Table of Contents

Klíčová slova

Temporomandibulární kloub, Temporomandibulární disk, Temporomandibulární poruchy, Patologie temporomandibulárního kloubu

Zkratky

TMD: Temporomandibulární poruchy; TMJ: Temporomandibulární kloub; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Úvod

Temporomandibulární poruchy (TMD) jsou řadou různorodých stavů, které postihují zubní a orofaciální struktury, rozlišených podle rozsahu poškození svalů a/nebo kloubů, které mohou způsobit. Symptomy a příznaky mohou zahrnovat bolestivé kloubní zvuky, omezené nebo vychýlené rozsahy pohybu a kraniální a/nebo svalové bolesti . TMD může postihnout přibližně 20 až 40 % celkové populace, přičemž většina pacientů spadá do věkové skupiny 18 až 45 let a příznaky se vyskytují nepoměrně častěji u obou pohlaví, s mnohem vyšším výskytem u žen .

Mezi klinicky zajímavé stavy patří nitrokloubní poruchy temporomandibulárního kloubu (TMJ), které jsou poměrně časté, zejména posun disku s redukcí (DDWR), který je uváděn mezi 12 nejčastějšími TMD a je charakterizován postupným posunem kloubního disku proti kondylu dolní čelisti a kloubní eminenci, doprovázeným cvakavými zvuky v TMJ, krepitací a v některých případech bolestí a omezením pohybu čelisti . Nejméně 47,4 % kolumbijské populace trpí TMD, proto je nutné studovat její vývoj do větší hloubky, aby bylo možné vhodně a ve prospěch pacientů zasáhnout.

Roste potřeba minimalizovat rozdíly mezi výzkumem a klinickou praxí, a optimalizovat tak informace dostupné odborníkům i pacientům. Cílem tohoto přehledu je proto nezbytné zvážit nejlepší dostupné vědecké důkazy a transformovat je do doporučení ohledně léčby posunu disku temporomandibulárního kloubu s redukcí.

Preventivní strategie pro DDWR

Většina dosavadní literatury se týkala pohlaví, anatomických nebo klinických nálezů a zobrazovacích charakteristik nálezů posunu disku (DD) u mladých pacientů. Přestože je prevalence DDD vyšší u starších dospělých, neměla by být jeho přítomnost u mladých pacientů opomíjena. Retrospektivní kohortová studie De Melo a kol. naznačuje, že DDWR se často vyskytuje u preortodontických adolescentů a bez ohledu na věkovou skupinu jsou k němu vysoce náchylné ženy. Mladí pacienti jsou náchylní ke všem stadiím DD a uvádějí statisticky významnou absenci souvislosti mezi kostními abnormalitami, bolestí a DD, s výjimkou nejtěžšího stadia DD, které silně korelovalo s oběma proměnnými .

Na druhé straně Bruguiere, et al. zjistili absenci statisticky významných rozdílů v distribuci DDWR podle pohlaví u pacientů mladších 21 let. Mezi přítomností jakéhokoli dysfunkčního orálního návyku a DDWR existuje významná souvislost, což znamená, že pacienti s alespoň jedním dysfunkčním návykem před ortodontickou léčbou měli 4,6násobnou pravděpodobnost vzniku DDWR jeden rok po operaci . Léčba těchto návyků před ortognátní operací by proto měla pomoci předcházet nepříznivým zdravotním důsledkům DDD. Bruxismus byl ze všech studovaných parafunkčních návyků jediným, který vykazoval souvislost s DDM před ortognátní operací a po ní. Je vidět, jak některé studie naznačují, že ortodontická léčba může hrát příčinnou roli při vzniku DD, zatímco jiné uvádějí, že ortodontická léčba nemůže být rizikovým faktorem pro vznik příznaků a symptomů TMD, ačkoli to není specifické pro DD. Ahn a kol. uvádějí jako skeletální charakteristiky pacientů s DD rotaci dolní čelisti dozadu, krátkou výšku ramusu, snížení délky a asymetrii dolní čelisti. V provedené studii nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve skeletálních změnách mezi pacienty v kontrolní skupině a pacienty s DDWR léčenými ortodoncií, nicméně vykazovali větší pohyb čelisti dozadu a rotaci čelisti během ortodontické léčby .

