Rozhodování u starších pacientů s těžkou aortální stenózou: proč je tolika z nich odmítnuta operace

Abstrakt

Cíle Analýza rozhodování u starších pacientů s těžkou symptomatickou aortální stenózou (AS).

Závěr Operace byla odmítnuta u 33 % starších pacientů s těžkou symptomatickou AS. Starší věk a dysfunkce LK byly nejvýraznějšími charakteristikami pacientů, kterým byla operace odmítnuta, zatímco komorbidity hrály méně významnou roli.

Úvod

Aortální stenóza (AS) je nejčastějším onemocněním srdeční chlopně v západních zemích, kde se její prevalence s věkem neustále zvyšuje.1,2 Indikace k náhradě aortální chlopně (AVR) jsou v guidelines dobře definovány a panuje shoda, že intervence by měla být doporučena u pacientů se závažnou, symptomatickou AS.3 Rozhodnutí o operaci vyvolává specifické problémy zejména u starších osob, a to z důvodu nárůstu operační mortality a morbidity.4-17 O podílu starších pacientů s AS, kterým je intervence odepřena, a zejména o důvodech vedoucích ke kontraindikaci, je však známo jen málo.17-19

K řešení této otázky jsme použili údaje z průzkumu Euro Heart Survey on valvular heart disease, jehož cílem bylo zhodnotit současnou praxi v Evropě. Důležitým rysem tohoto prospektivního průzkumu bylo zahrnutí po sobě jdoucích pacientů bez ohledu na terapeutické rozhodnutí. To umožnilo vyhodnotit podíl pacientů s těžkou, symptomatickou AS, u nichž byla operace odmítnuta, a porovnat jejich charakteristiky a jednoroční výsledky s těmi, u nichž bylo rozhodnuto o operaci.

Metody

Studovaný soubor

Průzkum Euro Heart Survey on valvular heart disease byl proveden od dubna do července 2001 v 92 centrech z 25 evropských zemí a zahrnoval 5001 pacientů. Podrobnosti o zařazení a sběru dat byly popsány již dříve.2 Izolovaná AS byla definována maximální aortální rychlostí hodnocenou dopplerovskou echokardiografií ≥2,5 m/s bez významného přidruženého onemocnění chlopní, tj. aortální nebo mitrální regurgitace více než stupně 2/4 nebo mitrální stenózy s plochou chlopně ≤2 cm2.

Izolovaná AS se vyskytla u 1197 pacientů, z nichž 408 bylo ve věku ≥75 let. Z nich 284 mělo těžkou AS, definovanou plochou chlopně ≤0,6 cm2/m2 tělesného povrchu a/nebo průměrným aortálním gradientem ≥50 mmHg. Sedmdesát osm pacientů mělo průměrný aortální gradient <50 mmHg a plochu chlopně >0,6 cm2/m2 tělesného povrchu. U 46 pacientů nebyl k dispozici ani průměrný gradient, ani plocha aortální chlopně.

Funkční stav chyběl u jednoho pacienta, 26 pacientů bylo asymptomatických , 41 pacientů bylo ve třídě NYHA II a nemělo anginu pectoris a 216 pacientů mělo závažné příznaky, tj. buď jednotlivě, nebo v kombinaci: dušnost třídy NYHA III u 105 pacientů (49 %), třídu IV u 35 (16 %) a anginu pectoris u 147 (68 %) (obr. 1).

Těchto 216 starších pacientů s těžkou izolovanou AS a závažnými příznaky tvoří základ této studie. Dvacet devět (13 %) bylo rekrutováno z ambulancí, 127 (59 %) z lékařských kardiologických oddělení a 60 (28 %) z kardiochirurgických oddělení. Sledování bylo zahájeno od data zařazení do průzkumu. Jednoroční sledování bylo k dispozici u 190 z 216 pacientů (88 %).

Statistická analýza

Kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Charakteristiky pacientů byly porovnány podle toho, zda ošetřující lékař rozhodl o operaci, či nikoli. Prediktivní faktory rozhodnutí neoperovat byly analyzovány porovnáním charakteristik pacientů týkajících se demografických údajů, rizikových faktorů, komorbidity, symptomů a vyšetření, jak je uvedeno v tabulce 1. Definice rizikových faktorů a komorbidit jsou podrobně uvedeny v příloze. Komorbidity byly analyzovány jednotlivě a kombinovaně pomocí Charlsonova indexu komorbidity.20 Protože cílem Euroscore je vyhodnotit riziko operace, vypočítali jsme Euroscore, jako by všichni pacienti podstoupili operaci chlopně, což umožnilo vyhodnotit celkové riziko operace bez ohledu na skutečné rozhodnutí.21 Při porovnávání univariabilních proměnných byl použit nepárový Studentův t-test pro kvantitativní proměnné a χ2 test pro kvalitativní proměnné.

