Dospívající dívka, která zemřela na zástavu srdce způsobenou zácpou po osmi týdnech bez stolice, před svou smrtí selhala u sedmi různých úřadů.
Šestnáctiletá Emily Titteringtonová trpěla fobií z chození na toaletu a bylo o ní známo, že se zdržovala odchodu stolice až dva měsíce.
Její vyšetřovatelé si minulý měsíc vyslechli, že když v únoru 2013 zkolabovala ve svém domě v St Austell v Cornwallu, vydržela bez úlevy déle než jindy.
Pohřeb odhalil, že Emily měla „masivní rozšíření tlustého střeva“ způsobené nahromaděnými výkaly, které jí stlačily hrudní dutinu a posunuly orgány.
Přezkum závažného případu jejího úmrtí však odhalil, že odborníci nejednali, protože se domnívali, že Emilyini rodiče si její nemoc „vymysleli“ nebo ji „vyvolali“.
Nic nebylo podniknuto, aby se stavu dospívající dívky pomohlo, přestože se jí tři roky před jejím kolapsem věnovalo sedm agentur.
Její rodiče měli pocit, že odborníci jejím problémům nerozumějí, uvádí se v přezkumu, zatímco agentury po celé zemi jsou vyzývány, aby se z případu poučily.
Odborníkům vytýká, že Emily náležitě nenaslouchali, což znamená, že „hlas dítěte nebyl slyšet nebo nebyl přístupný“ a žádný odborník nevěděl, co si Emily sama „myslí, že by jí v životě nejvíce pomohlo“.
Emily, která byla vzdělávána doma, žila na venkově se svými rodiči v „ustálené, nezpochybnitelné rodinné dynamice“, s níž bylo podle posudku „obtížné“ pracovat.
Předseda cornwallské rady pro ochranu dětí (SCB) John Clements uvedl: „Děti, které byly v Cornwallu, jsou v bezpečí: „Hypotéza je, že matka měla vlastní emocionální potíže a v důsledku toho jakýkoli vztah, který existoval s její dcerou, způsobil řadu stavů u její dcery.“
„Nic nenasvědčuje tomu, že by to bylo úmyslné, a ve skutečnosti nerozumíme všem okolnostem.
Emily byla v době před svou smrtí navštívena řadou lékařů, ale odmítla jít do nemocnice.
Přezkum závažného případu zjistil, že v systému zdravotní péče chyběla návaznost a „neexistoval jasný klinický vedoucí, který by se chopil jejího chronického zdravotního problému“.
Pan Clements uvedl, že byla vydána řada doporučení, včetně snahy zajistit, aby byl hlas zranitelného dítěte vyslyšen.
„Poslední, co bychom si přáli, je, aby se něco podobného opakovalo,“ řekl.
Při Emilyině vyšetřování v Truro patoložka ministerstva vnitra Dr. Amanda Jefferyová popsala nálezy jako „nic, co jsem kdy viděla.“
Na konci třídenního slyšení koronerka Dr. Emma Carlyonová rozhodla, že její smrti se dalo zcela předejít.
Při vynesení vypovídajícího verdiktu řekla: „Přijímám názor, že šlo o smrt, které se dalo předejít.
„Fakta jsou taková, že Emily neměla potřebnou léčbu a šestnáctiletá dívka by neměla zemřít na zácpu.
„Něco bylo špatně v trojúhelníku pacient, rodič, lékař, což znamenalo, že se jí nedostalo péče, kterou potřebovala.“
„Nebylo to v pořádku.