Předcházení vzniku DDWR je tedy diskutabilní a kontroverzní otázkou, která zahrnuje především etiologii vzhledem k nedostatku vědecky ověřených důkazů příčin. Ačkoli byla okluze uznána jako důležitý etiologický nebo perpetuující kofaktor, míra, do jaké hraje roli, nebyla definitivně vymezena. Podle Chiappeho a kol. vykazují okluzní charakteristiky nízkou prediktivní hodnotu pro odhalení DDWR. V předchozím provedeném přehledu odhalují jen málo a slabé asociace mezi funkčními faktory malokluze a DDWR, zatímco konečné výsledky uvádějí pouze slabou asociaci mezi třemi okluzálními charakteristikami (retrudované kontaktní postavení/maximální interkuspace s posunem menším než 2 mm, mediotrusivní interference, absence vedení špičáku při laterálních pohybech) a DDWR .

Rizikové faktory pro DDWR

Jung, et al. ve svých výsledcích ukazuje, že závažnost DD z normálního postavení na oboustranné DD se zvyšovala se změnou sagitální skeletální klasifikace z III. skeletální třídy na II. třídu a vertikální skeletální klasifikace z hypodivergentních deformit na hyperdivergentní, bez ohledu na pohlaví. Navíc 88,1 % pacientů se skeletální třídou II mělo DD alespoň na jedné straně DKK, což naznačuje, že závažnost posunu souvisí se sagitálními a vertikálními skeletálními deformitami . Dospělí pacienti mohou mít příznaky a symptomy TMJ neočekávaně, protože schopnost adaptace a hojení postupně klesá se stárnutím. Na druhou stranu Millon-Cruz a kol. uvádí přímý vztah mezi stupněm degenerace kloubu a výskytem srůstů. Pokud jde o klinické příznaky, je vyšší výskyt adhezí u pacientů s omezeným otevíráním úst po delší dobu a u starších pacientů, přičemž zjistili významný vztah mezi přítomností adhezí a DDWR. Důvodem by mohla být hypomobilita disku, která může být faktorem geneze adhezí; k tomuto závěru však podle této studie nelze dospět .

Co se týče bruxismu, Wieckiewicz a kol. ve svých výsledcích uvádějí DDWR jako druhou nejčastější TMD hodnocenou u pacientů s bruxismem (četnost studie 42,86 %) ve srovnání s kontrolní skupinou (četnost 23,81 %). Vzhledem k tomu, že TMD jsou komplexní a multifaktoriálního původu, bylo také nutné ověřit, zda konkrétní diagnózy souvisejí s výskytem bruxismu. Tato studie naznačuje, že spánkový bruxismus nezvyšuje riziko žádné specifické diagnózy DD. Rozložení DD mezi spánkovými bruxery a nebruxery je podobné, proto se nezdá, že by prevalence spánkového bruxismu byla určitým rizikovým faktorem pro vznik DD .

Diagnostika DDWR

Pullinger, et al. ukazují, že počítačová tomografie čelistního kloubu může užitečně rozlišit dílčí diagnózy poruch DD, pokud je čelistní kloub správně vyšetřen jako multifaktoriální systém, v němž poloha kondylu interaguje s tvarem a proporcemi jamky. Ve srovnání se zdravými asymptomatickými TMJ ukazuje DDWR na tendenci k širším a/nebo mělčím jamkám s větší délkou sklonu kloubní eminence. Zatímco posunutí disku bez redukce naznačuje tendenci k ploššímu zakřivení sklonu eminence. U poměru šířky a hloubky jamky na provedených tomogramech však nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly oproti normálním čelistním kloubům. Tyto výsledky naznačují určitou blízkost mezi těmito poruchami, které jsou pravděpodobně spojeny s nestabilitou disku .

Vzhledem ke klinickému hodnocení Masumi a kol. zjišťuje, zda lze měření pohybu dolní čelisti použít k rozlišení nejčastějších podskupin TMD. Výsledky ukazují, že skupina s osteoartrózou se lišila jak od skupiny s artralgií, tak od skupiny se samotnou DDWR a maximální bezbolestné otevření se významně lišilo od měření maximálního aktivního otevření a maximálního pasivního otevření. Při porovnání jednotlivých měření apertury v rámci podskupin však nebyly mezi podskupinami zjištěny žádné významné rozdíly v měření apertury. K nejširšímu otevření čelisti došlo v podskupině DDWR, což naznačuje, že tito pacienti mohou mít sklon k mírné hypermobilitě. U měření výsledků laterálního/protrakčního pohybu dolní čelisti nebyly mezi podskupinami zjištěny žádné významné rozdíly. Autoři vyvodili nutnost klinické vyšetřovací metody k definování podskupin pacientů s TMD, což předpokládá konstantní palpační techniku, aby se předešlo nesrovnalostem ve vyšetřovacím a diagnostickém procesu. Ukázalo se, že 2 vybraná místa (povrchový žvýkací sval a přední spánkový sval) jsou při opakovaném vyšetření téhož pacienta konzistentně nejreprodukovatelnějšími místy .

