Transkutánní elektrická nervová stimulace

Zařízení TENS na baterie.

Segmentální mechanismy

Důkazy ze studií na zvířatech ukazují, že TENS při aplikaci na somatická receptivní pole snižuje probíhající nociceptivní aktivitu buněk a senzibilizaci v centrálním nervovém systému. Aktivita A-δ vyvolaná TENS způsobuje dlouhodobý útlum aktivity centrálních nociceptivních buněk po dobu až 2 h.

Extrasegmentální mechanismy

Aktivita vyvolaná TENS v aferentech malého průměru (A-δ) vede k aktivaci periakveduktální šedi středního mozku a rostrální ventromediální dřeně (tj. sestupných inhibičních drah) a inhibici sestupných facilitujících drah bolesti. Větší účinky byly pozorovány, pokud se používají spíše svalové než kožní aferenty.

Periferní mechanismy

TENS generuje nervové impulsy, které se srazí a uhasí noxou vyvolané ortodromní impulsy vycházející z periferních struktur. Periferní blokáda nociceptivních impulzů je pravděpodobnější, pokud TENS aktivuje A-δ vlákna (tj. intenzivní TENS). Aktivita vyvolaná TENS v aferentech velkého průměru (tj. konvenční TENS) bude blokovat aferentní aktivitu ve vláknech velkého průměru, která mohou přispívat k bolesti.

Neurotransmitery

Účinky TENS jsou zprostředkovány mnoha neurotransmitery, včetně opioidů, serotoninu, acetylcholinu, noradrenalinu a kyseliny gama-aminomáselné. Bylo prokázáno, že na nízkofrekvenčním, ale nikoli vysokofrekvenčním TENS se podílejí µ-opioidní a 5-HT2 a 5-HT3 receptory. Bylo prokázáno, že vysokofrekvenční, ale nikoli nízkofrekvenční TENS zapojuje δ-opioidní receptory a snižuje hladiny aspartátu a glutamátu v míše.2

Zda se tyto mechanismy promítají do klinicky významných rozdílů ve výsledcích bolesti u lidí, je předmětem diskuse. Studie s dobrovolníky bez bolesti ukázaly, že hypoalgezie při TENS je větší než při falešné TENS, ale vztah mezi frekvencí pulzů a výsledkem je nejednoznačný.3

Klinické použití

Všichni noví pacienti by měli TENS vyzkoušet pod dohledem. To zajistí, že TENS nezhorší bolest, a poskytne příležitost k odstranění problémů vzniklých v důsledku nedostatečné odezvy. V první řadě se podává konvenční TENS, protože je běžně používán dlouhodobými pacienty s TENS. Včasná kontrola průběhu může sloužit k zajištění správné aplikace, poskytnutí dalších instrukcí a k odvolání zařízení TENS, které již není, nutné.

Elektrody by měly být umístěny na citlivou kůži na příslušných dermatomech. Obvykle se paraestézie TENS směřuje do bolestivé oblasti (obr. 4), ačkoli to není vhodné, pokud je přítomna taktilní alodynie, protože TENS může bolest zhoršit. Alternativními polohami jsou hlavní nervy proximálně od místa bolesti, paravertebrálně v příslušných segmentech nebo v kontralaterálních „zrcadlových“ místech. Při konvenční TENS je nutná silná nebolestivá elektrická parestezie, takže uživatel musí titrovat amplitudu TENS na požadovanou úroveň.

Pacienti by neměli používat TENS ve vodě nebo při obsluze nebezpečných strojů, např. při řízení. Děti již od 4 let věku mohou TENS tolerovat za předpokladu, že jsou schopny porozumět instrukcím.

Kontraindikace a bezpečnostní opatření

Vážné nežádoucí účinky TENS jsou vzácné. Příležitostné zprávy o mírných popáleninách elektrickým proudem u přístrojů podobných TENS jsou způsobeny nevhodnou technikou. U některých pacientů se vyskytují mírné autonomní reakce a drobné podráždění kůže pod elektrodami. TENS může interferovat s monitorovacím zařízením a neměl by být umístěn v blízkosti transdermálních systémů pro podávání léků.

