Trigger Finger

Úvod

Každá číslice ruky má schopnost volného pohybu v celém rozsahu ROM do flexe a extenze.

Účinnost, plynulost a sílu těchto pohybů umožňuje několik „kladek“ na číslici ruky. Tyto kladkové systémy se skládají z řady struktur retinakulárního typu, které jsou buď prstencové, nebo křížové povahy. Existuje pět prstencových kladek (A1-A5) a tři křížové kladky (C1-C3).

Předpokládá se, že finger je způsoben zánětem a následným zúžením kladky A1 postižené číslice, obvykle třetí nebo čtvrté. Nejčastěji je postižena kladka A1, ale jsou hlášeny i případy, kdy byly postiženy kladky A2 a A3. Může se vyskytnout i v palci a pak se nazývá trigger thumb. Rozdíl ve velikosti mezi pouzdrem šlachy ohýbače a šlachami ohýbače může vést k poruchám kluzného mechanismu tím, že dochází ke skutečnému oděru mezi oběma povrchy, což vede k rozvoji postupného zánětu mezi šlachami a pouzdrem.

Obvykle se trigger finger označuje jako „stenozující tenosynovitida“. Existují však histologické studie, které ukazují, že k zánětu dochází spíše v šlachových pochvách než v tendosynoviu, takže tento název falešně vystihuje skutečnou patofyziologii onemocnění.

Epidemiologie/Aetiologie

Statisticky se trigger finger častěji objevuje v páté nebo šesté dekádě života a ženy mají až šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku trigger finger než muži. Průměrný věk je 58 let. Pravděpodobnost vzniku trigger finger je 2-3 %, ale u diabetické populace se zvyšuje na 10 %. To není způsobeno kontrolou glykémie, ale spíše délkou trvání onemocnění. Trigger finger se může současně vyskytovat u pacientů s:

• Syndrom karpálního tunelu
• DeQuervainova choroba
• Hypothyreóza
• Reumatoidní artritida
• Onemocnění ledvin
• Amyloidóza

V literatuře je diskutováno mnoho možných příčin trigger finger. O přesné etiologii však neexistuje téměř žádný důkaz.

• Byly navrženy příčiny trigger finger související s povoláním, ale výzkumy spojující tyto dvě příčiny jsou velmi rozporuplné
• Autoři naznačují, že trigger finger se může projevit při jakékoliv činnosti vyžadující dlouhodobou silnou flexi prstů (tj. při práci s prsty, při které dochází k jejich ohýbání, např. nošení nákupních tašek nebo aktovky, dlouhodobé psaní, lezení po skalách nebo namáhavé uchopování malých nástrojů nebo předmětů s ostrými hranami)
• Je důležité vzít v úvahu, že příčina trigger finger je často multifaktoriální povahy
• Stav se může vyvinout idiopaticky nebo sekundárně po jiných patologiích

Klinický obraz

Trigger finger má celou řadu klinických projevů. Zpočátku se pacienti mohou projevovat nebolestivým cvakáním při pohybu prstu. To může přejít v bolestivé chytání nebo praskání, typicky v MCP nebo PIP kloubech.

Možné další příznaky jsou:

• Ztuhlost a otok (zejména ráno)
• Občasné zablokování prstu při aktivní flexi, které vyžaduje pasivní sílu k natažení prstu
• Zablokování nebo cvaknutí prstu v ohnuté poloze a následné prasknutí v přímé poloze
• Ztráta plné flexe/extenze
• Hmatný bolestivý uzlík proximálně od A1, a / nebo prst zablokovaný v ohnuté poloze
• Mírné ztluštění na bázi prstu a bolest, která může vyzařovat do dlaně nebo na distální stranu prstu

Diferenciální diagnóza

Hlavním znakem spoušťového prstu je praskání a / nebo chytání při pohybu prstu. Tato charakteristika však není jedinečná pouze pro trigger finger. K dalším etiologiím spojeným s uzamykající se číslicí patří např:

• Dupuytrenova kontraktura
• Fokální dystonie
• Nádor šlachy / pouzdra flexoru
• Anomálie sezoidní kosti
• Po-traumatické zachycení šlachy na hlavici metakarpu

Stížnosti na bolest v MCP kloubu mohou souviset s některou z následujících příčin:

• DeQuervainův (pouze u spoušťového palce)
• Poškození loketního kolaterálního vazu / Gamekeeperův palec
• Vyvrtnutí MCP kloubu
• Poškození extenzorového aparátu
• Osteoartróza MCP kloubu

Diagnostika spoušťového prstu je založena na příznacích a symptomech pacienta. Ultrazvuk se používá k měření tloušťky postižené pochvy a k jejímu porovnání s nepostiženou pochvou. Stupeň ztluštění viditelný na ultrazvuku koreluje se závažností příznaků. K diagnóze může pomoci také injekce lidokainu do pouzdra flexoru, která zmírní bolest a umožní pohyb v kloubu.