K odhadu příslušné váhy kardiálních a nekardiálních charakteristik při rozhodování o operaci byly vypracovány dva multivariabilní modely. V prvním modelu byly kombinovány komorbidity pomocí Charlsonova indexu komorbidity, druhý model zahrnoval samostatné komorbidity uvedené v tabulce 1.

Proměnné s P<0,25 byly zadány do každého multivariabilního logistického modelu. Kvantitativní proměnné zahrnuté do multivariačních modelů byly transformovány na kvalitativní proměnné, jejichž hraniční hodnoty byly zvoleny podle progrese rizika v univariační analýze. Proměnné byly vybrány zpětným postupem s prahem P=0,05, s výjimkou Charlsonova indexu komorbidity, který byl do modelu vnucen.

Jednoleté přežití bylo analyzováno pomocí Kaplanovy-Meierovy metody. Univariační analýza prediktivních faktorů jednoleté mortality použila Coxův model. Proměnné s P<0,25 byly zadány do multivariabilního Coxova modelu a vybrány zpětným postupem s prahem P=0,05, s výjimkou proměnné „rozhodnutí o operaci“, která byla v modelu vynucena. Předpoklad hypotézy proporcionálního rizika byl ověřen graficky. Všechny testy byly dvoustranné. Hodnota P <0,05 byla považována za významnou. Analýza byla provedena pomocí statistického softwaru SAS (SAS Institute Inc. verze 8.2).

Výsledky

Charakteristika pacienta

Analýza terapeutického rozhodnutí

Ošetřující lékař rozhodl o odmítnutí operace u 72 pacientů (33 %). O operaci bylo rozhodnuto u 144 pacientů (67 %): 100 pacientů podstoupilo AVR během sledovaného období v centru, které se účastní průzkumu Euro Heart Survey, a 44 pacientů bylo plánováno k intervenci, z nichž 36 bylo na čekací listině s průměrnou dobou trvání 6,1 ± 2,7 týdne (rozmezí 3-12).

V univariační analýze byli pacienti, u nichž ošetřující lékař rozhodl o zamítnutí intervence, starší, častěji měli neurologickou dysfunkci, srdeční selhání, fibrilaci síní a dysfunkci levé komory (LK) než pacienti, u nichž bylo rozhodnuto o operaci (tab. 1). Charlsonův index komorbidity byl vyšší u pacientů, u nichž bylo rozhodnuto o zamítnutí intervence (tabulka 1). Rozhodnutí o operaci podle věku, ejekční frakce LK a Charlsonova indexu komorbidity je podrobně uvedeno na obrázcích 2-4. Mezi čtyřmi evropskými regiony nebyl významný rozdíl, pokud jde o podíl rozhodnutí o operaci, který činil 65 % v severní Evropě, 57 % ve východní Evropě, 73 % v západní Evropě a 63 % ve středomořské Evropě (P=0,35). U sedmi pacientů (10 %) nebylo rozhodnuto o operaci z důvodu odmítnutí pacienta.

V multivariační analýze byly dvěma významnými faktory spojenými s rozhodnutím neoperovat starší věk a nižší ejekční frakce LK, zatímco Charlsonův index komorbidity nedosáhl statistické významnosti (tabulka 2). Při zahrnutí jednotlivých komorbidit místo Charlsonova indexu komorbidity do multivariační analýzy byly třemi faktory významně spojenými s rozhodnutím neoperovat starší věk, nižší ejekční frakce LK <50 % a neurologická dysfunkce (tabulka 3).

Ze 100 pacientů, kteří podstoupili AVR během sledovaného období v centru účastnícím se průzkumu Euro Heart Survey, jich pět (5 %) zemřelo v pooperačním období (30 dní). Průměrné Euroscore bylo 8,0±1,7 u pacientů, kteří přežili, oproti 9,4±2,6 u pacientů, kteří po operaci zemřeli (P=0,076). Bioprotéza byla použita u 93 pacientů a mechanická protéza u sedmi pacientů. Přidružený výkon byl proveden u 41 pacientů, u 37 to byl koronární bypass a u pěti částečná náhrada vzestupné aorty (oba výkony u jednoho pacienta). Nebyl zaznamenán žádný případ balónkové aortální valvuloplastiky.

