U 67letého muže se vyvinula peritoneální karcinomatóza z karcinomu žaludku

Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Na oddělení urgentního příjmu se dostavil 67letý muž v relativně dobrém zdravotním stavu s bolestmi břicha, nevolností a zvracením.

V jeho anamnéze byla významná hypertenze a asi 6 měsíců před současnou prezentací podstoupil divertující kličkovou kolostomii pro perforovanou divertikulitidu. Kolonoskopie a CT břicha provedené v době původní operace neprokázaly žádné známky malignity.

V době, kdy se u něj objevily výše uvedené příznaky, užíval předepsaný střevní preparát pro plánovanou reverzi kolostomie. Stěžoval si také na nepříjemné pocity v břiše, zažívací potíže a celkový pocit nevolnosti.

Fyzikální vyšetření a krevní obraz byly bez pozoruhodností. Bylo u něj vysloveno podezření na střevní neprůchodnost a bylo provedeno CT břicha a pánve s kontrastem (viz obrázky).

CT odhalilo obstrukci tenkého střeva vysokého stupně s kolapsem distálního tenkého střeva a tlustého střeva. Rovněž bylo zaznamenáno ztluštění gastroezofageální junkce, což naznačovalo možnost primární léze v gastroezofageální junkci, a splývající lymfadenopatie v oblasti supraceliakie a nad levou nadledvinou.

Obrázek 1. Ztluštění gastroezofageální junkce. Rentgenový snímek břicha ve svislé poloze (vlevo) a průzkumný CT snímek (vpravo) demonstrují obstrukci tenkého střeva vysokého stupně.

Zdroj: Ghesani M

V přední části omenta vpravo nad pupkem a v pravé supravesikální jámě a levém dolním parakolickém žlábku byl uzel, což vyvolává otázku metastatických implantátů.

Obrázek 2. Axiální CT obraz prokazuje náhlé místo přechodu tenkého střeva v pánvi v oblasti rozsáhlých nodulárních implantátů měkkých tkání (šipky). V levém podbřišku je patrná endokolostomie.

Podstoupil laparotomii s lýzou srůstů a paliativní ileokolostomií s anastomózou tenkého střeva v naději na překonání závažné střevní obstrukce. Při operaci bylo zjištěno, že má rozsáhlé peritoneální implantáty s kličkami tenkého střeva zapečené do pánve s nádorem. Biopsie tkáně odhalila špatně diferencovaný adenokarcinom a další operace byla přerušena, protože vzhledem k rozsáhlému peritoneálnímu postižení nebyl považován za vhodného kandidáta pro cytoredukci.

Po operaci byla zahájena chemoterapie cisplatinou a irinotekanem. Absolvoval dva cykly chemoterapie a několikrát byl hospitalizován z různých důvodů, včetně průjmu, infekcí a zhoršení příznaků střevní obstrukce. Opakované CT vyšetření břicha a pánve opět prokázalo rozsáhlou progresi onemocnění navzdory chemoterapii. Asi 2 měsíce po stanovení původní diagnózy byl zařazen do hospice paliativní péče.

Diskuse

Peritoneální karcinomatóza je nejčastějším sekundárním nádorem postihujícím peritoneální dutinu. Nejčastěji se vyskytuje u karcinomů gastrointestinálního traktu a vaječníků. Mezi nejčastější nádory zažívacího traktu patří žaludek, tlusté střevo a slepé střevo, ačkoli se na ní podílejí i nádory jiných orgánů zažívacího traktu – například jater, žlučníku a slinivky břišní.

Obrázek 3: Nádory zažívacího traktu. Axiální CT (vlevo) a koronální reformátované CT (vpravo) snímky prokazují lymfadenopatii, jakož i ložiskové ztluštění na gastroezofageální junkci (šipky) suspektní z maligní primární léze.

Mezi mimostřevní nádory, které běžně metastazují do pobřišnice a způsobují peritoneální karcinomatózu, patří nádory vaječníků, prsu, plic a dělohy

Obrázek 4. Uzlík v přední části omenta přiléhající k pupku (šipka). Dobře jsou patrné mnohočetné distendované kličky tenkého střeva.

