Jste si jisti, že má váš pacient trombocytopenii? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?
Neonatální trombocytopenie je definována jako koncentrace krevních destiček klesající pod „referenční rozmezí“ pro gestační věk. U dospělých, neonatálních dětí a donošených novorozenců je tato spodní hranice referenčního rozmezí 150 000/μl, a proto je trombocytopenie definována jako počet krevních destiček <150 000/μl.
U předčasně narozených dětí se však vyskytuje rozmezí počtu krevních destiček, které zahrnuje nižší hodnoty. U těhotenství mladších než 32 týdnů zahrnuje referenční rozmezí hodnoty do 100 000/μl, a proto je trombocytopenie u těchto předčasně narozených novorozenců definována počtem trombocytů <100 000/μl. Počty u novorozenců <32 týdnů těhotenství, které spadají do rozmezí 100 000 až 150 000/μl, byly dříve považovány za „mírnou trombocytopenii“, ale vzhledem k novým údajům o více než 40 000 pacientech by se nyní počty v tomto rozmezí měly považovat za normální.
Prevalence: Trombocytopenie je u zdravých donošených novorozenců zřetelně neobvyklá, s prevalencí přibližně 1 případ na 1000 živě narozených dětí. Naproti tomu je trombocytopenie běžná mezi novorozenci přijatými na jednotku intenzivní péče. Asi u 25 % pacientů na jednotce intenzivní péče bude trombocytopenie zjištěna někdy během jejich pobytu na jednotce intenzivní péče. Mezi novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností (<1 kg porodní hmotnosti) je trombocytopenie ještě častější; přibližně u 70 % z nich bude trombocytopenie zjištěna někdy během jejich pobytu v nemocnici.
Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?
Neonatální trombocytopenie může být arteficiální. Nízký počet trombocytů u novorozenců, kteří nemají žádné klinické známky nedostatečnosti trombocytů (žádné petechie, žádné modřiny, žádné známky dlouhodobého krvácení), by měl být počet trombocytů zopakován a ověřen vyšetřením krevního filmu. Arteficiální novorozenecká trombocytopenie může být důsledkem ulpívání trombocytů na špatně krvácející patní tyčince nebo shlukování trombocytů během flebotomie nebo po ní.
Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době?
Mnoho stavů, onemocnění a poruch u novorozenců může vyvolat trombocytopenii.
U zdánlivě zdravých donošených novorozenců s těžkou trombocytopenií by se mělo především uvažovat o aloimunitní trombocytopenii.
U donošených novorozenců, kteří jsou nemocní s respirační tísní nebo hypotenzí, by se mělo primárně uvažovat o vrozených infekcích (CMV nebo virová či bakteriální sepse) s DIC nebo bez ní.
U novorozenců se zjevnými vrozenými vadami a těžkou trombocytopenií je pravděpodobné, že trombocytopenie je součástí syndromu. Navíc je pravděpodobné, že kinetická varianta trombocytopenie zahrnuje poruchu tvorby krevních destiček. Příkladem jsou syndromy trizomie a ve spojení se specifickými ortopedickými anomáliemi (TAR a CAMT s radio-ulnární synostózou).
U předčasně narozených dětí může být na vině celá řada příčin. Jako krok k určení přesné diagnózy je někdy užitečné určit, zda je trombocytopenie u nemocného předčasně narozeného novorozence důsledkem snížené produkce trombocytů oproti jejich zrychlené destrukci/využití.
Jaká laboratorní vyšetření byste měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?
U donošených zdravě vypadajících novorozenců s těžkou trombocytopenií pomáhá při stanovení této diagnózy identifikace protidestičkových protilátek v séru matky, které reagují proti trombocytům otce. U žen, kterým chybí určité destičkové antigeny, které jsou přítomny na krevních destičkách jejich plodu, se mohou vytvořit protilátky proti inkriminovanému antigenu. Tyto protilátky mohou přecházet přes placentu a vázat se na trombocyty plodu, což vede k trombocytopenii plodu/novorozence.
Vhodné kultivace na bakterie a CMV (moč).
Koagulační vyšetření; PT, aPTT, fibrinogen.