Jednoroční výsledek

Ze 72 pacientů, u nichž bylo původně rozhodnuto neoperovat, podstoupili čtyři následnou AVR po 1-9 měsících.

Jednoroční přežití bylo vyšší u 144 pacientů, u nichž bylo rozhodnuto operovat, než u ostatních 72 (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8 %, P=0,057). V multivariabilní analýze nebylo rozhodnutí operovat spojeno s jednoletým přežitím (P=0,94) a třemi významnými prediktory jednoleté mortality byly vyšší Charlsonův index komorbidity, mužské pohlaví a funkční třída NYHA IV (tabulka 4).

Diskuse

Tento současný celoevropský průzkum je první prospektivní studií, která byla speciálně navržena pro hodnocení léčby pacientů s chlopenní vadou srdce v širokém spektru center. Třetině starších pacientů s těžkou symptomatickou AS byla ošetřujícím lékařem odmítnuta operace. Pacienti, u nichž bylo rozhodnuto o zamítnutí intervence, byli starší a častěji měli ejekční frakci LK <50 % a komorbidity. Výsledky multivariační analýzy však naznačují, že věk a funkce LK mají při rozhodování o operaci větší váhu než kombinace komorbidit. Při individuálním zvážení komorbidit byla neurologická dysfunkce jedinou komorbiditou spojenou s rozhodnutím neoperovat.

Populace

Přítomnost center primární péče a zařazení pacientů z ambulancí i lékařských a chirurgických oddělení umožnilo zohlednit široké spektrum starších pacientů s AS a snížit výběrové zkreslení. Záměrně jsme se rozhodli vzít v úvahu pouze pacienty, kteří měli těžkou AS spojenou se závažnými symptomy, tj. pacienty, u nichž existuje jasná indikace k operaci podle guidelines.3 Často byly přidruženy kardiovaskulární rizikové faktory a komorbidity. Pacienti byli vedeni v relativně pokročilém stadiu onemocnění, o čemž svědčí 24 % pacientů s městnavým srdečním selháním a časté užívání medikamentózní léčby.

Rozhodování proti operaci: četnost a související charakteristiky pacientů

Rozhodování je zvláště složité u starších osob, které představují heterogenní populaci, což má za následek širokou škálu operačního rizika, stejně jako očekávané délky života, podle individuálních kardiálních a nekardiálních charakteristik pacientů.

V průzkumu Euro Heart Survey byla navzdory závažné AS a závažným symptomům intervence odmítnuta až u 33 % pacientů. V jediné další sérii, která se touto problematikou zabývala, činilo odpovídající číslo 41 % u pacientů ve věku >70 let s AS a závažnými symptomy.17 Kromě charakteristik pacientů je podíl pacientů, u nichž je rozhodnuto o neoperování, ovlivněn také způsobem odesílání a lze očekávat, že ve všeobecné praxi bude vyšší.

Pro analýzu rozhodování jsme se rozhodli porovnávat objektivní charakteristiky pacientů spíše než důvody uváděné ošetřujícím lékařem, abychom omezili subjektivní složku v hodnocení pacientů. Dvěma nejvýraznějšími charakteristikami pacientů, kterým byla operace odmítnuta, byl vyšší věk a dysfunkce LK. Věk a dysfunkce LK jsou spojeny se zvýšeným operačním rizikem a špatným pozdním výsledkem po operaci, což může vysvětlovat neochotu operovat tyto pacienty. Rozhodování by se však mělo opírat nejen o odhad operačního rizika, ale také o odhad poměru rizika a přínosu, což vyžaduje, aby byl výsledek po operaci porovnán se spontánním vývojem.

Věk je silným prediktorem operačního rizika a špatného pozdního přežití v kardiovaskulární chirurgii, zejména v případě AS.15,21-25 Nicméně věk není prediktorem špatného pozdního výsledku, pokud se bere v úvahu relativní přežití, tj. ve srovnání s očekávaným přežitím ve věkově srovnatelné populaci.4,12,26 Tato zjištění vedla k tomu, že guidelines uvádějí, že věk sám o sobě není kontraindikací k náhradě chlopně a že rozhodnutí závisí na mnoha faktorech.3

