Termín „pseudoperiferní obrna“, který zavedl Jean Lhermitte, označuje slabost převážně postihující ruku (pseudoulnární, pseudomediální nebo pseudoradiální obrna)1 spojenou s lézí centrálního nervového systému, která imituje lézi periferního nervového systému.2,3 Pseudoperiferní obrna je vzácně způsobena ischemickou cévní mozkovou příhodou2 a spojení s hemoragickou cévní mozkovou příhodou je ještě vzácnější.
Prezentujeme případ 82letého praváka bez známých cévních rizikových faktorů. Šel spát bez jakýchkoli příznaků, a když se v 03:00 probudil, aby se vymočil, udával nedostatek koordinace v levé ruce, bez bolesti hlavy, neurovegetativních příznaků nebo jiných neurologických symptomů. Neuváděl žádné bolesti ani spaní na levé končetině. Při příjezdu do našeho centra byl krevní tlak 150/90 mm Hg. Neurologické vyšetření odhalilo slabost (4/5) v extenzi prstů levé ruky, palce a zápěstí a normální sílu (5/5) ve flexi prstů. Biceps, brachioradialis, triceps a flexory zápěstí vykazovaly normální sílu. Vnitřní svaly ruky a svaly opponens pollicis, adductor pollicis a flexor pollicis longus vykazovaly normální sílu; pronosupinační a proximální svaly rovněž vykazovaly normální sílu. Citlivost a všechny ostatní oblasti neurologického vyšetření byly normální. Ačkoli jsou tyto nálezy slučitelné se syndromem zadního interosseálního nervu, vyžádali jsme si vzhledem k absenci zjevné komprese nervu a normální síle flexorů prstů CT hlavy; vyšetření odhalilo malý hematom v pravém precentrálním gyru (obr. 1). Rozbor krve nepřinesl žádné relevantní nálezy. Vyšetření magnetickou rezonancí mozku provedené 3 měsíce po příhodě odhalilo subakutní/chronický hematom v pravém precentrálním gyru a žádná intrakraniální aneuryzmata, píštěle nebo arteriovenózní malformace (obr. 2). Pacientovi byla při propuštění předepsána rehabilitační léčba; tříměsíční kontrolní vyšetření prokázalo zlepšení pohyblivosti distálních extenzorových svalů s úplným funkčním zotavením.
Tomografické vyšetření hlavy. Koronální (a) a sagitální rovina (b) odhalující malý intraparenchymový hematom v pravém prefrontálním gyru s mírným okolním edémem.
T2 vážený sken MRI mozku (axiální rovina); v pravém precentrálním gyru je patrná hyperintenzivní léze ve tvaru půlměsíce obklopená aureolou hemosiderinu, kompatibilní s intraparenchymovým hematomem.
Podle modelu Penfieldova homunkulu se korové neurony, které inervují horní končetiny, nacházejí v dolní třetině dorzolaterální plochy precentrálního gyru, což odpovídá Brodmannově oblasti 4.1,3-5 Pokroky v zobrazování mozku vedly ke zlepšení charakteristiky korové reprezentace ruky. Motorická kůra ruky má ve většině případů (90 %) tvar obrácené omega, přičemž někteří jedinci (10 %) vykazují v axiální rovině horizontální tvar epsilon a v sagitální rovině tvar háku.3,4 Pohyb prstů je však řízen spíše bohatě rozloženou neuronální sítí než prostorově a funkčně oddělenými svazky neuronů.1
Náš pacient vykazoval známky syndromu zadního interosseálního nervu spojeného s malým hematomem v precentrálním gyru. V literatuře je uvedeno několik případů ischemické cévní mozkové příhody spojené s izolovanou obrnou ruky bez senzorického postižení6,7; souvislost s hemoragickou cévní mozkovou příhodou však dosud nebyla popsána. Kromě precentrálního gyru může být čistě motorické postižení ruky spojeno s lézí úhlového gyru, ventrálního posterolaterálního jádra thalamu, vnitřního pouzdra, corona radiata a báze ponsu.8
Diferenciální diagnóza by měla zahrnovat radikulopatii C7, dysfunkci radiálního nervu, vaskulitidu spojenou s hyperakutní mononeuropatií, onemocnění míchy, dědičnou neuropatii s odpovědností za tlakovou obrnu7 a atypické lakunární syndromy.9 Diagnostika této jednotky vyžaduje vysoký stupeň klinického podezření vzhledem k jejím klinickým a terapeutickým důsledkům a nespecifičnosti nálezů při vyšetření. V diagnostice může pomoci náhlý začátek bez traumatu nebo komprese nervu, absence bolesti, přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů a normální výsledky neurofyziologických vyšetření.3,6,7 Synkinetická extenze zápěstí po sevření pěsti je užitečným vyšetřovacím znakem pro odlišení centrální a periferní obrny radiálního nervu: u pacientů s centrální obrnou radiálního nervu je pozorována mírná elevace svírající ruky (s nataženou paží a dlaní směřující k podlaze), zatímco u pacientů s periferní obrnou radiálního nervu je pozorován další pokles zápěstí.6 To se vysvětluje tím, že při periferním poklesu zápěstí není synkinetická kontrakce dlouhých flexorů předloktí vyvážena současnou aktivací dlouhých extenzorových svalů.
Shrnem lze říci, že rozšíření motorické kůry ruky, která se nachází na přední stěně centrálního sulku (Brodmannova oblast 4), znamená, že léze strategických oblastí mohou občas způsobit izolovanou parézu ruky, která může být mylně považována za periferní syndrom. Vzhledem k terapeutickým a prognostickým důsledkům této souvislosti by měla být akutní cévní mozková příhoda zahrnuta do diferenciální diagnózy náhle vzniklých periferních motorických deficitů, zejména u pacientů, kteří nemají bolesti nebo známky komprese nervu.
.