Magnetická rezonance je zlatým standardem zobrazovacích kritérií pro vizualizaci oblasti TMJ a v současné době je považována za optimální modalitu pro komplexní hodnocení u pacientů s TMD . K posouzení stavu vnitřních poruch TMJ však lze použít zvukové záznamy . Hodnocení spočívá v korelaci zvuku při otevírání a zavírání úst; protruze a laterálních pohybů čelisti a v analýze, zda zvuk TMJ při exkurzích čelisti svědčí pro diagnózu a stanovení závažnosti vnitřních poruch TMJ; závěrem je, že cvakavé zvuky naznačují DDWR a krepitus naznačuje progresi od posunu disku bez redukce až po degenerativní artritidu.

Management DDWR

V klinické studii s 90 pacienty, která hodnotila účinnost cvičení pod dohledem, domácí terapie a terapie okluzálními dlahami po dobu tří měsíců; po cvičeních pod dohledem a okluzálních dlahách bylo zjištěno, že mají mírný účinek na snížení závažnosti kloubního hluku o 30 % .

Používání okluzálních dlah se považuje za pasivní intervenci s cílem zlepšit parafunkční aktivitu a snížit biomechanickou zátěž kloubu. Předpokládá se, že dlahy stabilizují statickou a dynamickou fyziologickou okluzi, uvolňují žvýkací svalstvo a vyrovnávají vztahy napětí způsobené fyziologickými faktory na kloubní struktury. Existují různé typy okluzních dlah: pro přední repozici, otočné dlahy, stabilizační dlahy a další. Všechny jsou indikovány k léčbě kloubních šelestů a bolesti. Fayed M a kol. hodnotili dlahu pro přední repozici a dlahu na špičáky pro zmírnění příznaků DDWR. Dospěli k závěru, že obě dlahy jsou účinné při odstraňování bolesti a kloubního šelestu, nicméně psí dlaha se ukázala být lepší, protože umožňuje dekompresi kloubní ploténky, obnovení její délky a tvaru . Ukázalo se, že používání nočních předních repozičních dlah a stabilizačních dlah v kombinaci s behaviorální terapií zlepšuje maximální otevření úst a subjektivní i objektivní příznaky . Tecco a kol. hodnotili fixní ortodontickou léčbu oproti léčbě okluzními dlahami s šestiměsíčním sledováním. Uvedli, že u pacientů s ortodontickou léčbou a okluzní dlahou došlo k významnému snížení bolesti kloubů a svalů. Ortodontičtí pacienti uváděli významně nižší míru nepohodlí než pacienti s ortodontickou dlahou. Kromě toho fixní aparát vedl k většímu pohodlí pacientů během prvních tří měsíců léčby a k urychlenému řešení malokluze .

Někteří autoři navrhují zavedení kombinované konzervativní a invazivní léčby, pokud konzervativní terapie nedosáhla očekávaných a adekvátních výsledků. Jednou z možností je použití předních repozičních okluzních dlah a biostimulačního laseru. Přední repoziční deska pomáhá při eliminaci otvíracího hluku, nicméně pro dosažení pozitivního výsledku je třeba zvážit konstrukci dlahy. Intervence pomocí biostimulace laserem ve 12 sezeních každé dva dny u obou čelistních kloubů v kombinaci s cvičením žvýkacích svalů je standardním a platným postupem pro úlevu od bolesti při kloubních poruchách. Při provádění s cvičením navíc zajišťuje dlouhodobou biomechanickou stabilitu .

Dalšími méně invazivními technikami uváděnými v literatuře jsou artralgie, artrocentéza, injekce kyseliny hyaluronové a v současné době použití injekce plazmy bohaté na trombocyty. Plazma bohatá na destičky je prospěšná pro své hojivé vlastnosti prostřednictvím buněčné proliferace a diferenciace a remodelace tkání. Její schopnost modulace zánětu eliminuje původce bolesti a zajišťuje obnovu disku, pouzdra a retrodiskové oblasti; obsahuje také růstové faktory, které by mohly zvýšit proliferaci chondrocytů v chrupavce. Aplikace plazmy bohaté na destičky je účinnější než artrocentéza, protože artrocentéza může odstranit pouze zánětlivé buňky a zvýšit intersticiální vzdálenost odstraněním adhezí. Přestože je injekce plazmy bohaté na trombocyty velmi doporučovaným terapeutickým přístupem, je zapotřebí více dlouhodobých studií k vysvětlení regeneračních vlastností, molekulárního účinku a aktivační síly kmenových buněk .

