Abstrakt
Úvod a cíle. Fibroidy souvisejí s neplodností. Fibroidní pseudokapsula je neurovaskulární svazek obklopující leiomyomy bohatý na neurofibry zapojené do biologie myometria. Autoři hodnotili pomocí studie případů a kontrol tloušťku fibroidní pseudokapsuly (FP) pomocí ultrazvuku (USG) a histologických měření v závislosti na děložní lokalizaci fibroidů. Metody. Do studie bylo zařazeno 137 po sobě jdoucích pacientek, které podstoupily hysterektomii pro děložní myomy, a bylo hodnoceno 200 myomů. Před operací pacientky podstoupily ultrazvukové (USG) vyšetření ke zhodnocení počtu, velikosti a lokalizace myomů. Po operaci byly vzorky myomu-pseudokapsuly-myometria změřeny a zhodnoceny jedním odborným patologem. US i histologické údaje byly shromážděny a statisticky vyhodnoceny. Výsledky. Naše výsledky potvrzují relevantní rozdíl v tloušťce FP, zastoupené zejména pod endometriem u submukózních LM. FP v blízkosti dutiny endometria byly výrazně silnější než FP intramurálních i subserózních fibroidů, měřeno US (P=0,0001) a histologicky (P=0,0001). Mezi endometriálními FP a všemi ostatními FP byla nalezena jasná hranice měření na úrovni 2 mm (P=0,0001), a to jak pro US, tak pro histologické měření. Závěr. Tloušťka FP je výrazně vyšší v blízkosti endometriální dutiny ve srovnání s tloušťkou intramurálních i subserózních LM, což naznačuje potenciální roli buď ve fertilitě, nebo v hojení myometria.
1. Tloušťka FP v blízkosti endometriální dutiny je výrazně vyšší ve srovnání s tloušťkou intramurálních i subserózních LM. Úvod
Myomy dělohy neboli leiomyomy (LM) jsou celosvětově nejčastější indikací k hysterektomii . Přestože většina žen s fibroidy je asymptomatická, mohou LM způsobovat abnormální děložní krvácení, pánevní bolesti a reprodukční dysfunkce . Je obtížné správně posoudit výskyt děložních LMs, protože se zvyšuje s věkem. Mohou se vyskytovat u více než 30 % pacientek ve věku 40-60 let . V dnešní době představují děložní LM nejen problém pro zdraví žen, ale také velkou ekonomickou zátěž. Odhaduje se, že americké sociální náklady na LM dělohy, pokud jde o náklady na péči, nepříznivé porodní výsledky a ztrátu pracovních hodin, jsou vyšší než náklady na rakovinu vaječníků, prsu a tlustého střeva . V posledním desetiletí bylo pro konzervativní léčbu LM dělohy navrženo několik farmakologických a chirurgických postupů .
V zájmu zachování plodnosti by měla být ženám, které si přejí otěhotnět, navržena konzervativní léčba, zejména u těch mladších pacientek, které chtějí podstoupit techniky asistované reprodukce (ART). Panuje obecná shoda, že submukózní LM negativně ovlivňují plodnost ve srovnání s ženami bez myomů. Nedávný přehled uvádí, že intramurální LM nad určitou velikost (>4 cm), a to i bez narušení dutiny, mohou také negativně ovlivňovat plodnost a přítomnost subserózních LM má na plodnost malý nebo žádný vliv .
Některé studie nicméně uvádějí protichůdné výsledky a většina údajů neukazuje žádné rozdíly ve výsledcích bez ohledu na velikost myomů. Vimercati a kol. potvrdili, že pacientky s myomy >4 cm vyžadovaly k dosažení pokračujícího těhotenství ve srovnání s ostatními skupinami větší počet cyklů. Oliveira et al. naopak dospěli k závěru, že pacientky se subserózními nebo intramurálními fibroidy <4 cm měly výsledky IVF-ICSI (počet těhotenství, implantací a potratů) podobné jako kontrolní skupina a ženy s intramurálními fibroidy >4 .0 cm měly nižší míru otěhotnění než pacientky s intramurálními fibroidy o průměru ≤ 4,0 cm.