Přečtěte si tyto dokumenty o diferenciální diagnostice:

• Trigger Digits: Principy, léčba a komplikace
• Poruchy ruky: A Case Study Approach

Měření výsledků

• Numerická škála hodnocení bolesti
• Síla stisku (Jamarův dynamometr)
• Měření výsledků DASH
• .
• Stupně stenozující tenosynovitidy (SST)
  • 1 = Normální stav
  • 2 = Bolestivý hmatný uzel
  • 3 = Spoušť
  • 4 = Proximální interfalangeální kloub (PIP) kloub se uzamkne ve flexi a odemkne se aktivní extenzí PIP kloubu
  • 5 = PIP kloub se uzamkne a odemkne se pasivní extenzí PIP kloubu
  • 6 = PIP kloub zůstává uzamčen ve flexi
• Škála hodnocení vnímaného zlepšení příznaků účastníkem
  • 1 = Vyřešeno
  • 2 = Zlepšení, ale ne zcela vyřešené
  • 3 = Nevyřešené
  • 4 = Vyřešené, ale spouštění v distálním interfalangeálním/proximálním interfalangeálním kloubu (kloubech)
  • 5 = Vyřešené po deseti týdnech oproti šesti týdnům
• Open & Close Hand 10 Times – Pacient má aktivně zatnout deset pěstí. Počet spouštěcích událostí v deseti aktivních plných pěstích je pak hodnocen deseti body. Pokud pacientův prst zůstane v kterémkoli okamžiku zavřený, test je ukončen a je zaznamenáno automatické skóre 10/10.

Vyšetření

Historie

Pokládejte pacientovi specifické otázky, abyste lépe porozuměli povaze jeho příznaků, které by vám pomohly při diagnostice jeho stavu, jako např:

• Předchozí úraz
• Práce…související s opakovanými pohyby
• Zablokování nebo prasknutí při ohýbání nebo natahování postižené prstu
• Bolest vyzařující do dlaně nebo do prstů

Předchozí anamnéza

• U diabetiků je čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít vznik trigger finger
• Postižení způsobující změny pojivové tkáně, jako je RA a dna, jsou rovněž spojena s trigger finger

Pozorování

• Prst zablokovaný ve flexi
• Kostní proliferativní změny v pod-přilehlém PIP kloubu

Palpace

• Bolestivý uzlík v dlaňové části MCP sekundárně v důsledku intratendinózního otoku

Rozsah pohybu

• Ztráta hybnosti, zejména v extenzi

Manuální testování svalů

• Flexor digitorum profundus
• Flexor digitorum superficialis
• Síla úchopu pomocí Jamar Dynameter

Pozn: Pokud je prst zablokovaný, testování nemusí být možné.

Mobilita kloubního příslušenství

• PIP, MCP, DIP, a CMC všech postižených prstů
• Okolní tkáně
• Zápěstní kloub

Speciální testy

• Otevření a zavření ruky 10x

Management

Chronická povaha příznaků spojených s trigger fingerem činí konzervativní léčbu obtížnou a často frustrující. Přesto se vždy doporučuje konzervativní péče (uvedená níže v části Management PT) jako léčebný plán před chirurgickým zákrokem.

Nooperační management

Injekce kortikosteroidů

Ukázalo se, že použití kortikosteroidů je účinné při snižování bolesti a frekvence spouštění. Injekce se aplikuje do postižené šlachy a snižuje zánět a tlak na šlachu pro lepší klouzání přes kladky flexorů. Aplikace poskytovatelem primární péče je účinnou a bezpečnou alternativou chirurgické léčby. Spokojenost pacientů, bezpečnost a funkční zlepšení jsou charakteristickými znaky steroidních injekcí ve srovnání s chirurgickou léčbou. Chirurgický zákrok je spojen s vyššími náklady, delší pracovní neschopností a možností chirurgických komplikací. Studie také prokázaly, že kombinace kortikosteroidních injekcí s lidokainem má výrazně vyšší účinnost než samotný lidokain.

