehy nebo se nechá zahojit sama. V případě rozsáhlých nebo šířících se kožních nádorů může být nutná rozsáhlá operace zahrnující kožní štěpy nebo lalokové operace. U rakoviny kůže v oblasti obličeje může být provedena Mohova operace s primárním nebo lalokovým uzávěrem.

Příprava

Příprava na rekonstrukční operaci závisí na typu operace, která má být provedena. Některé rekonstrukční operace lze provádět ambulantně. Tyto zákroky vyžadují pouze lokální anestezii a velmi malou přípravu pacienta kromě poučení o rizicích, možných dosažitelných výsledcích a alternativách operace. Ostatní rekonstrukční operace jsou považovány za velké operace. Ty vyžadují hospitalizaci, celkovou anestezii a mnohem rozsáhlejší poradenství a diskusi o možných alternativách.

Přibližně dva týdny před operací by měly být vysazeny léky na předpis, které mohou narušit provedení rekonstrukční operace, pokud chirurg nedoporučí jinak. Mezi tyto léky patří všechny léky, které mohou interferovat s anestetikem nebo které mohou zvýšit krvácení. Volně prodejné léky, jako je aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDS), by se neměly užívat nejméně jeden týden před operací, pokud to neschválí lékař, který bude operaci provádět. Pacienti podstupující operace, které vyžadují celkovou anestezii, budou požádáni, aby po půlnoci před operací nejedli a nejméně osm hodin před operací nepili. Účelem je zajistit, aby byl žaludek prázdný, zatímco je pacient v bezvědomí. V opačném případě by se obsah žaludku mohl dostat do plic a způsobit komplikace při operaci nebo rekonvalescenci.

Při zákrocích zahrnujících kožní laloky může být pacient požádán o darování krve pro případné použití při pozdější transfuzi.

V případě tkáňových expanzních zákroků závisí doba, která bude potřebná pro expanzi tkáně, na množství tkáně, která musí vyrůst, aby byl zajištěn dostatečný uzávěr rány. To může trvat několik dní nebo několik týdnů.

Při rekonstrukční chirurgii je důležitá psychologická a emocionální příprava, aby bylo možné zvládnout očekávání pacienta. Pacient by neměl očekávat kosmeticky dokonalé výsledky. Pro úspěšný výsledek je nezbytné úplné pochopení omezení i přínosů této operace.

Péče po operaci

Péče o pacienta, který podstoupil rekonstrukční operaci, závisí na operaci, celkovém zdravotním stavu pacienta a procesu ošetřování rány. Některé ambulantní zákroky nevyžadují téměř žádnou následnou péči kromě kontrolního vyšetření ke zjištění úspěšnosti zákroku. Jiné zákroky mohou vyžadovat delší hospitalizaci a následnou rozsáhlou fyzikální terapii. Je třeba se vyvarovat kouření, protože může způsobit opožděné hojení rány a vyšší riziko komplikací, včetně infekce.

Procedury zahrnující kožní laloky nebo štěpy vyžadují v prvních dnech po operaci pečlivé sledování, aby bylo zajištěno správné prokrvení. Obvazy a drenážní trubičky zůstanou na místě nejméně jeden den.

Jizvy mohou zůstat zarudlé a vystouplé po dobu jednoho měsíce nebo déle a mohou způsobovat svědění . Mnoho lidí zjistí, že zánět nebo silné svědění pooperačních jizev se zmírní nebo zcela odstraní lokálním ošetřením vitamínem E nebo steroidními krémy.

Po odstranění nádoru vyžaduje mnoho pacientů následné ošetření a lékařské vyšetření, aby se zajistilo, že se nádor znovu nerozvine.

Rizika

Rizika spojená se všemi rekonstrukčními operacemi jsou infekce, krvácení, nevzhledná jizva, nesprávné uzavření rány a nežádoucí reakce na anestezii. Komplikace spojené s lalokovou rekonstrukcí prsou zahrnují neobvyklé ztuhnutí tukové tkáně (nekróza tuku), částečnou ztrátu laloku, shromažďování tekutiny pod místem laloku a svalovou slabost (včetně břišní kýly) v místě dárce. V případě prsních implantátů patří mezi komplikace tvorba vláknité tkáně kolem implantátu, prasknutí nebo únik implantátu nebo posunutí implantátu ze zamýšleného místa.

Normální výsledky

Normálním výsledkem rekonstrukční operace je pacientka, která má v důsledku operace zlepšenou schopnost fungovat a/nebo lepší tělesný vzhled. Normální výsledek závisí také na realistických cílech a očekáváních pacienta. Pacient by si měl uvědomit, že pocit a vzhled rekonstruované oblasti se zlepší, nikoliv plně obnoví do nepostiženého stavu.

Normální výsledek

Normálním výsledkem rekonstrukční operace je pacient, který v důsledku operace trpí dlouhodobými zdravotními komplikacemi. Dalším abnormálním výsledkem je pacientka, která trpí zhoršenou funkční schopností a/nebo má ztrátu sebevědomí způsobenou ztrátou citlivosti nebo jizvami, které mohou takové zákroky doprovázet.

Viz také Rakovina prsu

Zdroje

Knihy

Berger, Karen J., and John Bostwick III. Ženské rozhodnutí: Louis, MO: Breast Care, Treatment and Reconstruction, 3rd ed. St: Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A., and Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook. Lincolnwood: NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANIZACE

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLASTIC. <http://www.plasticsurgery.org>.

Nadace pro rekonstrukční plastickou chirurgii. <http://www.frps.org>.

Ostatní

Rekonstrukce prsou. 23. července 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html>.

Paul A. Johnson, Ed.M.

Klíčové pojmy

Kosmetická chirurgie

-forma plastické chirurgie, která se provádí za účelem změny normální tkáně s cílem zlepšit její vzhled.

Plastická chirurgie

-Postup, při kterém se část živé tkáně přesune z jedné části těla pacienta do jiné, aby se obnovil tvar a/nebo funkce cílového místa.

Plastická chirurgie

-Typ operace, která se provádí za účelem změny fyzických vlastností pacienta. Tento lékařský obor se dělí na kosmetickou chirurgii a rekonstrukční chirurgii.