Yan et al. prokázali, že ženy s intramurálními fibroidy o největším průměru < 2,85 cm nebo součtem uváděných průměrů < 2,95 cm měly významně vyšší míru porodů než pacientky s většími fibroidy. Významný negativní vliv na četnost porodů byl zaznamenán, pokud byly zohledněny intramurální myomy s největším průměrem větším než 2,85 cm ve srovnání s odpovídajícími kontrolami bez myomů. Ačkoli fibroidy nedestruující dutiny nemají vliv na výsledky IVF/ICSI, intramurální fibroidy o velikosti větší než 2,85 cm významně zhoršují porodnost pacientek podstupujících IVF/ICSI. Na druhou stranu Savarelos a kol. uvádějí, že u žen s intrakavitárními deformitami, které podstoupily myomektomii, se významně snížila míra potratovosti v polovině trimestru u následujících těhotenství z 21,7 na 0 % (P< 0,01). Tento výsledek se promítl do zvýšení počtu živě narozených dětí z 23,3 na 52,0 % (P< 0,05). Naproti tomu Yarali et al. potvrdili, že míra implantace a klinických těhotenství byla podobná u intramurálních a subserózních myomů (které nenarušovaly děložní dutinu). Horcajadas et al. uzavřeli svou studii s tím, že neexistuje korelace mezi implantací a potratem s počtem a velikostí leiomyomů, ačkoli těžiště studie spočívá v genové expresi a nikoli ve srovnávací studii mezi polohou, velikostí a počtem myomů.
Ve snaze pochopit korelaci mezi LM a fertilitou někteří autoři hluboce studovali anatomickou a biologickou strukturu LM, aby mohli vyvinout ještě konzervativnější a účinnější léčbu . Z anatomických studií LMs vyplynula neuroendokrinně-biologická role fibroidní pseudokapsuly (FP), jakéhosi neurovaskulárního svazku obklopujícího LM, na fyziologii myometria . Několik studií upozornilo na novou endokrinní funkci této struktury, která může mít potenciální roli v hojení dělohy a plodnosti, zejména po myomektomii . V poslední době se spekuluje o nenádorovém původu FP, ale spíše o ochranné struktuře ze zdravé myometriální tkáně, která by mohla posílit regenerační mechanismy .
FP je dobře známá anatomická jednotka, kterou lze sonograficky a histologicky hodnotit . V předchozí předběžné zprávě , autoři zkoumali tloušťku pseudokapsuly podle děložní lokalizace LM a zjistili vysokou shodu mezi ultrazvukovým (US) a histologickým měřením. Nicméně FP byla výrazně silnější nad submukózními myomy ve srovnání s myomy intramurálními i subserózními LM, což naznačuje potenciální roli v mechanismu hojení. Limity tohoto šetření se týkaly omezeného počtu pacientů. Proto bylo cílem této prospektivní studie případů a kontrol s jedním chirurgem ověřit výsledky vznesené v předchozí zprávě a posoudit opakovatelnost měřicích technik u velké kohorty pacientek.
2. Materiál a metody
V letech 2009 až 2015 provedli autoři prospektivní studii v jednom centru prováděnou v italské přidružené univerzitní nemocnici u kohorty pacientek postižených myomy a plánovaných k hysterektomii. Všechny vybrané pacientky souhlasily s účastí ve výzkumu i s tím, že budou operovány. Plán studie byl schválen IRB. Všechny postupy byly v souladu s pokyny Helsinské deklarace o experimentech na lidech. Všechny zařazené pacientky si stěžovaly na příznaky související s myomy, jako je silné menstruační krvácení a pánevní bolesti. Operační léčba byla klinicky indikována a péče o pacientky nebyla účastí v této studii změněna.
Od všech pacientek byl podepsán písemný, informovaný a podepsaný souhlas s hysterektomií. Případy hyperplazie endometria, děložních polypů, cervikální intraepiteliální neoplazie, karcinomu dělohy nebo děložního hrdla, potvrzené nebo suspektní primární adnexální patologie, adenomyomu nebo adenomyózy byly z této studie vyloučeny.
Fibroidy byly ze statistické analýzy vyloučeny, pokud byly mapovány jako intraligamentární a/nebo v istmicko-cervikální oblasti, stejně jako pedunkulární.
Před operací pacientky podstoupily ultrazvukové vyšetření v prvních 10 dnech menstruačního cyklu ke zhodnocení počtu, velikosti a umístění myomů podle subklasifikačního systému LMs Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) s následující klasifikací: Skupina 1: FIGO třídy 1&2, skupina 2: FIGO třídy 3&4 a skupina 3: FIGO třídy 5&6 .
Dále byla u každého myomu změřena tloušťka pseudokapsuly (bílý prstenec obklopující myom) podle metod popsaných v předchozí zprávě .