Možné nežádoucí účinky

• Popálení v místě vpichu
• Lokální infekce
• Ruptury šlach
• Alergické reakce
• Atrofie podkožní tukové tkáně

Kontraindikace

.
• Mladší 18 let
• Jakákoli předchozí léčba nebo chirurgický zákrok v dané oblasti během posledních šesti měsíců
• Možný traumatický nebo neoplastický původ příznaků

Fyzikálně terapeutický management

Stejně jako u všech poruch horní končetiny, musí být vyšetřeny proximální segmenty. Také proto, že držení těla může přispívat k distálním problémům, je třeba se jím zabývat, aby pacient dosáhl optimálních výsledků.

Patient Education

Protože je trigger finger pozorován jako nadměrné poškození, je edukace velmi důležitá. Edukace by se měla týkat následujících témat:

• Odpočinek
• Modifikace činností
• Specializované pomůcky
• Podložky
• Modality
• Postih

Podložky

Prvním krokem v léčbě je přestat provádět činnosti, které zhoršují stav. Dlahování je jedním z nejlepších způsobů omezení pohybu. Většina autorů se shoduje, že záměrem dlahování je změnit biomechaniku šlach flexorů a zároveň podpořit maximální diferenciální skluz šlach. Autoři se však neshodnou na tom, které klouby do dlahy zahrnout, a na míře polohování kloubů. Existují různé způsoby, jak pacienta dlahovat, ale v konečném důsledku bude záležet na tom, co pacientovi přinese největší úlevu. Dlahy se obvykle nosí 6-10 týdnů. Někteří autoři doporučují polohovat MCP kloub na 0 stupňů a umožnit plný pohyb DIP kloubu. Je třeba poznamenat, že dlahování přináší nižší úspěšnost u pacientů se závažným spouštěním nebo dlouhým trváním příznaků.

Dva hlavní typy dlah, které byly nejnověji studovány:

1. Splintování v DIP kloubu. Ukázalo se, že u 50 % pacientů došlo k vymizení příznaků
2. Splintování v MCP kloubu s 15stupňovou flexí. To ukázalo, že došlo k vymizení příznaků pacienta v 92,9 %.

Cvičení

Při léčbě trigger fingerů se zejména po chirurgickém uvolnění doporučují tři cviky:

• Blokování prstů: pacient blokuje MCP kloub a umožňuje ohýbání PIP kloubů. Toto cvičení lze provádět se všemi prsty najednou nebo jednotlivě. Stejné cvičení by se mohlo opakovat v DIP kloubu. Opakování a četnost se doporučuje podle míry ztuhlosti a bolesti
• Klouzání po šlachách: podívejte se na níže uvedené video, kde najdete sekvenci pohybu
• Aktivní rozsah pohybu: Doporučuje se abdukce a addukce prstu pro posílení interossei a lumbrik

Další modality

Modality jako teplo/led, ultrazvuk, elektrostimulace, masáž, strečink a pohyb v kloubu (aktivní i pasivní) mohou mít na spoušťový prst určité pozitivní účinky. Předpokládá se, že teplo může pomoci tím, že zajistí zvýšený průtok krve a roztažitelnost šlachy. Protahování po aplikaci tepla může zajistit větší roztažitelnost s plastickou deformací. Pohyb a mobilizace kloubů zvyšují pohyblivost kloubů a měkkých tkání prostřednictvím pomalé, pasivní terapeutické trakce a translačního klouzání.

Přestože chybí důkazy, existují některé zdokumentované případy a studie zlepšení pomocí různých kombinací těchto technik:

• 74 pacientů bylo léčeno deseti sezeními voskové terapie, ultrazvuku, protahovacích svalových cvičení a masáže. Po třech měsících 68,8 % pacientů nehlásilo žádnou bolest ani spouštění. Z těchto 68,8 % pacientů neměl po 6 měsících žádný bolest ani spouštění
• 60 spoušťových palců u 48 dětí bylo denně léčeno pasivními cviky postiženého palce matkou. Výsledkem byla 80procentní míra vyléčení u palce 2. stupně a 25procentní míra vyléčení u palce 3. stupně po průměrně 62 měsících

Extrakorporální terapie rázovou vlnou

V poslední době se prosazuje extrakorporální terapie rázovou vlnou (ESWT) jako možná alternativa chirurgické léčby muskuloskeletálních poruch u pacientů nepodléhajících tradiční konzervativní léčbě. Yildirim a jeho kolegové provedli prospektivní randomizovanou kontrolovanou klinickou studii s cílem zjistit účinnost ESWT při léčbě trigger finger oproti injekční aplikaci kortikosteroidů. Pacienti byli sledováni po jednom, třech a šesti měsících. Zjistili, že tři sezení léčby ESWT mohou být stejně účinná jako injekce kortikosteroidu pro zlepšení závažnosti příznaků a funkčního stavu u pacientů s klasifikací 2. stupně podle Quinnellovy klasifikace. Pacienti ve skupině ESWT dostali 1000 rázů s hustotou energetického toku 2,1 baru (frekvence 15 Hz) po dobu tří sezení. Mezi jednotlivými sezeními byla týdenní přestávka. Zjistili, že jak u skupiny ESWT, tak u skupiny s kortikosteroidy došlo po léčbě ke statisticky významnému zlepšení všech výsledků.

