Typy operací

V některých případech lze uvažovat o chirurgickém zákroku, který by zlepšil pohyblivost, napravil oslabující deformace nebo jim zabránil, zlepšil úroveň fungování, kontroloval bolest, zlepšil vzhled nebo zlepšil funkce pečovatele.

Pro osoby s dětskou mozkovou obrnou jsou ortopedické operace běžné, ale nejsou to jediné typy operací, které mohou být v životě osoby s dětskou mozkovou obrnou nutné.

Pokud je operace opodstatněná, lékaři chtějí co nejvíce minimalizovat tělesná postižení a překážky v pohybu. Cílem ortopedické operace je vytvořit ideální funkční využití končetin a zároveň zlepšit pohyblivost jedince s adaptačními pomůckami nebo bez nich. Mezi cíle ortopedické chirurgie patří např:

• Uvolnit napjaté nebo ztuhlé svaly
• Korigovat zakřivení
• Kompenzovat nerovnoměrný růst
• Nervové kořeny
• Korigovat polohování končetin
• Ulehčit sezení, chůzi, a používání rukou
• Snížit spasticitu
• Minimalizovat třes

Přestože ortopedických důvodů pro operaci může být celá řada, někteří se rozhodnou pro operaci za účelem zlepšení funkčnosti a využívají ji například k řešení potíží s krmením, střev a močového měchýře, zajištění stability kloubů, korekci zakřivení páteře nebo minimalizaci slinění. Někteří si mohou přát snížit míru chronické bolesti. Jiní se mohou rozhodnout pro operaci z důvodu vzhledu, hygieny nebo péče. Může jít o zlepšení chůze, stoje, ortézy, vyrovnání skusu nebo zlepšení vzhledu úsměvu.

Obecné informace o chirurgických zákrocích naleznete na stránce Chirurgické zákroky u dětské mozkové obrny

Operace, které se nejčastěji týkají osob s dětskou mozkovou obrnou, obvykle spadají do následujících kategorií:

• Gastroenterologická chirurgie
• Chirurgie korekce sluchu
• Chirurgie související s medicínou
• Orthopedická chirurgie
• Neurochirurgie
• Chirurgie korekce zraku

Ty jsou stručně popsány níže. Operace jsou uvedeny proto, aby poskytly obecnou představu o běžných operacích, které přicházejí v úvahu při léčbě dětské mozkové obrny, ale nemají být vyčerpávající ani zcela komplexní.

Gastroenterologická chirurgie

Gastroenterologická chirurgie u dětí s dětskou mozkovou obrnou má za cíl zlepšit proces krmení, trávení a fungování močového měchýře nebo střev. Příjem tekutin a pevných látek vyžaduje sofistikovaný proces. Existují dva hlavní způsoby polykání potravy a oba mohou pro dítě s pohybovým postižením představovat problém.

Jedním ze způsobů zahájení polykání je sání potravy ústy. Druhý způsob spočívá v nabrání potravy na jazyk a následném přesunu potravy do zadní části krku, čímž se zahájí polykání. To může být pro některé děti s dětskou mozkovou obrnou obtížné, zejména pokud mají postižené obličejové svaly, které tyto pohyby ovládají.

Pokud má dítě potíže se zavíráním rtů a zároveň má problémy s polykáním, může docházet k nadměrnému slinění, které vede ke kožním onemocněním a sekundárním bakteriálním infekcím. Slintání může také narušit zubní sklovinu.

Když potrava putuje do krku, hrtan – který je zodpovědný za přívod vzduchu do plic – se uzavře, aby umožnil tekutinám a pevným látkám putovat jícnem do žaludku. Dítě s dětskou mozkovou obrnou může aspirovat, když se jeho hrtan správně neuzavře. To může vést k vniknutí potravy a zárodků do plic, čímž se plíce stávají náchylné k infekci.