Pokyny vypracované britskou Chartered Society of Physiotherapy uvádějí jako kontraindikace kardiostimulátory a poruchy krvácení.4 Výrobci TENS uvádějí jako kontraindikace kardiostimulátory, těhotenství a epilepsii, protože z právního hlediska může být obtížné vyloučit TENS jako potenciální příčinu problému. Mnoho center je považuje za kontraindikace. Někteří odborníci se však domnívají, že u těchto skupin pacientů je možné TENS používat za předpokladu, že není aplikován lokálně a situace je projednána s příslušným odborným lékařem a pacientem. Postup pacienta by měl být pečlivě sledován.

Kardiostimulátory a kardiovaskulární problémy

Bylo prokázáno, že TENS narušuje funkci kardiostimulátoru. Například Holterovo monitorování prokázalo interferenci s kardiostimulátorem; v obou případech byla citlivost kardiostimulátoru přeprogramována, aby se problém vyřešil. Výrobci považují TENS v této situaci za kontraindikaci a mnoho center to přijalo za své. Někteří specialisté využívají TENS v přítomnosti kardiostimulátoru za předpokladu, že je aplikován mimo oblast hrudníku, ale doporučuje se, aby to bylo prováděno po úzké konzultaci s kardiologem a nebylo prováděno nespecialisty. TENS se často s velkým úspěchem používá nad hrudníkem při angině pectoris; opět je třeba situaci konzultovat s kardiologem.

Elektrody by nikdy neměly být aplikovány na přední a zadní plochy hrudníku, protože by to mohlo ohrozit plicní ventilaci v důsledku nadměrné stimulace mezižeberních svalů. Elektrody by se neměly umisťovat nad oblasti, kde nedávno došlo ke krvácení, protože proudy mohou způsobit další krvácení. TENS by se neměl aplikovat přímo na ischemickou tkáň, trombózu nebo obojí, protože hrozí možnost embolie.

Těhotenství

TENS by se neměl aplikovat na břicho nebo pánev během těhotenství, protože účinky TENS na vývoj plodu nejsou dosud známy a proudy by mohly neúmyslně vyvolat děložní stahy a vyvolat předčasný porod. Potenciální nebezpečí mimo tato místa se zdá být minimální, ale mnozí to stále považují za kontraindikaci.

Epilepsie

Praktici by měli být opatrní při podávání TENS pacientům s epilepsií a neměli by přikládat elektrody na krk nebo hlavu. Byly hlášeny záchvaty vyvolané TENS u pacienta po cévní mozkové příhodě, proto by se u těchto pacientů měl TENS používat s opatrností.

Nevhodná místa elektrod

TENS by se neměl aplikovat přes přední část krku, protože to může vyvolat hypotenzní reakci, laryngeální spasmus nebo obojí. TENS by neměl být aplikován nad očima, protože může způsobit zvýšení nitroočního tlaku.

Zhoubné nádory

Doporučuje se neaplikovat TENS přímo nad oblastmi aktivního zhoubného nádoru, s výjimkou paliativní péče a pod dohledem odborníka. Nedávná série případů upozornila na potenciální přínos TENS při nádorové bolesti kostí5.

Dermatologické stavy nebo křehká kůže

Elektrody TENS by se neměly aplikovat na místa s porušenou nebo poškozenou kůží, jako jsou otevřené rány, i když je lze aplikovat na zdravou tkáň v okolí rány.

Dysestezie

TENS by se neměl aplikovat na kůži se sníženou citlivostí, protože poškození nervů pravděpodobně sníží účinnost TENS a pacient si nemusí být vědom, že proudy o vysoké intenzitě způsobují podráždění kůže. Opatrnosti je třeba při použití TENS v přítomnosti mechanické alodynie, protože TENS může bolest zesílit.