Kyselina hyaluronová prokázala protizánětlivé účinky, jako je inhibice fagocytózy, chemotaxe, syntézy prostaglandinů, aktivity metaloproteináz a odstranění kyslíkových radikálů ze synoviální tkáně. Bylo také prokázáno, že aplikace kyseliny hyaluronové a použití okluzní dlahy snižuje hlučnost a bolestivost kloubů, což umožňuje zvýšení otevření úst při opakovaných injekcích kyseliny hyaluronové bezprostředně po artrocentéze, bez komplikací nebo sekundárních účinků po zákroku .

K injekční aplikaci kyseliny hyaluronové byly použity různé léčebné protokoly, včetně injekcí v průběhu sezení s artrocentézou nebo bez ní, druhé injekce 7 nebo 15 dní po první injekci, tří injekcí s odstupem 3 týdnů a cyklu pěti injekcí týdně s artrocentézou nebo bez ní. Neexistuje však žádný zavedený protokol pro aplikaci injekce kyseliny hyaluronové.

Bylo prokázáno, že artrocentéza funguje tak, že umožňuje významné zvýšení maximálního vertikálního otevření okluze bezprostředně po ošetření. Byla zaznamenána 88% úspěšnost použití v případech posunu disku a individuální úspěšnost byla 91 % u DDWR a 75 % DD bez redukce .

Systematický přehled hodnotil aplikaci kyseliny hyaluronové a viskosuplementace příslušným polysacharidem v klinické léčbě temporomandibulárních dysfunkcí. V 21 článcích byly nalezeny různé protokoly pro aplikaci kyseliny hyaluronové. Výsledky ukazují, že případná aplikace této látky se zdá být účinná pouze při snižování bolesti ve srovnání s placebovými skupinami nebo jinými terapiemi. Kombinace artrocentézy s kyselinou hyaluronovou se nezdá být lepší než použití postupu bez ohledu na počet sezení. Doporučuje se standardizace terapeutických protokolů s kyselinou hyaluronovou, protože při léčbě TMD musí být pevná a s jednotnější dobou sledování .

Používání okluzních dlah by mělo podléhat trvalé kontrole a mělo by být doplněno cvičením; Tímto způsobem je možné dlouhodobě snížit přítomnost hluku a důležitou úlevu pro příznaky bolesti v TMJ .

Zdroje podpory

Tato studie nebyla financována.

1. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA (2013) Temporomandibular disorders: A review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 28: 393-414.
2. Dworkin SF, LeResche L, Von Korff MR (1990) Diagnostické studie temporomandibulárních poruch: Výzvy z epidemiologické perspektivy. Anesth Prog 37: 147-154.
3. Helkimo M (1974) Studies on function and dysfunction of the masticatory system (Studie o funkci a dysfunkci žvýkacího systému): IV. Věkové a pohlavní rozložení příznaků dysfunkce žvýkacího ústrojí u Laponců na severu Finska. Acta Odontol Scand 32: 255-267.
4. Pérez del Palomar A, Doblaré M (2007) An exact simulation model of anteriorly displaced TMJ discs with and without reduction. Med Eng Phys 29: 216-226.
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G a další (2014) Diagnostická kritéria pro temporomandibulární poruchy (DC/TMD) pro klinické a výzkumné aplikace: Doporučení mezinárodní sítě konsorcia RDC/TMD a zvláštní zájmové skupiny pro orofaciální bolest. J Oral Facial Pain Headache 28: 6-27.
6. De Melo DP, Sousa Melo SL, De Andrade Freitas Oliveira LS, Ramos-Perez FMDM, Campos PSF (2015) Evaluation of temporomandibular joint disk displacement and its correlation with pain and osseous abnormalities in symptomatic young patients with magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 119: 107-112.
7. Bruguiere F, Sciote JJ, Roland-Billecart T, Raoul G, Machuron F, et al. (2019) Předoperační parafunkční nebo dysfunkční ústní návyky jsou spojeny s poruchami temporomandibulárního kloubu po ortognátní operaci: Observační kohortová studie. J Oral Rehabil 46: 321-329.
8. Ahn SJ, Lee SJ, Kim T (2007) Orthodontic effects on dentofacial morphology in women with bilateral TMJ disk displacement. Angle Orthod 77: 288-295.
9. Chiappe G, Fantoni F, Landi N, Biondi K, Bosco M (2009) Clinical value of 12 occlusal features for the prediction of disc displacement with reduction (RDC/TMD Axis i group IIa). J Oral Rehabil 36: 322-329.
10. Jung WS, Kim H, Jeon DM, Mah SJ, Ahn SJ (2013) Magnetickou rezonancí ověřený posun disku temporomandibulárního kloubu ve vztahu k sagitálním a vertikálním deformitám čelisti. Int J Oral Maxillofac Surg 42: 1108-1115.
11. Millon-Cruz A, Martín-Granizo R, Encinas A, Berguer A (2015) Vztah mezi intraartikulárními adhezemi a polohou disku v temporomandibulárním kloubu: Magnetická rezonance a artroskopické nálezy a klinické výsledky. J Cranio-Maxillofacial Surg 43: 497-502.
12. Wieckiewicz M, Smardz J, Martynowicz H, Wojakowska A, Mazur G, et al. (2020) Distribution of temporomandibular disorders among sleep bruxers and non-bruxers-A polysomnographic study. J Oral Rehabil 47: 820-826.
13. Pullinger AG, Seligman DA, John MT, Harkins S (2002) Multifaktoriální srovnání posunu disku s redukcí a bez redukce s normály podle anatomických vztahů tvrdých tkání temporomandibulárního kloubu. J Prosthet Dent 87: 298-310.
14. Masumi S, Kim YJ, Clark GT (2002) The value of maximum jaw motion measurements for distinguishing between common temporomandibular disorder subgroups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 552-559.
15. Yang Z, Wang M, Ma Y, Lai Q, Tong D, et al. (2017) Magnetic resonance imaging (MRI) evaluation for anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Med Sci Monit 23: 712-728.
16. Ögütcen-Toller M (2003) Zvuková analýza vnitřních odchylek temporomandibulárního kloubu pomocí fonografických záznamů. J Prosthet Dent 89: 311-318.
17. Wänman A, Marklund S (2020) Výsledky léčby cvičením pod dohledem, domácím cvičením, resp. terapií skusovou dlahou u pacientů se symptomatickým posunem disku s redukcí: A randomized clinical trial. J Oral Rehabil 47: 143-149.
18. Fayed MMS, El-Mangoury NH, El-Bokle DN, Belal AI (2004) Occlusal splint therapy and magnetic resonance imaging. World J Orthod 5: 133-140.
19. Kurt H, Mumcu E, Sülün T, Diraçoǧu D, Ünalan F, et al. (2011) Srovnání účinnosti stabilizační dlahy, přední repoziční dlahy a behaviorální terapie při léčbě posunu disku s redukcí. Turkiye Fiz Tip ve Rehabil Derg 57: 25-30.
20. Tecco S, Teté S, Crincoli V, Festa MA, Festa F (2010) Fixní ortodontická terapie při léčbě temporomandibulárních poruch (TMD): Alternativa k intraorální dlaze. Cranio 28: 30-42.
21. Pihut M, Gorecka M, Ceranowicz P, Wieckiewicz M (2018) Účinnost předních repozičních dlah při léčbě bolesti související s posunem disku temporomandibulárního kloubu s redukcí. Pain Res Manag 2018.
22. Hanci M, Karamese M, Tosun Z, Aktan TM, Duman S, et al. (2015) Intraartikulární injekce plazmy bohaté na destičky pro léčbu temporomandibulárních poruch a srovnání s artrocentézou. J Craniomaxillofac Surg 43: 162-166.
23. Korkmaz YT, Altıntas NY, Korkmaz FM, Candırlı C, Coskun U, et al. (2016) Is hyaluronic acid injection effective for the treatment of temporomandibular joint disc displacement with reduction? J Oral Maxillofac Surg 74: 1728-1740.
24. Carvajal WA, Laskin DM (2000) Long-term evaluation of arthrocentesis for the treatment of internal derangements of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 58: 852-855.
25. Ferreira N, Masterson D, Lopes de Lima R, de Souza Moura B, Oliveira AT, et al. (2018) Efficacy of viscosupplementation with hyaluronic acid in temporomandibular disorders: Systematický přehled. J Craniomaxillofac Surg 46: 1943-1952.

.