Skvamocelulární karcinom (SCC, SqCC) – klasifikace, příznaky a léčba

Obrázek: „Na tomto snímku jsou dobře patrné mezibuněčné můstky (tonofilamenta) spojující dlaždicové buňky. Přítomnost těchto struktur stejně jako keratinizace jsou znaky, které jsou potřebné pro stanovení diagnózy dlaždicobuněčného karcinomu na úrovni světelného mikroskopu.“ Autor: Yale Rosen z USA, nahráno: CFCF. Licence: CC BY-SA 2.0

Definice a epidemiologie spinocelulárního karcinomu

Skvamocelulární karcinom kůže je nemelanomový karcinom kůže vycházející ze suprabazálních epidermálních keratinocytů.

Nemelanomové karcinomy kůže jsou nejčastějším typem rakoviny kůže postihující člověka. SCC je po bazocelulárním karcinomu druhým nejčastějším nemelanomovým karcinomem kůže. Nejčastěji se vyskytuje v oblastech vystavených slunečnímu záření u osob starších 40 let. Tímto nádorem jsou častěji postiženi běloši, SCC je však nejčastějším karcinomem kůže u pacientů s tmavším typem pleti.

Klasifikace dlaždicobuněčného karcinomu

Prekurzorové léze

Obrázek: „Squamous cell carcinoma“ by Yale Rosen. Licence: CC BY-SA 2.0

• Aktinická keratóza (AK)
• SCC in situ (Bowenova choroba)

Přímá expozice. slunci

• SCCI (invazivní SCC)
• Jednobuněčný SCC
• Vřetenobuněčný SCC
• SCC s jedno-buněčnými infiltráty

Nesouvisející s expozicí slunci

• De novo SCC
• Vertikální karcinom
• LELCS (lymfoepiteliom-like carcinoma of skin)

Etiologie a patogeneze spinocelulárního karcinomu

SCC je spojen se získanými i genetickými rizikovými faktory.

Predispoziční faktory

Prekurzorové léze

Většina SCC se vyvíjí z prekurzorových lézí – AK nebo Bowenovy choroby.

Expozice UV záření

• Predominantní rizikový faktor
• Lineární vztah mezi expozicí UV záření a výskytem SCC
• Výskyt SCC se zdvojnásobuje s každými 810 stupňů zeměpisné šířky
• Nejvyšší výskyt na rovníku

Ionizující záření

Pacienti náchylní ke spálení jsou více ohroženi vznikem SCC.

Karcinogeny životního prostředí

• Kromě antraminu a 3-methylcholanthrenu chemické karcinogeny obecně způsobují více SCC než BCC
• Alkohol a kouření jsou spojeny s SCC dutiny ústní

Chronická imunosuprese

• Pacienti dlouhodobě užívající kortikosteroidy, azotioprinem nebo cyklosporinem se ukázalo, že jsou náchylní k SCC
• Osmnáctinásobný nárůst u pacientů po transplantaci ledvin
• Agresivnější chování u pacientů s HIV, leukémií, lymfomem

Lidský papilomavirus

• Verukózní hnisavý karcinom je spojen s mnoha variantami HPV
• SCC hlavy, krku a periunguální oblasti je spojen s HPV

Termální faktory

Chronické vystavení teplu je rovněž rizikovým faktorem.

Jizvy a základní onemocnění

• Souvisí s popáleninami a chronickou infekcí
• Jizvy po očkování jsou více spojeny s BCC než SCC

Genodermatózy

• Různé dědičné choroby predisponují ke vzniku SCC
• Xeroderma pigmentosum, dystrofická forma epidermolysis bullosa, epidermodysplasia verruciformis, a okulokutánnímu albinismu

Molekulární aspekty

Genetické změny

• Chromozomální delece v chromozomech 3,7,9,11
• Zapojení tumor supresorových genů p53

Zapojení genů p53

• Apoptóza keratinocytů s UV poškozením je regulována tumor supresory p53, které jsou obranou proti maligní transformaci
• Ztráta funkce p53 vede ke zvýšené odolnosti UV poškozených buněk vůči apoptóze; lépe se množí a přežívají – což zvyšuje riziko vzniku SCC

Další apoptotické regulátory

• Inhibice Bcl-2 u SCC vulvy
• Bcl-XL v nádorové invazi a metastazování
• Bax u SCC jazyka

Klinické projevy spinocelulárního karcinomu

Vývoj z prekurzorových lézí

Obrázek: „Aktinické keratózy jsou prekancerózy běžné na slunci vystavených místech kůže. Mohou nabývat mnoha různých podob, ale tento obrázek ukazuje velmi častou prezentaci AK na plešaté hlavě.“ Autor: Future FamDoc – vlastní tvorba. Licence: CC BY-SA 4.0

Aktinická keratóza

• Vícečetné léze
• Veliké až přes 2 cm
• Il-definované hranice
• Drsná zrnitá textura

Bowenova choroba

• Izolované léze
• Různá velikost
• Ostré ohraničené léze
• Nepruritické šupinaté papuly nebo plaky

Vývoj citlivosti, indurace, eroze, zvýšené šupinatění nebo zvětšující se průměr ukazují na vývoj v SCC.

Morfologie SCC

SCC se může projevovat mnoha různými způsoby. Nejčastějším projevem je pevný, erytematózní, keratotický plak nebo papula; mohou se však objevit vředy, silné kožní rohy nebo moduly.

