Kostní pyramida
Kostní pyramidu tvoří vzestupné (čelní) výběžky horní čelisti a párové nosní kosti. Nosní kosti tvoří polovinu až třetinu délky nosu. Jejich tloušťka je různá, s tendencí být silnější více cefalomediálně a tenčí inferolaterálně. Kefalomediálně se nosní kosti spojují s nosním výběžkem kosti čelní v místě nazofrontálního švu. Nosní kosti jsou také srostlé s kolmou ploténkou etmoidu. Periost překrývající kostní pyramidu je silná vrstva, přiléhající uprostřed linie mezi nosními kostmi v linii internazálního švu.
Anatomie kostní pyramidy je významná při provádění osteotomií. Obecně se laterální osteotomie provádějí nízko na čelisti, aby se předešlo deformaci step-off. Proto se většina osteotomie provádí podél vzestupného výběžku horní čelisti a zakřivuje se tak, aby zahrnovala nosní kosti v horním rozsahu osteotomie. Protože nosní kosti jsou v oblasti skloubení s čelní kostí silné a úzké, není další chirurgické zúžení této oblasti obecně indikováno.
Při pečlivém zachování může periost sloužit jako podpůrný závěs pro nosní kosti. Periost je ve střední čáře ostře vyvýšen mimo intranazální šev, aby bylo možné provést resekci dorzálního hrbolu bez jeho porušení. Laterálně je periost vyvýšen pouze do té míry, jak to vyžaduje přístup ke středočárovému kostěnému hrbolu. V ideálním případě jsou zbývající úpony nosních kostí ponechány neporušené, aby stabilizovaly a podpíraly kostní fragmenty po osteotomii. Slzný vak a drenážní aparát se nacházejí laterálně ve vzestupném výběžku horní čelisti. Ačkoli teoreticky může nesprávně nasměrovaná osteotomie vést k poranění slzného vaku, silná těžká kost slzného hřebene chrání slzné struktury a k poranění dochází jen zřídka.
Občas je nutné zpevnění nazofrontální oblasti, které může být obtížné, protože kožně-měkký tkáňový obal je silný a může mít tendenci přemostit konkavitu a otupit základní kostní změny. Guyuron odhadl, že přibližně 25 % skeletálních modifikací je navenek viditelných ve změnách měkkých tkání. Vzhledem k této tendenci je v této oblasti nutná nadměrná korekce. Nasofrontální augmentace se snadněji provádí pomocí autogenní chrupavky nebo aloplastických materiálů. Přítomnost hlubokého nazofrontálního úhlu se nejlépe řeší nazofrontální augmentací v kombinaci s konzervativní resekcí hrbolu.
Kostní a chrupavčité klenby nosu spolu úzce souvisejí. Hlavový okraj horních laterálních chrupavek přiléhá ke spodnímu povrchu nosních kostí na vzdálenost 7-10 mm. Aby nedošlo k destabilizaci střední nosní klenby, je zachování tohoto úponu nezbytné. Destabilizace střední nosní klenby vede ke kosmetické deformaci, která se obtížně koriguje, a často k ohrožení dýchacích cest. Periost by měl být pečlivě naříznut přímo nad nosními kostmi, aby se zabránilo neúmyslnému rozdělení úponu horních postranních chrupavek. Rovněž rašplování musí být provedeno opatrně, aby nedošlo k avulzi tohoto úponu. Orientace rašplovacího pohybu šikmým směrem může minimalizovat riziko odtržení.
Chrupavčitá pyramida
Střední klenba nosní se skládá z horních laterálních chrupavek a dorzálního septa. Hlavový okraj horních postranních chrupavek pevně přiléhá ke spodní ploše kostěné pyramidy. Kaudálně jsou horní laterální chrupavky relativně pohyblivé a mají různá spojení s dolními laterálními chrupavkami. Ačkoli hlavově pevně přiléhají nebo jsou srostlé s hřbetní přepážkou, kaudálněji může okraj chrupavky ležet více laterálně a být pouze volně přiléhající prostřednictvím fibromembranózních spojení k přepážce. Laterálně mají horní laterální chrupavky fibrózní připojení k pyriformnímu otvoru a mohou být přítomny malé akcesorní sezamské chrupavky.