K postižení peritonea dochází intraperitoneálním výsevem, přímou invazí, hematogenním šířením nebo lymfatickým rozsevem. Mezi běžné klinické projevy patří nevolnost, zvracení, bolesti břicha a střevní obstrukce a mohou znamenat pokročilé onemocnění.

Mezi charakteristické patologické znaky peritoneální karcinomatózy patří nádorové uzlíky hřebující na peritoneálních plochách. Při invazi nádoru do peritoneální tkáně může dojít k fibrotické reakci, která vyústí v těžkou fibrózu a tvorbu klasického omentálního spečení. To může vést k obalení střevních kliček spolu s omentem, což může vést k závažné střevní obstrukci. Histologicky se tyto adenokarcinomy běžně vyznačují hojným výskytem mucinu nebo morfologií buněk signetova prstence.

Zobrazovací metody

Nejčastěji používanými zobrazovacími metodami pro hodnocení peritoneální karcinomatózy jsou CT vyšetření, MRI a PET/CT vyšetření. CT vyšetření je obvykle používanou počáteční zobrazovací metodou, protože je zobrazovací metodou volby pro hodnocení pacientů s generalizovanými břišními poruchami a často se u pacientů s peritoneální karcinomatózou obvykle vyskytují nejasné břišní příznaky.

CT nálezy peritoneální karcinomatózy zahrnují diskrétní uzlíky na peritoneu, infiltrativní masy a napřímení mezenterických cév vytvářející plisovaný vzhled sekundárně v důsledku fibrózy a nádorové infiltrace. Obstrukce tenkého střeva a ascites jsou běžně spojeny s peritoneální karcinomatózou a obvykle jsou patrné na CT.

MRI poskytuje vynikající kontrast měkkých tkání, což pomáhá při lepším ohraničení, detekci a předpovědi nádorové zátěže u peritoneální karcinomatózy. PET/CT poskytuje metabolické informace, které umožňují identifikovat maligní léze jako hypermetabolické uzlíky/masy sekundárně v důsledku zvýšené spotřeby glukózy nádorovou tkání. Kromě toho je PET/CT užitečné také při identifikaci dalších míst metastatického onemocnění.

Úloha HIPEC

Tradičně byla peritoneální karcinomatóza považována za terminální stav a byla nabízena paliativní léčba. S příchodem cytoreduktivní chirurgie a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) se však projevuje trend zlepšování přežití.

K hodnocení nádorové zátěže se běžně používá Sugarbakerův index peritoneální karcinomatózy. Index se pohybuje v rozmezí od 0 do 39 a skóre nižší než 20 je spojeno s příznivou prognózou. Cytoredukce spočívá v resekci peritonea (parietální a viscerální) všech oblastí postižených nádorem, omentektomii a případně resekci dalších postižených orgánů s cílem ponechat minimální reziduální nádor (obvykle méně než 1 cm až 2 cm).

HIPEC zahrnuje podání chemoterapie do peritoneální dutiny bezprostředně po operaci při vysokých teplotách (40 °C-43 °C). Kombinace hypertermie a chemoterapie je považována za účinnější při snižování nádorové zátěže. Nejčastěji používanými látkami pro HIPEC jsou cisplatina a mitomycin C.

Incidence peritoneální karcinomatózy u karcinomu žaludku je přibližně 10-50 %, zejména při postižení serózy.

Gill a kolegové publikovali rozsáhlý přehled literatury o úloze HIPEC u pacientů s peritoneální karcinomatózou u karcinomu žaludku. Uvedli medián přežití 15 měsíců oproti 3 měsícům u pacientů, kteří dostávali nejlepší podpůrnou léčbu. Úloha systémové chemoterapie u pacientů s peritoneální karcinomatózou u karcinomu žaludku není jasně definována, ale existují určité důkazy, které naznačují zlepšení OS na přibližně 7 až 10 měsíců.

HIPEC se vyvíjí jako nový standard péče o pacienty s peritoneální karcinomatózou a jasně se ukázalo, že má oproti tradičním přístupům výhodu v přežití.

.