Rotátorová manžeta

Popis

Rotátorová manžeta (RC) je společný název pro skupinu 4 různých svalů a jejich šlach, které zajišťují pevnost a stabilitu při pohybu ramenního komplexu. Označují se také jako svaly SITS s odkazem na první písmeno jejich názvů (Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor a Subscapularis, v tomto pořadí). Svaly vycházejí z lopatky a spojují se s hlavicí pažní kosti, čímž vytvářejí manžetu kolem glenohumerálního (GH) kloubu.

Anatomie

Mezi svaly rotátorové manžety patří např:

	Východisko na lopatce	Vložení na pažní kosti	Primární funkce
M. supraspinatus	supraspinózní jamka	horní faceta většího hrbolku	abdukce
M. infraspinatus	infraspinózní jamka	střední faceta velké tuberozity	exorotace (laterální / zevní rotace)
M. teres minor	laterální okraj lopatky	dolní faseta velké tuberozity	exorotace (laterální / zevní rotace)
M. subscapularis	podlopatková jamka	menší tuberozita nebo krček humeru	endorotace (mediální / vnitřní rotace)

Kraniálně od rotátorové manžety se nachází burza, která pokrývá a chrání sval a šlachy, protože jsou v těsném kontaktu s okolními kostmi.

Funkce

Svaly RC se každý používá při různých pohybech horní končetiny včetně flexe, abdukce, vnitřní rotace a vnější rotace. Jsou základními hráči téměř při každém typu pohybu ramene. Vyvážená síla a pružnost každého z těchto čtyř svalů jsou nezbytné pro zachování funkčnosti celého ramenního pletence.

Svaly rotátorové manžety jsou jako skupina zodpovědné za stabilizaci ramenního kloubu tím, že zajišťují „jemné doladění“ pohybů hlavice pažní kosti v glenoidální jamce. Jsou to hlubší svaly a velmi aktivně se podílejí na nervosvalové kontrole ramenního komplexu při pohybech horní končetiny.

Udržují hlavici humeru v malé glenoidální jamce lopatky, aby zvětšily rozsah pohybu v GH kloubu a zabránily mechanické překážce (tj. možnému biomechanickému impingementu při elevaci).

Je dobře zdokumentováno, že dysfunkce RC mohou vést k bolesti ramene, zhoršení funkčních schopností a snížení kvality života.

Běžná poranění rotátorové manžety

PoraněníRC jsou běžná poranění, která se mohou vyskytnout v každém věku. U mladších osob dochází k většině poranění sekundárně po úrazu nebo vznikají z přetížení v důsledku činností nad hlavou (např. volejbal, tenis, nadhoz). Incidence zranění se zvyšuje s věkem, avšak někteří jedinci s patologií rotátorové manžety mohou být asymptomatičtí. Svaly RC se mohou s přibývajícím věkem stát obětí svalové degenerace, impingementu a natržení. Špatná biomechanika, jako jsou posturální dysfunkce (například přední postavení GH v glenoidální dutině), může předčasně ovlivnit kvalitu svalů a šlach RC v důsledku opakovaného přetěžování a zasahování tkání.

Nejčastější poranění rotátorové manžety se často označují jako tzv:

• Trhliny rotátorové manžety (mikro nebo makro natržení svalů nebo šlach);
• Tendinitida rotátorové manžety (akutní zánět měkkých tkání RC);
• Tendinopatie rotátorové manžety (chronické podráždění nebo degenerace měkkých tkání RC);
• Impingement syndrom (biomechanická dysfunkce ramenního komplexu, která způsobuje abnormální opotřebení měkkých tkání RC).

Obvyklé příznaky

Je důležité si uvědomit, že trhliny nebo poranění RC nejsou vždy spojeny s bolestí nebo ztrátou funkce, kterou pacient udává. Navíc je třeba poznamenat, že u asymptomatických pacientů se mohou příznaky objevit v relativně krátké době.

Nejčastějšími příznaky poranění rotátorové manžety jsou:

• Bolest (může, ale nemusí být přítomna). Může být lokalizována na přední / laterální straně ramene s přenesenou bolestí dolů po rameni (laterální strana).
• Bolestivý rozsah pohybu
  • Bolestivý oblouk (stupně se liší – obvykle nad výškou ramene)
  • Bolestivá zevní rotace / vnitřní rotace / ABDuction

• Svalová slabost v ramenním kloubu (zejména ABDuction a ER)

• Funkční poruchy (obtíže při zvedání, tlačení, pohyby nad hlavou a pohyby s rukou za zády (IR)).

Tyto příznaky vyplývají především ze ztráty horní stability glenohumerálního kloubu v důsledku dysfunkce svalů rotátorové manžety.