Některá potrava je po cestě do žaludku regurgitována zpět do jícnu. Žaludeční kyseliny, které jsou při tomto procesu také regurgitovány, mohou způsobit bolestivost jícnu nebo bolestivé polykání. Dítě, u kterého dochází k častému říhání, je náchylné k podvýživě. Pokud k tomu dojde, mohou odborníci na výživu doporučit dietní opatření, jako jsou texturované potraviny, hustší tekutiny, správná poloha pro příjem potravy nebo doplňky stravy. Pokud jsou neúčinné, může dítě jíst méně, zhubnout nebo přibrat příliš mnoho na váze.

Děti s dětskou mozkovou obrnou jsou více ohroženy poruchami motility střev a močového měchýře. Někdy může tyto problémy vyřešit změna stravy, častější příjem tekutin a vlákniny nebo pomoc čípků.

V případech těžké mozkové obrny nebo když dítě není schopno komunikovat, nemusí si pečovatelé uvědomit, že dítě má velmi plná střeva, infekci močového měchýře, zácpu nebo inkontinenci. Pokud se střeva nebo močový měchýř zcela nevyprazdňují, může dojít k infekci. Tyto stavy mohou být důvodem k gastroenterologické operaci.

Gastroenterologická operace se provádí především za účelem zlepšení sání, žvýkání, polykání, trávení a zpracování potravy. Mezi běžné chirurgické zákroky, které přicházejí v těchto situacích v úvahu, patří:

• Nasogastrická sonda – nosem lze zavést nasogastrickou sondu k zavedení potravy do žaludku. Obvykle se to považuje za krátkodobou možnost, protože z dlouhodobého hlediska může sonda narušovat polykací a zvracecí reflexy.
• Gastrostomická sonda – tato sonda se zavádí přes břišní stěnu do žaludku a umožňuje nepřerušované perorální krmení při současném doplňování živin.
• Fundoplikace – je chirurgický zákrok, při kterém se na horní část žaludku umístí chlopeň, aby se omezilo opakované zvracení a infekce hrudníku, tzv. gastroezofageální refluxní choroba (GERD). Tento zákrok může pomoci při minimalizaci reaktivního onemocnění dýchacích cest, nočního astmatu, záchvatů dušení, anémie nebo sípání.
• Přeložení submandibulárního kanálu – tento chirurgický zákrok řeší slintání poté, co jsou vyčerpána a prokázána jako neúčinná jiná opatření, jako jsou adaptační pomůcky, léky a terapie.
• Augmentace močového měchýře (augmentační cystoplastika – AC) – operace močového měchýře zajišťuje kontinenci moči u osob, které nemají dostatečnou kapacitu močového měchýře nebo mají abnormální compliance, která má za následek infekce močových cest, urgence, frekvenci, inkontinenci a další obtíže s funkcí močového měchýře.

Chirurgie sluchu

Postižení sluchu může zpomalit řeč, jazyk, komunikaci a sociální vývoj dítěte. U dětí s dětskou mozkovou obrnou může v průběhu normálního růstu a vývoje docházet ke ztrátě vedení. Jako převodní ztráta se označuje běžné ucpání ucha nebo infekce, což je stav, který obvykle dobře reaguje na farmakologickou léčbu. Děti s dětskou mozkovou obrnou jsou také náchylné k nervové nebo senzorineurální ztrátě sluchu v důsledku defektu nervových vláken ve vnitřním uchu nebo v nervové dráze mozku, který může ovlivnit slyšení vyšších, nikoliv nižších tónů.

Při diagnostikování poruchy sluchu mohou pomoci sluchadla nebo komunikační pomůcky.

• Sluchadla – zesilují zvuky bez zkreslení.
• Rádiové pomůcky – použití mikrofonu a vysílačů

Vizuální nápovědy, odezírání ze rtů, gestikulace a znaková řeč jsou také doporučované nechirurgické možnosti. Cílem je poskytnout dítěti co nejlepší možnost učit se, fungovat, komunikovat a rozvíjet se.

Medikamentózní chirurgie

Dětem, které trpí chronickou bolestí nebo potřebují stálé a konzistentní dávky léků, může velmi prospět zavedení pumpy, která nepřetržitě rozvádí léky páteří.

• Baklofenová pumpa – jedná se o zařízení – o velikosti hokejového puku – implantované do břicha. Je spojena s míchou tenkou trubičkou, která se zavádí pod kůži.
• Lumbální punkce – před implantací pumpy mohou neurochirurgové provést lumbální punkci, aby dítěti do páteřního kanálu zkušebně vstříkli dávku baklofenu.