V periunguální lokalizaci je častější absces nebo verukózní forma SCC. Jak nádor postupně invaduje, ztrácí svůj volný charakter a fixuje se k podkladové tkáni. V oblasti hlavy a krku ukazují zvětšené lymfatické uzliny na metastázy nádoru.

Mezi obvyklá místa prezentace patří dutina ústní (zahrnující patro a jazyk) a častěji dolní ret, stejně jako oblast genitálií (nejčastějším místem jsou přední stydké pysky vulvy).

Keratoakantom je klinický podtyp SCC. Obvykle spontánně ustupuje, ale může být také lokálně agresivní a destruktivní. Charakteristickým rysem je jeho rychlý růst, přes několik centimetrů během několika týdnů, po kterém následuje spontánní vymizení v průběhu několika měsíců. Obvykle se jedná o staršího pacienta s velkou, hladkou, kopulovitou verukózní lézí s centrálním keratotickým kráterem na končetinách.

Vyšetření dlaždicobuněčného karcinomu

Biopsie

Diagnóza SCC se vždy stanoví pomocí biopsie. U elevovaných lézí se provádí punkční biopsie, zatímco u plochých lézí nebo lézí s minimální elevací (méně než 1 mm) je vhodná technika povrchového oholení, protože minimalizuje velikost rány a jizvení.

Hloubka biopsie by měla být dostatečná k rozlišení mezi karcinomem in situ a invazivním SCC.

Co očekávat v histopatologické zprávě?

• Poznávacím znakem SCC jsou atypické keratinocyty přesahující bazální membránu a zasahující do dermis
• Nedostatek spojení mezi epidermis a nádorovými buňkami svědčí pro metastatický SCC
• Vztah k základní etiologii, například k jizvě, svědčí pro recidivující SCC, zatímco solární elastóza a atypie keratinocytů svědčí pro SCC odvozený aktinicky. Tyto stopy mají důležitý význam pro léčbu a prognózu

Diferenciální diagnostika

• Bowenova choroba může mít ekzematický vzhled a zpočátku může být zaměněna za ekzém, psoriázu nebo lichen simplex. U Bowenovy choroby nejsou léze pruritické
• U verukózních lézí – bradavice, seboroická keratóza, AK, chromomykóza, metastatický SCC, karcinom z Merkelových buněk
• U ulcerózních lézí – trauma, BCC, infekce herpes virem
• Pro pigmentové léze – melanom

Management spinocelulárního karcinomu

Výběr nejvhodnější modality léčby SCC je založen na posouzení rizikových faktorů recidivy a metastazování.

Neexcizní ablační techniky

Zobrazení: „Na obrázku je detailní záběr na ruce chirurgů na operačním sále s „paprskem světla“ putujícím podél optických vláken pro fotodynamickou terapii.“ Licence: Public Domain

• Elektrodesikace a kyretáž
• Kryoterapie tekutým dusíkem
• Laser s oxidem uhličitým
• Intralezionální chemoterapie
• Fotodynamická terapie
• Povrchová technika
• Neumožňuje kontrolu histologických okrajů
• Stav: Používá se pouze u onemocnění in -situ, za zvláštních okolností. Nevhodné pro invazivní SCC

Chirurgické techniky

Konvenční chirurgická excize:

• Léčba volby pro primární SCC
• Doporučené okraje – 4 mm u lézí s nízkým rizikem a hloubkou menší než 2 mm

Mohsova mikroskopicky kontrolovaná operace (MMCS):

• Umožňuje minimální destrukci tkáně
• Indikace MMCS
  • Historie ozařování v místě
  • Postižení nervu, svalu nebo kosti
  • Imunosuprese
  • Rekurentní nádor
  • Infiltrační SCC
  • Důležitá místa pro zachování tkáně (ret, oční víčko, špička nosu, ucho, genitál)
  • Vertikální karcinom

Radioterapie

• Používá se u povrchově invazivních až středně rizikových lézí, zejména u lézí zevního zvukovodu
• Jako adjuvantní léčba:
  • K excizní operaci při reziduálním mikroskopickém onemocnění
  • Perineurální SCC
• Jako profylaxe proti metastatickému onemocnění

Prevence spinocelulárního karcinomu

Pacienti s předchozí anamnézou nemelanomového karcinomu kůže nebo s některým z výše uvedených predispozičních faktorů musí pravidelně absolvovat kompletní vyšetření kůže.

Ochrana před sluncem

Tato opatření zahrnují pravidelné používání opalovacího krému, nošení vhodného oděvu, slunečních brýlí a vyhýbání se pobytu na slunci v době největšího slunečního záření.

Léčba prekurzorových lézí

Pro léčbu AK je k dispozici řada možností léčby. Zatímco izolované léze lze léčit kryoterapií tekutým dusíkem, mnohočetné léze se léčí kurzem 5-fluorouracilu.

Další preventivní opatření

• Používání kondomů a očkování k prevenci přenosu HPV
• Snížení konzumace alkoholu
• Ukončení kouření
• Používání nízkých dávek retinoidů a interferonů jako systémových chemopreventivních látek, např, Accutane
• Použití lokálních DNA reparačních enzymů v liposomech
• Použití lokálních imunomodifikátorů, které stimulují kožní imunitu na zabíjení maligních buněk