US vyšetření a měření provedl jeden US odborník (A.T.). Byly použity následující US systémy: US systém Logic 7 Pro (GE-Kretz, Zipf, Rakousko) nebo US systém Voluson 730 (GE-Kretz, Zipf, Rakousko) vybavený transvaginálním transducerem 3,8 až 5,2 MHz. Oba přístroje byly ustáleny výrobcem Industries se střední úrovní kvality, standardním US nastavením dopplerovské a šedé škály.
Hysterektomie byly prováděny jak v laparoskopickém, tak laparotomickém nastavení v prvních deseti dnech menstruačního cyklu. Po operaci byly vzorky myomu-pseudokapsuly-myometria změřeny a vyhodnoceny jedním odborným patologem (M.P.), zaslepeným pro údaje pacientek. Patologická analýza byla provedena stejnou metodikou popsanou v předchozí zprávě . Poté byla US i histologická data shromážděna a odeslána ke statistické analýze členovi tohoto mezinárodního výzkumného týmu, následně byly všechny výsledky analyzovány a rukopis byl vypracován třemi členy tohoto týmu.
3. Statistická analýza
MěřeníFP byla testována na normální rozdělení pomocí Q-Q grafů. Obě tloušťky LM, měřené pomocí US a histologie, byly analyzovány pomocí jednocestného testu ANOVA. Hodnota P <0,05 byla považována za statisticky významnou. Rozšířením metody ANOVA jsme použili u každé dvojice Studentův T test (<0,05, u všech dvojic Tukey-Kramerův test (<0,05) srovnání s Best Hsus MCB (<0,05) a Dunnettův test (<0,05). Průzkumná analýza byla provedena s rozdělením se třemi rozděleními, protože neexistoval žádný předchozí model. Pearsonova korelace byla použita ke zjištění, zda mezi oběma měřeními existuje pozitivní korelace, protože data jsou normálně rozdělena (Q-Q grafy nejsou vidět). Plocha pod křivkou byla provedena pomocí křivek ROC. Analýzy byly provedeny pomocí statistického balíku JMP 9 (SAS) a SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Výsledky
Do této studie bylo zařazeno sto třicet sedm po sobě jdoucích pacientek podstupujících hysterektomii pro LM. Ve skupinách podle stromální klasifikace FIGO bylo pozorováno normální rozložení. Celkový počet enukleovaných LM byl 200: 62 myomů ve FIGO třídě 1&2, 73 ve FIGO třídě 2&3 a 65 ve FIGO třídě 5&6.
FP v blízkosti endometriální dutiny byly významně (P=0.0001) silnější než u intramurálních i subserózních LM měřených pomocí US ( versus a mm), respektive histologie ( versus a mm).
Signifikantní rozdíl byl pozorován mezi třemi skupinami, pro obě měření, při použití všech výše uvedených testů (obr. 1(a) a 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Při explorativní analýze byla zjištěna jasná hranice měření na 2 mm (P=0,0001) mezi FP v blízkosti endometria a všemi ostatními FP, a to jak pro US, tak pro histologické měření. Plocha pod křivkou byla 0,949 pro US a 0,953 pro histologii pro fibroidy v dutině endometria (Obrázek 2).
Korelace mezi ultrazvukovým a histologickým měřením se blížila 1, což znamená, že ultrazvukové a histologické měření spolu pozitivně korelují (0,954 P=0,000) (Pearsonova korelace).
5. Ultrazvukové a histologické měření se blíží 1, což znamená, že ultrazvukové a histologické měření spolu pozitivně korelují (0,954 P=0,000). Diskuse
Autoři zjistili, že tloušťka FP se významně liší podle polohy dělohy LM. FP submukózních LM se jeví výrazně silnější ve srovnání s FP intramurálních i subserózních LM. Tyto vlastnosti FP v závislosti na jejich lokalizaci byly pozorovány jak při předoperačním USG, tak při histologickém vyšetření a USG a histologické měření spolu vysoce korelovaly. Hlavní předností této studie ve srovnání s předchozími je velký soubor zapojených pacientek.
Submukózní myomy mají statisticky významný negativní vliv na míru klinického otěhotnění, jak uvádí metaanalýza 13 studií ; studie rovněž prokázala menší rozsah vlivu intramurálních myomů na míru klinického otěhotnění. Co se týče míry porodů, submukózní a intramurální fibroidy vykazovaly negativní vliv. Naopak subserózní myomy nevykazovaly žádný vliv na míru klinických těhotenství a míru porodů.
Metaanalýza Prittse a kol. ukázala, že myomy jsou obecně spojeny se statisticky významným snížením plodnosti, pokud jde o míru klinických těhotenství a porodů, a současně se zvýšením míry potratů. Submukózní fibroidy mají největší negativní statistickou korelaci na míru klinických těhotenství, takže intramurální fibroidy vedly k významně nižší míře porodů a vyšší míře potratů.