Pumpa se musí pravidelně doplňovat, obvykle každých šest měsíců. Nedoplnění pumpy včas může dítěti uškodit. Zeptejte se svého lékaře, jak dlouho má pumpa vydržet, protože je možné, že ji bude nutné v budoucnu vyjmout a nahradit při jiném chirurgickém zákroku.

Neurochirurgie

Přestože je dětská mozková obrna neurologické onemocnění, neexistuje neurochirurgický zákrok, který by toto onemocnění vyléčil. Existuje však řada neurochirurgických zákroků, které mohou pomoci při léčbě dětské mozkové obrny. O tom, zda jsou tato opatření klinicky úspěšná, se vedou spory a odborníci obvykle doporučují, aby se před zvažováním neurochirurgického přístupu zvážila a vyčerpala jiná alternativní opatření. Mezi dva běžné chirurgické zákroky patří:

• Baklofenová pumpa – do břicha dítěte je implantována pumpa, která nepřetržitě dodává svalové relaxans do tekutiny obklopující páteř ve snaze snížit spasticitu.
• Selektivní dorzální rizotomie (SDR) – zákrok, při kterém se přeruší 30 až 50 procent senzorických nervů s cílem snížit spasticitu.

Ortopedická chirurgie

Cerebrální obrna je neurologické onemocnění, které má za následek ortopedické problémy, ať už parézu (oslabení) nebo plegii (ochrnutí). Poškození mozku ovlivňuje svaly a schopnost člověka je ovládat. Základní ortopedické potíže převládající u dětské mozkové obrny jsou:

• Normální svalový tonus
• Koordinace a kontrola pohybu
• Nepravidelnost reflexů
• Postava
• Rovnováha
• Drobná motorika
• .
• Hrubá motorika
• Orální motorika

O ortopedické operaci se uvažuje, pokud byly bez úspěchu vyčerpány jiné méně invazivní léčebné postupy a terapie. Ortopedická operace může být provedena na kostech, vazech, kloubech, šlachách, svalech a nervech.

Místo operace může být různé, od horních končetin (zápěstí, paže, ramena, páteř a záda) až po dolní končetiny (chodidla, kotníky, nohy a kyčle). Ortopedické operace prováděné u osob s dětskou mozkovou obrnou se častěji provádějí na dolních končetinách oproti horním končetinám, a to především z důvodu možného rizika poškození smyslů a ztráty funkčních schopností.

Současný stav každého jedince je jedinečný, proto se léčba a operace u dětské mozkové obrny neřídí stanoveným protokolem ani určitými časovými parametry. Rozsah, umístění a závažnost postižení se u jednotlivých osob liší. Jejich schopnosti, domácí prostředí, podpůrná struktura, situace ve vzdělávání, kompenzační faktory a přidružené podmínky, to vše přispívá k rozhodování o otázkách kvality života a chirurgie.

Zaměření ortopedické chirurgie je „zvládnout“ postižení, kontrolovat bolest, optimalizovat nezávislost a sebeobsluhu, maximalizovat pohyb, rovnováhu a koordinaci a udržet funkčnost. Při zvažování možností ortopedické operace se zvažují přínosy a rizika operace. Ne všechny deformity je nutné korigovat, ani není vhodné se o to pokoušet.

Chirurgické zákroky se často používají k optimalizaci potenciálu:

• pohybu
• rovnováhy
• koordinace

Orthopedické operace se zaměřují na zlepšení mobility a pohybu těla, jako např:

• Jemná motorika – pohyby rukou, zápěstí, prstů, chodidel, kotníků, prstů, rtů a jazyka
• Hrubá motorika – sezení, stání, plazení, chůze, běh, pohyblivost na kolečkách a přizpůsobená pohyblivost
• Rovnováha a koordinace – ovládání hlavy, trupu, držení těla a stoje

Rizika operace mohou zahrnovat:

• Chirurgický zákrok nemusí být účinný
• Chirurgický zákrok může přinést jen minimální výsledky
• Chirurgický zákrok může později vyžadovat další operace, nebo opakovanou operaci
• Operace může přinést pouze dočasné výsledky
• Operace může vyřešit jeden problém a zároveň vytvořit jiný
• Operace může vyžadovat rozsáhlou pooperační péči a disciplínu, aby byla úspěšná
• Rehabilitace nemusí být v možnostech dítěte

Mezi úvahy o načasování ortopedické operace může patřit:

• Růstové faktory dítěte
• Vývojové stadium dítěte
• Stav přidružených onemocnění
• Kompenzační vzorce organismu
• Školní rozvrh dítěte
• .
• Schopnost dítěte absolvovat rehabilitační program
• Zda jsou naplánovány další operace nebo je třeba je kombinovat

Cíl ortopedické operace závisí na uvažované operaci, ale může zahrnovat:

• Zvládnutí bolesti
• Minimalizace postižení
• Maximalizace pohybové funkce
• Dosažení stability držení těla a rovnováhy
• Zvýšení svalové síly
• Optimalizace svalového tonu
• Snížení spasticity
• Minimalizace kloubních deformit při maximalizaci funkčnosti kloubů
• Optimalizace orální motoriky pro správné stravování a komunikaci
• Dosažení optimálních dovedností denního života
• Podpora sebeobsluhypéče

Cílů operace lze dosáhnout prostřednictvím chirurgických postupů, které:

• Korigovat anatomické abnormality (vykloubení kyčlí, nestejná délka nohou a skolióza)
• Snížit křeče
• Zlepšit kostní deformace
• Zlepšit rigiditu, choreoatetózu, a třesu
• Prodloužit svaly a šlachy
• Předcházet deformitám páteře a kontrakturám
• Kontrolovat bolest
• Uvolnit kontraktury
• Uvolnit fixovanou kloubů
• Uvolnit zatuhlé svaly
• Obnovit kontrolu a koordinaci
• Obnovit svalovou rovnováhu
• Stabilizovat klouby

Typ pohybové dysfunkce, spolu s umístěním a počtem postižených končetin a závažností postižení se bude lišit, ale bere se v úvahu při navrhování operačního plánu. Dalšími hledisky jsou věk jedince, jeho funkční schopnosti, přidružené stavy, míra bolesti, předchozí léčba, přístup k léčbě a rodinná dynamika pro rehabilitaci.

Svalové a kosterní struktury těla jsou složité. Národní institut neurologických poruch a mrtvice (NINDS) uvádí, že k pouhé chůzi může být zapotřebí 30 hlavních svalů pracujících v tandemu. Optimální mobilita pro nezávislost a sebeobsluhu je hlavním cílem, ale ne všichni lidé s dětskou mozkovou obrnou budou chodit. Cílem je maximalizovat schopnost dítěte být soběstačné doma, ve škole, v domácnosti a na venkovních místech. U některých to může vyžadovat pomoc adaptačních pomůcek, asistenčních technologií a pečovatelů i po operaci.

Operace zraku

Operace zraku může pomoci zlepšit poruchy a ztrátu zraku. Operace zraku obvykle řeší problémy s okem a sítnicí, ale může se týkat i svalů, které podporují fungování oka. U dětí s dětskou mozkovou obrnou je běžné, že mají poruchu nebo ztrátu zraku.

Mezi běžné problémy se zrakem u jedinců s dětskou mozkovou obrnou patří:

• Kortikální slepota – částečná, dočasná nebo úplná ztráta zraku v důsledku poškození týlní kůry, mozkového zrakového centra
• Hemianopie – ztráta poloviny zorného pole (buď pravého, nebo levého), často v důsledku poškození primární zrakové kůry
• Strabismus – špatné postavení obou očí v důsledku nerovnováhy očních svalů

V některých případech postačí brýle nebo kontaktní čočky. Pokud korekční čočky nejsou účinné, lze zvážit operaci.

Obnovení nebo optimalizace zraku umožňuje dítěti snadněji komunikovat, učit se, socializovat se a vykonávat činnosti každodenního života. Zrak přispívá ke kvalitě života. Zraková ostrost je často označována za důležitý faktor ovlivňující délku života.