Tabulka obsahu

Klíčová slova

Karcinom jícnu, gastroezofageální reflux, screening, refluxní ezofagitida, laryngofaryngeální reflux, GERD

Úvod

Je známo, že symptomatická gastroezofageální refluxní choroba (GERD) zvyšuje u pacientů riziko vzniku Barrettova jícnu (BE). BE je všeobecně uznáván jako prekancerózní stav, při kterém je ochranný dlaždicový epitel distální sliznice jícnu nahrazen sloupcovým střevním epitelem. Jedinci s BE mají mnohem vyšší riziko (odhaduje se mezi 30-120 X>) vzniku adenokarcinomu jícnu (EAC) než běžná populace . Zatímco rozvoj BE byl dříve zdůrazňován jako problém u osob s dlouhodobým laryngofaryngeálním refluxem (LPR) , není popisován jako specifický problém u osob, které mají převážně nazofaryngeální reflux (NPR) s nosní dutinou a otologickými projevy extraezofageálního refluxu (EER).

Zajímavé je, že BE je detekován u 1-2 % všech pacientů podstupujících ezofagogastroduodenoskopii (EGD). Její výskyt je mnohem vyšší u osob se symptomatickou GERD (5-15 %) a častěji ji lze nalézt u osob s příznaky LPR (18 %). Zatímco délka trvání symptomů GERD koreluje s vyšší pravděpodobností vzniku BE, mezi závažností symptomů GERD a náchylností ke vzniku BE neexistuje žádná korelace . Předpokládá se, že mezi další rizikové faktory pro rozvoj BE patří genetika, centrální adipozita, kouření cigaret, obstrukční spánková apnoe (OSA) a metabolický syndrom .

V roce 2018 se objevily dva problémy související s pacienty s EER, kteří jsou vyšetřováni v Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI), které podnítily zahájení tohoto projektu hodnocení a zlepšování kvality (QAI). Za prvé, dva pacienti s tichým refluxem popírali, že by si byli vědomi své diagnózy biopticky prokázané BE. Kromě toho tito dva pacienti špatně dodržovali doporučená dietní opatření, změny životního stylu a léky. Navíc si neuvědomovali význam následné EGD pro sledování BE. Za druhé, značný počet pacientů s tichým refluxem, kterým bylo doporučeno navštívit gastroenterologa, se tímto doporučením neřídil.

Účelem tohoto sdělení je podělit se o výsledky našeho programu hodnocení a zlepšování kvality (QAI) týkající se zkušeností s tichým refluxem a BE na terciární rinologii. Konkrétně je cílem tohoto sdělení prozkoumat výskyt BE u pacientů s NPR a určit procento pacientů, kteří nedbali na důležitost svého odeslání na gastroenterologii.

Metody

V rámci probíhajícího programu QAI byli s využitím elektronického zdravotního záznamu (EMR) identifikováni všichni noví pacienti se SNI, kteří byli v roce 2017 odesláni na gastroenterologii (GI). Kritéria pro odeslání SNI v roce 2017 na GIjsou uvedena v tabulce 1. Demografické údaje, vlastní příznaky, relevantní anamnéza a BMI související s klinickým podezřením na extraezofageální reflux byly sestaveny ze standardizovaného vstupního dotazníku. Shromážděné informace zahrnovaly vlastní hlášenou závažnost: ucpaný nos, odbarvená nosní drenáž, post-nasální drenáž (PND), délka trvání PND, příznaky inhalační alergie (rhino-konjunktivitida), plnost uší, cvakání v uších, chrapot, zápach z úst, slinění, dušení jídlem, zhoršení astmatu, kašel, zažívací potíže, pálení žáhy, obtížné polykání a bolest při polykání. Zaznamenána byla také anamnéza významná pro OSA a užívání tabáku. U osob, které podstoupily EGD, byly přezkoumány nálezy z vyšetření a patologické zprávy. Histopatologické zprávy potvrdily přítomnost nebo nepřítomnost BE.