Pritts et al. došli k závěru, že pacientky se submukózními i intramurálními fibroidy mají horší reprodukční výsledky ve srovnání s pacientkami bez fibroidů.
Takže submukózní a intramurální LM se více podílejí na případech sterility a neplodnosti v důsledku alterace děložní dutiny a kontraktility, zatímco subserózní fibroidy zřejmě nevytvářejí žádný zjevný problém s plodností.
Tyto chirurgické závěry byly v rozporu se studiemi zaměřenými na receptivitu endometria u děloh se submukózními fibroidy, které ukazovaly chirurgické odstranění intramurálních fibroidů bez zlepšení výsledků. Rackow a kol. uvádějí, že markery endometriální receptivity se významně snižují u submukózních fibroidů, zatímco totéž je patrné u intramurálních fibroidů , zejména u genu HOXA10. Po intramurální myomektomii zaznamenali Unlu et al. statisticky významný nárůst těchto markerů receptivity, bohužel u submukózní myomektomie takový efekt nepozorovali. Celkově existují pouze tyto dvě studie týkající se receptivity endometria a myomektomie. Přestože důkazů je zatím minimum, předpokládáme, že jedním z faktorů lepšího počtu implantací po odstranění intramurálních a submukózních myomů je zlepšení profilu implantace. Přestože zachování pseudokapsuly nedosahuje žádných časných pooperačních komplikací a dobré míry plodnosti , je třeba provést nové studie týkající se role zachování pseudokapsuly myomů a markerů implantace.
Z druhé strany bylo dosud vypracováno mnoho dalších teorií pro zlepšení míry plodnosti po submukózní myomektomii. Horne a kol. podali přehled teorií, jako je mechanické narušení dutiny endometria, narušení junkční zóny uvnitř myometriální vrstvy, změněná vaskulatura v důsledku abnormální exprese angiogenních faktorů, zánětem zprostředkované změny v endometriu a jako poslední novinka změna faktorů receptivity endometria.
Vzhledem k výše uvedeným chirurgickým důkazům jsme mohli korelovat větší tloušťku FP v submukózních a poté v intramurálních LM. Mezi možnými teoriemi, které byly navrženy s cílem vysvětlit, jak mohou myomy zhoršovat plodnost , sice nemáme jasné vysvětlení, proč dochází ke zvětšení tloušťky LM v submukózních a intramurálních LM, ale musíme tyto důkazy vzít v úvahu a dále je studovat.
Naše teorie formulované o potenciálním vlivu tloušťky pseudokapsuly na plodnost pro budoucí zkoumání zvažují mechanické příčiny a rozdíly v genetické expresi komponent.
Pseudokapsula obklopující myomy se skládá ze stlačeného myometria obsahujícího nervy a cévy, které pokračují do sousedního myometria . Děložní stroma nemusí umožňovat vývoj intramurální pseudokapsuly jako u myomů v blízkosti endometriální dutiny. Kromě toho je jednou z nejčastěji pozorovaných histologických změn endometria v okolí submukózních LM žlázová atrofie a ulcerace, která postihuje i proximální a distální část endometria nad LM . Je možné, že nejtlustší FP submukózních LM se bude podílet na modifikaci endometria, která bude důsledně snižovat fertilitu žen. Růst FP submukózních LM by mohl snížit a nepříznivě ovlivnit nadložní endometrium a stát se atrofickým. Není však jasné, zda by zvětšení tloušťky FP mělo zvýšit i množství normální kvóty neuroendokrinních vláken . Za normálních okolností jak proteinový genový produkt 9.5 (PGP9.5), tak oxytocin neprokázaly žádné významné rozdíly v hustotě mezi FP a přilehlým normálním myometriem, a to bez ohledu na umístění myomu v děloze. Neuroendokrinní imunoreaktivní nervová vlákna PGP9.5 se mohou podílet na patofyziologii děložních LM a ovlivňovat kontraktilitu svaloviny, děložní peristaltiku a svalové hojení.