Snížení ejekční frakce LK je prediktorem operační mortality v kardiovaskulární chirurgii a v některých sériích studujících seniory s AS.6,9,15,21 Zvýšení operačního rizika je však nejvýraznější u pacientů, kteří mají těžkou komorovou dysfunkci, např. ejekční frakci LK <30 %, s níž jsme se v této studii setkali jen zřídka. Naopak studie o přirozené historii poukazují na to, že městnavé srdeční selhání a dysfunkce LK jsou silnými prediktory špatného výsledku u neoperovaných pacientů s AS,17,27,29 a zdá se, že pacienti s dysfunkcí LK mají z operace zvláštní prospěch.17,19 Proto v této studii pokles podílu rozhodnutí operovat pacienty s ejekční frakcí LK mezi 30 a 50 % není podložen ani analýzou poměru rizika a prospěchu, ani nemá oporu v guidelines.3

Podle klinického úsudku je samozřejmě pravděpodobnější, že operace bude odmítnuta u velmi starých pacientů nebo u pacientů s velkou dysfunkcí LK. V této sérii však bylo velmi málo pacientů ve věku >90 let nebo s ejekční frakcí LK <30 %.3

Komorbidity jsou u starších osob časté a očekává se, že ovlivní analýzu poměru rizika a přínosu, protože ovlivňují očekávanou délku života bez ohledu na chlopenní onemocnění, stejně jako operační riziko a pozdní výsledky po AVR. Kombinace komorbidit je také silným faktorem určujícím operační riziko.21,23,24

Podle očekávání se podíl pacientů, u nichž bylo rozhodnuto o operaci, snížil u vyšších hodnot Charlsonova indexu komorbidity. V multivariabilní analýze však již nebyl významně spojen s rozhodnutím o operaci, což naznačuje, že věk a funkce LK byly silnějšími determinanty volby než komorbidity. Při individuálním posouzení byla jedinou komorbiditou spojenou s rozhodnutím neoperovat neurologická dysfunkce. Selhání ledvin nebo chronická obstrukční plicní nemoc jsou prediktorem délky života i operační mortality, zejména u AS u starších osob, ale v této sérii nebyly spojeny s rozhodnutím neoperovat.9,10,14

Koronární onemocnění je zvláštní komorbiditou. Zvyšuje operační riziko, ale její váhu při rozhodování o operaci nelze objektivně posoudit, protože provedení koronarografie je úzce spojeno s rozhodnutím o operaci.4,5,8,13 To vede ke zřejmému zkreslení při hodnocení výskytu koronární nemoci u neoperovaných pacientů.

Naše zjištění z pozorované praxe jsou v souladu s analýzou využívající jiný přístup založený na kazuistikách popisujících různé profily pacientů.18 Věk a funkce LK byly pro většinu dotázaných kardiologů nejdůležitějšími faktory při rozhodování, zda operovat či neoperovat starší pacienty s AS, zatímco komorbidity hrály méně důležitou roli.

Multivariabilní skóre odhadující operační mortalitu může být užitečné při rozhodování v této konkrétní heterogenní populaci. Taková skóre však mají omezení při pokusu o analýzu terapeutických rozhodnutí. Euroscore zahrnuje proměnné související s načasováním a způsoby operace a při porovnávání Euroscore mezi operovanými a neoperovanými pacienty, tj. při porovnávání odhadovaného rizika operace, je třeba vzít v úvahu, že všichni pacienti by podstoupili operaci chlopně. Silnou stránkou Charlsonova indexu komorbidity je, že se jedná o globální a validované hodnocení dopadu komorbidit, které jsou u starších osob často spojeny. Žádný skórovací systém neumožňuje porovnat spontánní výsledek s výsledkem operace. A konečně, prediktivní hodnota skóre může být nižší ve specifických případech, jako jsou pacienti operovaní pro AS nebo starší osoby.25 To vysvětluje, proč pokyny uvádějí, že neexistuje žádná spolehlivá metoda k určení starších pacientů, kteří budou mít z AVR největší prospěch, a že klinický úsudek zůstává hlavním faktorem určujícím terapeutické rozhodnutí u konkrétního pacienta.3 Odmítnutí pacienta bylo zřídkakdy uvedeno jako důvod pro rozhodnutí odmítnout AVR. Přestože preference pacienta přispívají k terapeutickému rozhodnutí, je pravděpodobné, že je ovlivní odpovědný lékař.

Výsledky léčby pacientů

V tomto průzkumu zahrnujícím velký počet center byla operační mortalita relativně nízká (5 %) vzhledem k rizikovému profilu pacienta, jak uvádějí některé série.10,11,17 Jednoleté přežití bylo ve vysokém rozmezí uváděných výsledků u neoperovaných starších pacientů s AS.17,19,28,29 To může částečně souviset se zařazením pacientů z ambulancí, protože série zahrnující pouze hospitalizované pacienty pravděpodobněji vybírají pacienty s pokročilejším onemocněním.