Předpokládá se, že ESWT vyvolává obnovu zanícených tkání regenerací tkání a stimuluje syntetázu oxidu dusnatého, což vede k potlačení probíhajícího zánětu v měkkých tkáních. Existují také mírné důkazy, že jeden z těchto mechanismů může mít příznivý vliv na zesílení šlachy flexoru a jejího pouzdra. To může umožnit překonání obstrukce ve spoušťovém prstu. ESWT nabízí alternativu pro osoby, které odmítají injekce kortikosteroidů kvůli možným komplikacím nebo jsou alergické na lokální anestetika či mají intenzivní strach z injekcí („fobie z jehel“).

Operativní léčba

Otevřená chirurgická technika

Pokud selže konzervativní léčba, je indikována operace. Otevřená operace v kombinaci s účinnou rehabilitací umožňuje rychlé a výrazné zlepšení funkce ruky s nízkým rizikem komplikací. Tato technika, považovaná za zlatý standard, se provádí provedením podélného řezu v dlaňové rýze nad metakarpofalangeálním kloubem postižené číslice a následným uvolněním šlach flexor digitorum superficialis a profundus. Tento zákrok trvá 2-7 minut a průměrná doba pooperačního diskomfortu (45 dní). Výhodou této techniky je, že umožňuje vizualizaci kladky, a proto je u ní menší riziko poškození digitálních nervů ve srovnání s endoskopickými technikami.

Endoskopická operační technika

Tato technika se provádí provedením dvou řezů: jednoho v palmární rýze nad metakarpofalangeálním a druhého ve volární rýze prstu. Poté se zavede endoskop, kterým se přetne kladka uvolňující šlachy flexorů. Tento zákrok trvá dvě až devět minut a má kratší průměrnou dobu nepohodlí (23 dní) po operaci. Dalšími výhodami jsou absence jizev a problémů souvisejících s jizvami a kratší pooperační rehabilitace. Je zde však velká křivka učení a nástroje jsou nákladné.

Perkutánní uvolnění

Tuto techniku lze provádět se zobrazením nebo bez něj. Perkutánní uvolnění bez zobrazení (naslepo) se provádí pomocí anatomických orientačních bodů, aby nedošlo k poranění šlach a nervově-cévních struktur. Doba rekonvalescence je kratší než u otevřené operace, ale je vyšší pravděpodobnost poškození digitálních nervů, zejména 1., 2. a 5. prstu. Nová technika využívající ultrazvukovou navigaci pomáhá jasně identifikovat šlachy a neurovaskulární struktury, čímž předchází možným komplikacím, které se vyskytují při perkutánním uvolnění bez obrazové navigace, a je také příznivější ve srovnání s chirurgickými technikami.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiologie, hodnocení a léčba. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): Úloha profesních faktorů. Nejlepší praxe a výzkum klinické revmatologie. 2011;25:31-42.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Ultrazvukové vlastnosti Trigger Finger: Přehled literatury. Časopis Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Bolest prstů u horolezců: dosažení správné diferenciální diagnózy a terapie. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Trigger finger: An overview of the treatment options (Přehled možností léčby). Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Potíže se šlachami na ruce: de Quarvainova tenosynovitida a trigger finger. Harvard Women’s Health Watch. 2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. Konzervativní léčba spoušťového palce pomocí Grastonovy techniky a techniky aktivního uvolňování. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomized placebo controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening patologie hlavy, krku a ramene u pacientů s příznaky a symptomy horních končetin. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Vydáno v roce 2010. Dostupné z: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Dostupné 23. listopadu 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan a N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. November 19, 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Konzervativní léčba trigger finger: Systematický přehled. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Cvičení na klouzání po šlachách | Ability Rehabilitation . Dostupné z:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima a Koki Nagasawa. Konzervativní léčba trigger thumb u dětí. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Extrakorporální terapie rázovou vlnou versus injekce kortikosteroidu při léčbě trigger finger: randomizovaná kontrolovaná studie. Časopis Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy vs. local steroid injection for management of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultrazvukem řízené perkutánní uvolnění prstencové kladky u trigger digit. Evropská radiologická společnost. 2009;19:2232-2237.