Z druhé strany se pseudokapsulární cévy prezentují neuspořádaností cévní architektury s absencí paralelnosti cév a variabilními intervaskulárními vzdálenostmi. Různá hustota cév v jednom prostoru naznačovala abnormální cévní větvení pseudokapsuly a některé cévní stěny bez přerušení naznačovaly tortuozitu cév. Vyskytovaly se cévní prostory, které nekomunikovaly s jinými cévami („cul-de-sac“ cévy). Všechny předchozí údaje prezentují geometrické charakteristiky cév zhoubného novotvaru . Z druhé strany se projevují rozdíly v genetickém profilu mezi fibroidy a přilehlým endometriem. Exprese promotorů angiogeneze je ve srovnání s myometriem snížená, zatímco prekurzor inhibitoru angiogeneze má oproti endometriu sníženou expresi. To vysvětluje sníženou mikrovaskulární hustotu u fibroidů ve srovnání s endometriem . Je zřejmé, že je třeba provést rozšířenou mikroarray analýzu mezi různě umístěnými fibroidy, jejich pseudokapslemi a přilehlým endometriem. Pseudokapsuly v různých lokalizacích je třeba zkoumat jako různé tkáně. Vzhledem k současným údajům je angiogeneze pseudokapsul zvýšená, a to dokonce více než v blízkém myometriu . Z těchto údajů vyplývá, že je to mandelinka z myometria, ale ne z fibroidu, zatímco výsledky sekvence MED12 mezi pseudokapsulou a fibroidem, ukazují na nenádorový původ pseudokapsuly . Kromě toho by solitární a mnohočetné nádory měly být analyzovány v různých souborech, protože mnohočetné fibroidy pocházejí z mechanismů spojených s MED-12, zatímco u solitárních tomu tak není .
Pro význam FP ve fyziologii svaloviny myometria by v případě submukózních LM nemusela být chirurgická léčba při šetření FP adekvátní, aby byl zachován neurovaskulární svazek LM. Vzhledem k tomu, že FP by měla být při myomektomii zachována, nemohl by klasický hysteroskopický řez v kontextu myometria zajistit „myometrium šetřící“ přístup, a tedy integritu jeho pseudokapsuly. Nedávno byla hysteroskopická myomektomie „studenou kličkou“ popsána jako bezpečný a účinný postup pro odstranění submukózních LM s intramurálním vývojem. Tato technika umožňuje identifikovat a šetřit FP (obr. 3) a okolní zdravé myometrium mechanicky, přetnout vazivové můstky FP kotvící LM k myometriu, bez použití elektřiny . V retrospektivní analýze velkého souboru pacientek, které podstoupily studenou kličkovou myomektomii, Mazzon et al. uvádí pooperační míru synechií 4,29 %, z čehož 3,94 byly lehké synechie odstraněné hrotem hysteroskopu během kontrolní hysteroskopie, 2 měsíce po operaci. Autoři uvádějí, že zachování FP a integrity myometria bylo spojeno s velmi malým počtem operačních komplikací a s lepším hojením, snížením rizika děložní ruptury a dobrou plodností a výsledky porodu .
Ohledně intramurálních LM již byly publikovány studie, které zdůrazňují význam intrakapsulární techniky pro zachování integrity myometria během enukleace LM, šetřící pseudokapsulu (obr. 4) . Na základě výsledků studie a předchozí zprávy autoři potvrdili, že FP by měla být během myomektomie vždy co nejvíce zachována, aby došlo k lepší cicatrizaci myometria a lepším výsledkům při následné fertilitě .
6. Závěry
Vzhledem k rostoucímu zájmu o LM a jejich důsledky pro fertilitu by hodnocení FP mohlo otevřít nové perspektivy v klinickém výzkumu a léčbě děložních myomů díky jeho neuroendokrinní a biologické roli na myometrium a na pooperační hojení myometria. Naše výsledky potvrzují relevantní rozdíl v tloušťce FP, zejména zesílené pod endometriem u submukózních LM. Vzhledem k tomu, že submukózní LM jsou vědecky převážně popisovány jako příčina sterility a neplodnosti, měla by být FP více zkoumána pro možný význam jejího zachování za účelem zvýšení plodnosti, a to i v korelaci s postmyomektomickým hojením a zamezením, tj. nitroděložní adhezi. Budoucí studie by se měly zaměřit na korelaci mezi objemem LM a tloušťkou FP, množstvím neurofibrií v ní a jejím významem pro léčebné, chirurgické a fertilní výsledky.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s tímto článkem neexistují žádné skutečné ani potenciální střety zájmů, a uvádějí veškeré finanční zájmy nebo vazby, přímé či nepřímé, nebo jiné situace, které by mohly vyvolat otázku zaujatosti uváděné práce nebo závěrů, důsledků nebo názorů, včetně relevantních komerčních nebo jiných zdrojů financování jednotlivých autorů nebo přidružených oddělení nebo organizací, osobních vztahů nebo přímé akademické konkurence.