Karyotyp nebo jiná genetická vyšetření, je-li to vhodné (zejména při podezření na trisomii 13, 18, 21). Poznámka: trombocytopenie je u těchto syndromů velmi častá, ale obvykle není závažná. Počet trombocytů <50 000/μl u pacienta, který se jeví jako trombocytopenie spojená se syndromem, by měl vést k vyšetření alternativních příčin. Výjimkou jsou novorozenci s TAR (trombocytopenií a absencí radia) a CAMT (vrozenou amegakaryocytární trombocytopenií), kde může být trombocytopenie velmi závažná.
MPV (střední objem trombocytů) bude velmi nízký u Wiscottova-Aldrichova syndromu, obecně normální u hyporegenerativních trombocytopenií a obecně zvýšený (>12 fL) u zrychleného obratu nebo ztráty trombocytů (v důsledku imunitních mechanismů, DIC, trombů). Stejný vzorec je pozorován u nezralé trombocytární frakce (IPF).
Těžké/chronické případy trombocytopenie u novorozenců jsou někdy výsledkem kombinace kinetických mechanismů (snížená produkce plus zrychlený obrat). Novorozenecké onemocnění jater může být spojeno s těžkou a dlouhodobou trombocytopenií. Tato varieta je často výsledkem snížené produkce trombocytů (trombopoetin je produkován v játrech) A zrychleného obratu trombocytů (někdy v důsledku hypersplenismu a/nebo DIC).
Pomohla by zobrazovací vyšetření? Pokud ano, která?
Zobrazovací vyšetření u novorozenců s trombocytopenií jsou užitečná v případech, kdy diferenciální diagnóza zahrnuje propagující se trombus. U novorozenců s indlovatelným cévním katétrem a trombocytopenií (zejména u těch s vysokým MPV a bez jiné zjevné příčiny trombocytopenie) by mohlo být provedeno ultrazvukové vyšetření zaměřené na hrot katétru a/nebo by mohl být proveden „lineogram“ s kontrastní látkou jemně vstříknutou přes katétr, s vyšetřením částečné nebo úplné cévní obstrukce.
Jestliže jste schopni potvrdit, že pacient trpí trombocytopenií, jaká léčba by měla být zahájena?
Léčba závisí na stavu novorozence (aktivně krvácející, vysoké riziko krvácení, nízké riziko krvácení) a na počtu krevních destiček (resp. jejich hmotnosti).
Trombocytopenické krvácení
Transfuze trombocytů je základní dostupnou léčbou neonatálního trombocytopenického krvácení. Obecně by měla být transfuze zvážena u každého novorozence s aktivním krvácením (zejména významným plicním nebo gastrointestinálním krvácením nebo krvácením/výtokem z více míst infuze nebo venepunkce) A s počtem trombocytů <100 000/μl. Dárcovské trombocyty by měly být transfundovány v objemu 15 až 20 ml/kg tělesné hmotnosti po dobu 1 až 3 hodin (hodinová infuze vytvoří vyšší počet trombocytů po transfuzi; tříhodinová infuze může být nutná, pokud usoudíte, že pacient tento objem tekutiny rychle netoleruje).
Doporučujeme novorozencům podávat nesdružené a nebalené trombocyty. Pooling vystavuje novorozence dalšímu dárci a packing snižuje účinnou tvorbu destičkové zátky z dárcovských trombocytů.
Trombocytopenie bez krvácení
Více než 90 % transfuzí trombocytů podaných na jednotkách intenzivní péče v USA je podáno novorozencům, kteří nemají aktivní krvácení. Tyto transfuze jsou podávány jako profylaxe proti krvácení. Je zapotřebí další studie, která by definovala, kteří trombocytopeničtí novorozenci by měli dostávat profylaktické transfuze trombocytů. Současná doporučení pro profylaktické transfuze trombocytů jsou založena na: 1) stavu pacienta a 2) buď počtu trombocytů (doporučení založená na počtu), nebo hmotnosti trombocytů (doporučení založená na hmotnosti).
Poradenství pro transfuzi trombocytů pacientům na jednotkách intenzivní péče.
Dvě sady doporučení jsou uvedeny v tabulce I; doporučení založená na počtu a hmotnosti trombocytů. Hlavní výhodou pokynů založených na hmotnosti je, že se podává přibližně o 1/3 méně transfuzí trombocytů, protože novorozenci s velkým množstvím trombocytů, kteří jsou transfundováni podle pokynů založených na počtu, nejsou transfundováni podle pokynů založených na hmotnosti.