V multivariabilní analýze již rozhodnutí operovat nesouviselo s výsledkem a prediktivní faktory byly v souladu s chirurgickými sériemi.9,10,14,22 Jedná se o ilustraci matoucích faktorů mezi rozhodnutím pro operaci a charakteristikami pacienta, protože neoperovaní pacienti mají horší klinický profil. To přispívá k horšímu výsledku, jak dokládá silná prediktivní hodnota Charlsonova indexu komorbidity. Navíc jednoleté sledování je pravděpodobně příliš krátké na to, aby bylo možné vnímat přínos AVR, protože jednoleté přežití je částečně určeno operační mortalitou a většina rozdílů mezi chirurgickou a medikamentózní léčbou u AS se objevuje po prvním roce.17,19

Omezení studie

Takový observační průzkum neumožňuje plně posoudit vhodnost terapeutického rozhodnutí u jednotlivého pacienta. Nicméně tento průzkum umožňuje poprvé prospektivně analyzovat rozhodnutí o operaci a dát je do souvislosti s kardiálními i nekardiálními charakteristikami pacientů v populaci starších pacientů s těžkou a symptomatickou AS.

Vzhledem k počtu pacientů v jednotlivých zúčastněných centrech nebylo možné upravit analýzu terapeutického rozhodnutí nebo výsledku na jednotlivých centrech. Při srovnání evropských regionů však nebyl zjištěn žádný významný rozdíl.

Nedostatek externí validace omezuje přesnost faktorů spojených s rozhodnutím neoperovat. Cílem této studie však není vypracovat model, který by se používal v klinické praxi, ale analyzovat rozhodování.

Závěr

V tomto prospektivním průzkumu zahrnujícím širokou škálu pacientů bylo rozhodnuto o zamítnutí intervence až u jedné třetiny starších osob s těžkou, symptomatickou AS. Analýza charakteristik pacientů spojených s terapeutickým rozhodnutím naznačuje, že váha kardiálních proměnných je ve srovnání s komorbiditami při odmítání chirurgického zákroku přeceňována.

Tato zjištění podtrhují zvláštní obtíže týkající se rozhodování u starších osob, u nichž současná doporučení poskytují omezená doporučení v důsledku nízké úrovně důkazů z literatury. Randomizované studie se v této oblasti pravděpodobně neprovádějí, a proto jsou nutné další prospektivní studie včetně kvantifikace komorbidit, které umožní lépe vyhodnotit poměr rizika a přínosu, a tedy i zpřesnit doporučení.

Poděkování

Průzkum Euro Heart Survey týkající se onemocnění srdečních chlopní byl financován: Evropskou kardiologickou společností, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, grantem Evropské komise (projekt Infermed/Mansev), Toray Medical Company.

Střet zájmů: není deklarován.

Příloha: definice

Kouření: cigareta, doutník, dýmka.

Hypertenze: diagnóza dříve stanovená lékařem, užívání léků na snížení krevního tlaku nebo známé hodnoty krevního tlaku ≥ 140 mmHg systolického nebo ≥ 90 mmHg diastolického ve více než dvou případech.

Diabetes: hladina glukózy v krvi nalačno ≥ 7 mM/L ve více než dvou odběrech nebo předchozí diagnóza diabetu bez ohledu na léčbu.

Rodinná anamnéza předčasné ischemické choroby srdeční: anamnéza anginy pectoris, infarktu myokardu nebo náhlého úmrtí u příbuzných prvního stupně před 55. rokem věku.

Chronická obstrukční plicní nemoc: diagnóza dříve stanovená lékařem nebo pacient užívající bronchodilatancia nebo hodnoty forsírovaného výdechového objemu <75 % očekávané hodnoty, arteriálního pO2 <60 mmHg nebo arteriálního pCO2 >50 mmHg v předchozích studiích.

Ateroskleróza karotid: stenóza >50 %, předchozí nebo plánovaná operace.

Ateroskleróza dolních končetin: klaudikace, předchozí nebo plánovaná operace.

Neurologická dysfunkce: neurologické onemocnění vážně ovlivňující ambitaci nebo každodenní fungování.

Onemocnění koronárních tepen: více než jedna stenóza >50 % průměru cévy při koronarografii.

Kongestivní srdeční selhání: klinické známky městnavého srdečního selhání při přijetí.

.