Pro účely srovnání byly symptomy EER uváděné samotnými pacienty, jak byly získány ze standardizovaného rinologického dotazníku, seskupeny na základě tří anatomických lokalizací: 1) nosní dutina/nazofarynx pro NPR; 2) hrtan/hypofarynx pro LPR; 3) jícen pro GERD. Příznaky NPR jsou: Příznaky: ucpání nosu, odbarvená nosní drenáž, post-nasální drenáž (PND), plnost ucha a cvakání v uchu. LPR se skládá z následujících příznaků: Chrapot, zápach z úst, slintání, dušení se jídlem, zhoršení astmatu a kašel. Příznaky GERD se skládaly z poruch trávení, pálení žáhy, obtížného polykání a bolesti při polykání.

Statistická analýza byla provedena pomocí Jamovi verze 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). Pro porovnání spojitých údajů mezi dvěma skupinami byl použit Mannův-Whitneyho U test. Při porovnávání kategoriálních dat mezi dvěma skupinami byl použit Fisherův přesný test.

Populace & symptomů

Počítačová registrační zpráva z našeho softwaru EMR identifikovala 807 nových pacientů, kteří byli v roce 2017 vyšetřeni na SNI. Z nich 86 (10,7 %) bylo v témže roce odesláno na GI pro jednu nebo více indikací uvedených v tabulce 1. Z těchto 86 pacientů bylo 48 (55,8 %) žen a průměrný věk byl 55 let (15-83 let). Šedesát jedna pacientů (70,9 %) bylo odesláno na GI v době své první návštěvy. Čtyřicet tři pacientů (50 %) bylo vyšetřeno gastroenterologem. Z 86 pacientů odeslaných na GI mělo 79 k dispozici vyplněné dotazníky z jejich první návštěvy. Přítomné symptomy rozdělené podle odeslaných pacientů, pacientů, kteří podstoupili EGD, a pacientů s biopticky prokázanou BE jsou uvedeny v tabulce 2.

Aspoň jeden symptom NPR byl přítomen u všech 79 odeslaných pacientů s vyplněnými dotazníky. Nejčastějším přítomným příznakem byla postnazální kapačka, kterou uvedlo 73/79 (92,4 %) všech pacientů odeslaných na gastroenterologii a 100 % pacientů, kteří podstoupili EGD. U 75/79 (94,9 %) všech pacientů se vyskytovala postnazální kapavka a/nebo plnost/klapání v uších. Alespoň jeden příznak LPR byl přítomen u 69 pacientů (87,3 %), ale pouze 44 pacientů (55,7 %) mělo jeden nebo více příznaků specifických pro GERD. Mezi třemi kategoriemi pacientů nebyl zjištěn žádný statistický rozdíl v příznacích NPR, LPR nebo GERD: 1) Pacienti odeslaní na GI; 2) Pacienti, kteří podstoupili EGD nebo 3) Pacienti s BE.

U pacientů s BE měli všichni symptomy NPR, 4 (66,7 %) měli přítomné symptomy LPR a 4 (66,7 %) měli přítomné symptomy GERD. Pouze jeden pacient s BE však měl výrazné příznaky GERD a u ostatních byly mírné bez významného vlivu na kvalitu života. U pacientů bez BE mělo 7 (36,8 %) pacientů přítomné příznaky GERD a 17 (89,5 %) pacientů mělo přítomné příznaky LPR. Při porovnání pacientů s BE a bez BE, s refluxní ezofagitidou a bez refluxní ezofagitidy a s gastritidou a bez refluxní ezofagitidy nebyl mezi jednotlivými skupinami symptomů významný rozdíl. Pokud jde o přítomné symptomy, nebyl mezi těmito 79 pacienty a 25 pacienty, kteří podstoupili EGD, nebo 6 pacienty s BE žádný významný rozdíl. Zatímco indikaci k užívání inhibitoru protonové pumpy (IPP) při jejich první návštěvě rinologa nebylo možné zpětně určit, 50 % pacientů s BE a 26,3 % pacientů bez BE již IPP užívalo.