Tabulka I.
| Stav pacienta | Počet trombocytů (x103/µl) | Hmotnost trombocytů* |
|---|---|---|
| ECMO, před nebo po operaci, klinické krvácení | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Nestabilní (ale nekrvácející) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabilní | <20 | <160 |
*Hmotnost destiček = počet destiček (x103/µL) X střední objem destiček (fL). Například při počtu trombocytů 50 000/µL a MPV 10 fL je hmotnost trombocytů 50 X 10 = 500.
Existují další možnosti léčby?
Mimetika trombopoetinu – Rekombinantní trombopoetin není ve Spojených státech dostupný jako farmakologický přípravek z důvodu asociace s aplastickou anémií na základě tvorby protilátek u několika pacientů během klinických studií. Jako lepší alternativa byli vyvinuti agonisté trombopoetinového receptoru (c-mpl). Dva z nich byly schváleny FDA pro specifické indikace u pacientů s těžkou trombocytopenií. Pro novorozence nebyly vypracovány žádné informace o dávkování ani indikace k použití, proto se jejich použití u novorozenců v současné době nedoporučuje.
Kortikosteroidy – Mohou být účinné u starších dětí s ITP, ale u novorozenců s trombocytopenií se používají zřídka.
Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?
Před objednáním transfuze trombocytů je třeba pečlivě zvážit potenciální přínosy a rizika. U novorozenců s trombocytopenickým krvácením může transfuze trombocytů zachránit život. Přínosy profylaktické transfuze trombocytů však nejsou dobře definovány. Rizika transfuzí trombocytů zahrnují bakteriální infekci (toto riziko se snižuje se zavedením nových protokolů mikrobiální inaktivace v krevních bankách), hypotenzi, zhoršení dýchání a zvětšení oblasti nekrózy (při podání trombocytopenickému novorozenci, který má nekrotizující enterokolitidu).
Několik studií ukazuje vztah mezi počtem transfuzí trombocytů a úmrtností. Zčásti to lze vysvětlit tím, že nemocnější novorozenci dostávají více transfuzí trombocytů. Analýzy citlivosti však naznačují, že některé fo vysvětlení pravděpodobně zahrnuje nežádoucí účinky samotných vícenásobných transfuzí trombocytů jako nezávislého rizikového faktoru.
Mezi novorozenci, kteří dostali >20 transfuzí trombocytů, jsou téměř všechny způsobeny získanou konsumpční trombocytopenií (spojenou s použitím ECMO nebo plísňovou sepsí, NEC nebo bakteriální sepsí). V jedné sérii 50 % z nich zemřelo a u 100 % přeživších se vyvinulo chronické plicní onemocnění.
Mezi novorozenci, u kterých se vyvinula „těžká trombocytopenie“ (dva nebo více trombocytů <50 000 μl), úmrtnost nekorelovala s nejnižším počtem trombocytů, ale byla úměrná počtu transfuzí trombocytů.
Jaké komplikace můžete očekávat v důsledku onemocnění nebo léčby tohoto onemocnění?
Těžká trombocytopenie může mít za následek krvácení v důsledku nedostatečné tvorby destičkové zátky. Obecně se krvácení z krevních destiček skládá z epistaxe, plicního krvácení, krvácení z gastrointestinálního traktu, kožního krvácení (modřiny a petechie) a výtoku z míst infuze nebo řezů.
Jsou k dispozici další laboratorní vyšetření; dokonce i taková, která nejsou běžně dostupná?
Funkci destiček lze u novorozenců hodnotit pomocí šablonového času krvácení, času uzávěru PFA100, tromboelastografie a plnokrevné impedanční agregometrie. Tyto testy jsou u novorozenců praktické, protože k testování vyžadují velmi malé objemy krve. Tyto testy však nejsou potřebné (nepomáhají) u trombocytopenických novorozenců, zejména u novorozenců s počtem trombocytů <50 000/uL. Důvodem je, že test bude abnormální (prodloužený) na základě trombocytopenie. Tyto testy, hodnotící tvorbu destičkových zátek, jsou nejlépe vyhrazeny pro novorozence, kteří mají klinické problémy s krvácením (zejména petichie a modřiny) při NORMÁLNÍM počtu destiček. V takových případech mohou testy přinést informace týkající se funkce krevních destiček.
Jaké jsou důkazy?