Horní laterální chrupavky obvykle svírají s předním úhlem septa úhel 10-15°. Tato oblast zahrnuje kritickou vnitřní nosní chlopeň, která představuje 50 % odporu nosních dýchacích cest.
Obvykle je většina dorzálního nosního hrbolu chrupavčitého charakteru s menším podílem kostěné složky. Vyrovnání chrupavčitého profilu spočívá v excizi části dorzální přepážky a horních laterálních chrupavek, které tvoří dorzální hrbol. Tuto část lze odstranit v návaznosti na příspěvek kostěné složky. Mukoperichondrium, které je podkladem horních laterálních chrupavek a udržuje jejich připojení k dorzálnímu septu, by mělo být pečlivě zachováno. Oddělení horních laterálních chrupavek od septa je indikováno při korekci vychýlené střední klenby nebo velmi velkého dorzálního hrbolu, kde excize hrozí porušením intranazální sliznice.
Obal z kožních měkkých tkání
Při řešení kostně-chrupavčitého hrbolu by měl být brán ohled na překrývající obal z kožních měkkých tkání. Na rozdíl od kůže nosní špičky je kůže překrývající horní dvě třetiny nosu relativně tenká a pohyblivá, obsahuje málo podkožního tuku a mazových žláz. Tloušťka kůže nosu se po celé délce nosu liší. Nejtenčí je nad nosní klenbou, pak se postupně zesiluje v oblasti nosu a nad nosní klenbou. Vzhledem k různé tloušťce nosní kůže by měl být v oblasti nosu mírný kostěný hrb, aby byl zachován rovný hřbetní profil. Při řešení dorzálního hrbolu je třeba se vyvarovat přímého snížení nosního skeletu, protože to vede k nepřijatelnému profilu. Viz obrázky níže.
Vzhledem k různé tloušťce kůže nad nosním hřbetem může mít přímočará resekce hrbolu za následek konkávní profil nosního hřbetu. Nosní hřbet by měl být spíše ponechán s mírnou konvexitou v místě nosu, kde je kůže nejtenčí, což vede k rovnému profilu nosu. 
Vzhledem k různé tloušťce kůže nad nosním hřbetem může resekce rovného hrbolu vést ke konkávnímu profilu nosního hřbetu. Nosní hřbet by měl být spíše ponechán s mírnou konvexitou v místě nosu, kde je kůže nejtenčí, což vede k rovnému profilu nosu. V oblasti nosu, kde jsou nosní kůstky jemnější, je třeba se pečlivě vyhnout overresekci. Silnější kosti více nahoře v oblasti nazofrontálního úhlu musí být adekvátně řešeny, aby vznikl hladký dorzální profil. Dorzální hrbol, pokud je přítomen, lze odstranit rašplováním nebo v případě většího dorzálního hrbolu pomocí Rubinova osteotomu nebo mechanizovaného instrumentária. Dorzální hrbol musí být pečlivě resekován submukózně, aby se zabránilo komunikaci s nosní dutinou.
Anatomické úvahy
Zúžení nosního hřbetu se dosahuje osteotomií. Pokud je požadováno minimální zmenšení nosního hřbetu a šířka hřbetu je úměrná bázi nosu, nemusí být zúžení nutné. Snížení výšky hřbetu vede ke zdánlivému rozšíření nosu, protože šířka nosu se posuzuje v poměru k jeho výšce. Zmenšení šířky nosu může obnovit zdánlivou proporci nosu. Podobně má dorzální augmentace za následek zdánlivé zúžení nosu.
Vždy, když bylo provedeno výrazné dorzální zmenšení, je však nutné provést osteotomii, aby se zabránilo deformitám otevřené střechy. Laterální osteotomie medializují laterální stěny nosu. Zpětná zlomenina se v ideálním případě odehrává mezi tenkými a silnými oblastmi nosních kostí. Pokud zlomenina probíhá přes silnější horní kost, může vzniknout vahadlová deformita, která vyžaduje další osteotomii v příslušném místě zadní zlomeniny. Pokud byla provedena minimální resekce hrbolu, může být provedena mediální osteotomie ke kontrole zadní zlomeniny a změně polohy nosních kostí. Mediální osteotomie jsou směrovány superolaterálně a provádějí se před laterálními osteotomiemi.
.