EGD & Výsledky patologie

EGD bylo provedeno u 25/86 (29,1 %). BE byla potvrzena u 6/25 (24 %) pacientů, (obr. 1 a obr. 2) z nichž jeden měl dysplazii nízkého stupně. U žádného nebyla zjištěna dysplazie vysokého stupně nebo malignita. Pouze u 2/6 pacientů s BE a 11/19 pacientů bez BE byl endoskopický průkaz ezofagitidy potvrzen patologií. Jinými slovy, BE nebyla vždy spojena s histopatologickým průkazem ezofagitidy. Jeden pacient s diagnózou BE nebyl o této diagnóze dostatečně informován, dokud si jeho patologickou zprávu nevyžádal odesílající rinolog. Gastritida byla histopatologicky potvrzena u 21/25 (84 %) pacientů s EGD. Osm z nich mělo aktivní gastritidu a 13 neaktivní gastritidu. Gastritida byla zjištěna u všech pacientů s BE a u 78,9 % pacientů bez BE.

Žádný z pacientem uváděných symptomů se významně nelišil mezi pacienty s EGD s biopticky prokázaným BE a bez něj.

Diskuse

Ačkoli je EAC vzácný, nese s sebou špatnou prognózu s odhadovanou pětiletou mírou přežití 17 % . Stejně jako v případě nárůstu BE v posledních několika desetiletích došlo v posledních 30 až 40 letech k dramatickému nárůstu (300-500 %) u EAC. Riziko vzniku EAC se při přítomnosti BE opět zvyšuje řádově 30- až 125násobně ve srovnání s běžnou populací . Celkově se progrese BE do EAC odhaduje na 0,1-0,3 % ročně.

Klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu BE doporučují screening pacientů s více rizikovými faktory . Mezi publikované rizikové faktory EAC a BE patří věk nad 50 let, mužské pohlaví, bílá rasa, obezita trupu, kouření v anamnéze, výskyt BE nebo EAC v rodině a chronické příznaky GERD . V naší malé populaci QAI nebyly obezita, věk ani pohlaví jako rizikové faktory pro BE zjištěny. Anamnéza užívání tabáku, OSA a zřídkavé nebo mírné pálení žáhy vykazovaly tendenci být rizikovými faktory.

Pokud je zjištěna BE, pak se pravidelně zavádí další sledování za účelem diagnostiky dysplazie nebo časné malignity. Endoskopické sledování BE bylo spojeno s lepšími výsledky s ohledem na mortalitu EAC . Stojí za zmínku, že 50 % pacientů s BE nebo EAC neuvádí chronické příznaky refluxu. EGD screening běžné populace se však nedoporučuje . Již dříve bylo doporučeno, aby příznaky LPR byly zahrnuty jako indikace ke screeningu BE a rakoviny .

EER neboli tichý reflux je klinická diagnóza obvykle založená na prezentaci ORL příznaků, nálezech při fyzikálním vyšetření (včetně nazofaryngo-laryngoskopie) a testech nařízených k vyloučení jiných vysvětlení ORL onemocnění (např. CT dutin, alergologický test). Potvrzení diagnózy tichého refluxu je často obtížné potvrdit, pokud pacient nikdy nebo jen zřídka pociťuje gastrointestinální příznaky. Bohužel žádný jednotlivý test nemůže vyloučit existenci tichého refluxu. K tomuto bodu se navrhuje, že „absence odpovědi na agresivní kyselinotlumící terapii v kombinaci s normálním pH testem mimo terapii nebo impedančně-pH testem při terapii významně snižuje pravděpodobnost, že reflux je přispívající etiologií při prezentaci extraezofageálních symptomů“ . Ani tyto kroky nemohou zcela vyloučit EER jako vysvětlení nevysvětlitelných nazofaryngeálních příznaků, jako je například post-nasální kapání. Tato zkušenost QAI podporuje představy, že s BE jsou spojeny symptomatické NPR, nejen LPR a GERD.

Protože tiché refluxní příznaky bývají obtěžující a neohrožují život, mnoho pacientů je snadno frustrováno a opustí péči, když nevidí rychlou odpověď na léčbu. Diagnóza tichého refluxu často zpochybňuje důvěru pacienta v diagnostické schopnosti lékaře a plán léčby. Pacienti se pak zdráhají podrobit se invazivním testům, které by diagnózu refluxního onemocnění potvrdily. To může pomoci vysvětlit zjištění QAI, že 50 % z nich nepokračovalo v gastroenterologickém vyšetření.