Baer. „Mají transfuze trombocytů na jednotce intenzivní péče nepříznivý vliv na přežití? Analýza 1600 trombocytopenických novorozenců v systému více nemocnic“. J Perinatol. vol. 27. 2007. s. 790-796. (Transfuze trombocytů mohou být život zachraňující, ale nesou s sebou i rizika. Tato studie je jednou z několika, které zjišťují vztah mezi počtem přijatých transfuzí trombocytů a úmrtností. Tato studie však jde dále a posuzuje pravděpodobnost, že transfuze trombocytů jsou zodpovědné za určitou část zvýšené úmrtnosti. Analýza citlivosti naznačuje, že pokud je na jednotce intenzivní péče podáno více transfuzí trombocytů, jsou transfuze samy o sobě zodpovědné přinejmenším za určitý zlomek špatného výsledku.“
Baer. „Závažná trombocytopenie na jednotce intenzivní péče“. Pediatrics. vol. 124. 2009. s. e1095-1100. (Většina studií trombocytopenie na jednotce intenzivní péče zahrnuje pacienty s počtem trombocytů <150 000/uL. Jedinečnost této spočívá v tom, že se zaměřuje pouze na novorozence s počtem dvou a více trombocytů <50 000/uL, což je úroveň, při které většina autorů používá termín „těžká neonatální trombocytopenie“)
Dohner. „Very-high users of platelet transfusions in the NICU“ (Velmi vysoký počet uživatelů transfuzí trombocytů na jednotce intenzivní péče). Transfusion. vol. 49. 2009. s. 869-872. (Jaké diagnózy jsou časté u novorozenců, kteří dostanou 20 a více transfuzí trombocytů? Na základě údajů z vícenemocničního zdravotnického systému jsou nejčastější souvislosti s použitím ECMO, NEC a pozdní bakteriální sepsí, velmi málo případů je způsobeno genetickou hyporegenerativní trombocytopenií)
Josephson. „Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey“ (Postup transfuze trombocytů u neonatologů ve Spojených státech a Kanadě: výsledky průzkumu). Pediatrics. vol. 123. 2009. s. 278-285. (Neonatologové v Kanadě a USA byli prostřednictvím elektronického průzkumu dotazováni na své postupy při transfuzi trombocytů. Bylo zjištěno široké rozpětí v transfuzních „spouštěčích“ a malá konzistence ohledně toho, kdy se má transfuze trombocytů podat)
Wiedmeier. „Referenční rozsahy trombocytů pro novorozence, definované na základě údajů od více než 47 000 pacientů v systému zdravotní péče zahrnujícím více nemocnic“. J Perinatol. vol. 29. 2009. s. 130-136. (Cílem této studie bylo definovat „referenční rozmezí“ počtu trombocytů a průměrného objemu trombocytů v novorozeneckém období. Číselné údaje v této práci jako takové lze použít jako vodítko pro diagnostiku trombocytózy a trombocytopenie.)
Přetrvávající kontroverze ohledně etiologie, diagnózy a léčby
Poslední průzkumy ukazují, že za podobných okolností neonatologové v Evropě méně často podávají transfuzi krevních destiček než neonatologové ve Spojených státech. Proto je počet transfuzí trombocytů (transfuzí na 1000 přijetí na jednotku intenzivní péče) v Evropě obecně nižší než ve Spojených státech.
Některé jednotky intenzivní péče dávají přednost používání transfuzních pokynů založených na „hmotnosti trombocytů“ (viz transfuzní pokyny výše) před pokyny založenými na „počtu trombocytů“. Výhodou směrnic založených na hmotnosti je obecně o 1/3 méně podaných transfuzí. Úspora je odvozena od novorozenců s počtem trombocytů, kteří by měli nárok na transfuzi, ale kvůli velké velikosti jejich trombocytů (a větší hmotnosti trombocytů) nemají nárok na transfuzi trombocytů. Omezené studie naznačují, že snížení transfuze trombocytů tímto způsobem není spojeno s větším počtem klinických krvácivých příhod, závažnějších příhod nebo horších výsledků.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Všechna práva vyhrazena.
Na obsahu poskytovaném společností Decision Support in Medicine LLC se nepodílel, neschválil ani nezaplatil žádný sponzor ani inzerent. Licencovaný obsah je majetkem společnosti DSM a je chráněn autorskými právy.
.