Diagnostika patologie rotátorové manžety

Klíčové prvky při diagnostice patologie RC jsou:

• Anamnéza
  • Věk / pohlaví / komorbidity (diabetes / kouření / předchozí bolesti ramene / bolesti krční páteře)
  • Účast ve sportu (kontaktní sporty / sporty nad hlavou)
  • Mechanismus zranění (akutní zranění (tj. Pád na nataženou ruku (FOOSH)). / trauma nebo opakovaná zátěž)
• Fyzikální vyšetření
  • Vizuální kontrola ramene / krční a hrudní páteře
  • C-páteře (vyloučení referované bolesti a/nebo radikulopatie)
  • Palpace (bolest/deformace/otékání)
  • Rozsah pohybu / funkční pohyby
  • Testování síly (manuální testování svalů nebo pomocí ručního dynamometru)

Klinické testy: Diagnózu RC tendinopatie lze na klinice provést pomocí clusterových testů:

Následující clusterové testy byly převzaty z Roy et al. (2015):

• Hawkins-Kennedyho test
• Neerův test
• Příznak bolestivé klenby
• Test prázdné plechovky
• Bolest nebo slabost při zevní rotaci.
• Zobrazovací diagnostika ramene:
  • Rentgenové snímky (méně přesné pro diagnózu RC; pokud není podezření na avulzní zlomeninu, kalcifikace, artritidu nebo kostní deformity)
  • MRI (nejlepší postup pro zviditelnění měkkých tkání) nebo
  • Ultrazvuk (US)

Je důležité odlišit bolest ramene pocházející z jiných míst než z ramene, jako je krk (referovaná krční nebo hrudní bolest) nebo loket, a také bolesti z jiných struktur v rameni, a to prostřednictvím anamnézy a fyzikálního vyšetření. Bolest je většinou vyvolána manévry nad hlavou a může se objevit slabost ramenních svalů.

Rentgenové snímky nemohou být viditelné, ale mohou být patrné kalcifikace, artritida nebo kostní deformace – které jsou častou příčinou patologií rotátorové manžety. Nejběžnější zobrazovací metodou pro hodnocení patologií rotátorové manžety je magnetická rezonance. Dokáže odhalit trhliny a záněty a může pomoci určit velikost a charakter, aby bylo možné stanovit správný léčebný protokol.

Přestože je MRI zlatým standardem zobrazovacích metod pro patologie rotátorové manžety, lze použít USG, protože má dobrou diagnostickou přesnost (úroveň důkazu 2a), je cenově výhodnější a snadno dostupná.

Možné matoucí faktory:

• Zvýšení věku;
• Charakteristiky trhliny na MRI;
• Stav odškodnění pracovníka.

Faktory, jako je věk, chronicita a závažnost postižení svalové šlachové jednotky, byly opakovaně spojeny s vyšší mírou retardace a horšími klinickými výsledky.

Možné komorbidity:

• Cukrovka;
• Kouření;
• Předchozí infekce ramene;
• Onemocnění krční páteře.

Síla doporučení: Nepřesvědčivé

Obvyklá léčba patologií rotátorové manžety

Léčba bolesti

• NSAID, Střední síla doporučení (přínos převyšuje potenciální poškození) pro použití při absenci trhliny v celé tloušťce.
• Modifikace aktivity, led, teplo, iontoforéza, TENS, PEMF, fonoforéza. Síla doporučení: neprůkazné.

Konzervativní léčba

• Fyzioterapie / předpis cvičení / modality. Nejednoznačná síla.
• Konzervativní léčba je účinná u mnoha poranění rotátorové manžety a zahrnuje injekční aplikaci kortikosteroidu (nebo hyaluronátu sodného) do subakromiálního prostoru a fyzikální terapii ke zvýšení síly zbytkových svalů a zmírnění ztuhlosti ramene.
• Injekce kortikosteroidu. Síla doporučení: neprůkazné.

Chirurgická oprava akutních trhlin RC

Pro dosažení anatomického zhojení je nutné přetržené šlachy rotátorové manžety opravit. Chirurgická reparace vykazuje ve většině studií střední až vynikající klinické výsledky. Chirurgickou léčbu chronických a rozsáhlých trhlin rotátorové manžety je však třeba zdokonalit, zejména u trhlin u starších pacientů, u kterých je stále vysoká míra selhání.

U neopravitelných trhlin rotátorové manžety patří mezi alternativní způsoby léčby:

1. Rekonstrukce horního pouzdra;
2. Reverzní totální ramenní artroplastika;
3. Akromioplastika;
4. Částečná oprava RC, debridement nebo přenos svalu/šlachy (při neopravitelných trhlinách RC);
5. Allografie a xenografie.

Síla doporučení: omezená.

Další užitečné odkazy

• Trhliny rotátorové manžety
• Tendinopatie rotátorové manžety
• Chronická tendinopatie rotátorové manžety
• Tendinopatie.
• Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

Zdroje

1. 1. Zjistěte, co je to rotátorová manžeta.0 1.1 Gray,H. Anatomie lidského těla. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
2. 2.0 2.1 Codman EA. Rameno. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous system in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
4. Matsen FA 3rd. Clinical practice. Rotator-cuff failure. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
5. 5.0 5.1 5.2 Teruhisa, M. Kapitola: Rotator Cuff Pathology in Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-319-70099-1_8.
6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Vyšetření ramene: minulost, současnost a budoucnost. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
7. Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bližší connaissances. Program REPAR-IRSST. Rapport R-885.
8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom is being considered surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears. Bulletin of the hospital for joint disease(2013). 2016; 74(3):207-11.
10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Rotator Cuff Injuries (Poranění rotátorové manžety): Je ultrazvuk dostačující? A Correlation with MRI. International Journal of Anatomy, Radiology and Surgery. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
11. Le BT, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. Factors predicting rotator cuff retears: an analysis of 1000 consecutive rotator cuff repairs. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Optimalizace léčby problémů s rotátorovou manžetou: Guideline and evidence report. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1_033011. 2010.

[[Kategorie:Svaly – rameno