Postnazální drenáž je zde definována jako pocit nepříjemné drenáže vycházející z nosních dýchacích cest a ústící do krku. PND se obvykle přisuzuje sinonazálnímu zánětlivému onemocnění, ale údaje naznačují, že NPR se může projevovat jako forma nealergické rýmy. V jedné placebem kontrolované studii bylo prokázáno, že léčba protonovou pumpou dvakrát denně zlepšuje PND u pacientů bez známek rinosinusitidy a alergie .

Tato zkušenost QAI upozorňuje na možnou souvislost mezi refrakterní NPR a BE s pálením žáhy nebo bez něj. Nejčastějšími příznaky u osob odeslaných na EGD byly post-nasální a otologické příznaky. Tento projekt QAI také naznačuje, že kouření v anamnéze a obstrukční spánková apnoe jsou rizikem pro rozvoj ezofagitidy a/nebo BE, jak již bylo popsáno jinde. Na základě 25% výskytu BE v této malé, samostatně vybrané populaci se domníváme, že tito pacienti s podezřením na NPR by měli být zahrnuti do doporučení pro EGD. Tento projekt QAI naznačuje, že před vyvozením pevných závěrů je nutné provést další šetření.

Mezi nevýhody této zprávy QAI patří její retrospektivní charakter a malá velikost vzorku a nejednotná indikace k užívání PPIs u těch pacientů, u kterých byla při EGD zjištěna BE i bez ní. Užívání PPI mohlo být pacientům předepsáno internistou nebo odesílajícím otolaryngologem pro symptomy EER nebo se alternativně mohli pacienti léčit sami pro symptomatickou GERD. Nicméně nebyl zjištěn žádný rozdíl v užívání PPI mezi pacienty s BE a bez BE.

Souhrn

Barrettův jícen byl identifikován u 24 % samostatně vybraných, po sobě jdoucích nových pacientů z terciární rinologie, kteří podstoupili EGD. Toto číslo je podstatně vyšší, než se předpokládalo na základě publikovaných údajů o GERD a LPR. Tato zkušenost QAI posiluje indikace k odeslání pacientů na gastroenterologii za účelem EGD k vyloučení BE. Přitěžující faktory občasného mírného pálení žáhy, kouření tabáku v anamnéze a OSA se přiblížily, ale nedosáhly statistické významnosti jako rizikový faktor pro BE. Mezi pacienty s ezofagitidou byl signifikantně vyšší počet pacientů s OSA.

Téměř polovina nových rinologických pacientů odeslaných ke gastroenterologovi doporučení nedodržela. Vysvětlení významu BE jako rizikového faktoru pro EAC může pomoci motivovat pacienty, aby doporučení k odeslání na GI dodrželi. V případě nálezu BE je pravděpodobné, že lepší informovanost pacientů pomůže s dodržováním léčebných a monitorovacích doporučení. programy QAI, jako je tento, jsou základním kamenem zlepšení péče o pacienty.

Poděkování

Rádi bychom poděkovali Arthuru Bermanovi, DO, za poskytnutí endoskopických snímků a Kernu Davisovi, MD, za poskytnutí patologických snímků.

Financování

Tento projekt nezískal žádný konkrétní grant od žádné finanční agentury z veřejného, komerčního ani neziskového sektoru.

Deklarace střetu zájmů

Autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiology of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngeal reflux symptoms better predict the presence of esophageal adenocarcinoma than typical gastroesophageal reflux symptoms. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruence between histologic and endoscopic diagnoses of Barrett’s esophagus using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Barrettova jícnu (Diagnostika a léčba Barrettova jícnu). Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Extraezofageální symptomy a onemocnění připisovaná GERD: Kde se nyní kyvadlo houpe? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Terapie inhibitory protonové pumpy zlepšuje symptomy u postnazální drenáže. Gastroenterology 139: 1887-1893.

.