Důkazy o klinické účinnosti

Soubor auditních receptů vydaný Royal College of Anaesthetists označuje spokojenost pacientů za klíčový cíl výkonu. Mnoho pacientů uvádí spokojenost s léčbou TENS. Klinické zkušenosti naznačují, že TENS je užitečný jako samostatná léčba mírné až středně silné bolesti a v kombinaci s farmakoterapií u středně silné až silné bolesti. Klinický výzkum je méně přesvědčivý. Systematické přehledy TENS jsou často neprůkazné. Negativní výsledky randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) byly přičítány nedostatečné velikosti vzorku, nevhodné technice TENS, nedostatečnému dávkování TENS, měření výsledků po vypnutí TENS a použití bolesti jako výsledku, když účastníci ve skupinách s falešnou a aktivní TENS měli přístup k dalším analgetikům.

Pooperační bolest

Zprávy o tom, že TENS snižuje pooperační bolest a spotřebu analgetik, nebyly v časném systematickém přehledu potvrzeny.6 Následná metaanalýza 21 RCT zjistila snížení spotřeby analgetik ve prospěch TENS pouze v případě, že studie splňovaly kritéria adekvátní techniky TENS (tj. silná, subnoxická elektrická stimulace v místě bolesti).7 Cochraneův přehled 24 RCT dospěl k závěru, že stimulace akupunktu P6 na zápěstí pomocí akupunktury, TENS a příbuzných stimulačních technik byla lepší než placebo při snižování nevolnosti a zvracení do 6 h po operaci.

Porodní bolest

TENS se aplikuje na oblasti míchy, které odpovídají vstupu nociceptivních aferentů spojených s první a druhou fází porodu. Navzdory příznivým zprávám od rodiček a porodních asistentek dochází systematické přehledy o TENS a porodní bolesti k závěru, že důkazy o analgezii TENS během porodu jsou slabé. Dvě kvalitní RCT zjistily, že ženy upřednostňují aktivní TENS ve srovnání s předstíranou TENS za dvojitě zaslepených podmínek.

Jiné akutní bolestivé stavy

Přehled Cochrane zjistil, že TENS snižuje příznaky primární dysmenorey, pokud je podáván pomocí vysokofrekvenčních proudů. RCT podporují potenciální účinnost u anginy pectoris, akutní orofaciální bolesti, bolestivých zubních zákroků, zlomených žeber a akutní bolesti dolní části zad. V současné době není dostatek kvalitních důkazů, aby bylo možné učinit definitivní závěry.

Chronická bolest

Klinické zkušenosti naznačují, že TENS může zmírnit jakýkoli typ chronické bolesti, nicméně systematické přehledy nejsou jednoznačné pro chronickou bolest, bolest v dolní části zad, bolest související s rakovinou, revmatoidní artritidu ruky, bolest ramene po mrtvici, úder bičem a mechanické poruchy krku a chronickou recidivující bolest hlavy. Metaanalýzy pro osteoartritickou bolest kolenního kloubu8 a pro chronickou muskuloskeletální bolest9 byly pozitivnější a naznačují, že TENS je v případě bolesti a ztuhlosti lepší než předstíraná TENS. Nerandomizované kontrolované klinické studie zjistily přínos u mnoha typů chronické bolesti. Pro dosažení nejlepších účinků může být nutné, aby pacienti podávali TENS po celý den.

Nejnovější vývoj

Vývoj technologií vedl k rozšíření přístrojů podobných TENS na trhu, včetně interferenční proudové terapie, mikroproudové elektrické terapie, transkutánní spinální elektroanalgezie, H-vlnové terapie, Pain®Gone, transkraniální elektrické stimulace a transkutánní elektrické stimulace akupunktury (ReliefBand). Většina z nich se setkala s omezeným úspěchem.10 Nedávno byla vyvinuta ruční zařízení podobná TENS bez samonavíjecích elektrod, která snímají kůži a vyhledávají oblasti s nízkou kožní impedancí, aby bylo možné léčbu TENS účinněji zacílit.

Závěr

TENS se ve zdravotnictví hojně využívá, protože je levná, bezpečná a mohou ji provádět sami pacienti. Úspěch závisí na vhodné aplikaci. Systematické přehledy byly ohroženy nekvalitními RCT. Ke zjištění rozdílů v účinnosti různých typů TENS a k porovnání nákladové efektivity s jinými analgetickými intervencemi jsou zapotřebí kvalitnější studie.