Abstrakt
Akutní apendicitida, jejíž první popis provedl Fitz v 19. století, je dlouhodobě významným lékařským problémem; dodnes zůstává nejčastější gastrointestinální příhodou u dospělých. Již v roce 1894 McBurney obhajoval chirurgické odstranění zaníceného apendixu a připisuje se mu první popis otevřené apendektomie (OA). Se zavedením minimálně invazivní chirurgie se tento klasický přístup vyvinul v postup s více menšími řezy; technika se označuje jako laparoskopická apendektomie (LA). Existuje mnoho literatury popisující výhody tohoto novějšího přístupu. Za všechny jmenujme alespoň to, že pacienti mají ve srovnání s OA výrazně méně infekcí v ráně, menší bolestivost a menší výskyt ileu. V posledních několika letech si získala popularitu laparoskopická apendektomie s jedním řezem (Single Incision Laparoscopic Appendectomy – SILA) jako další významný evoluční pokrok v odstraňování apendixu. Je označována za průkopníka v éře „chirurgie bez jizev“ a zahrnuje pouze jeden transumbilikální řez. Předpokládá se, že pacienti mají ve srovnání s jejími předchůdkyněmi méně pooperačních komplikací, jako jsou infekce, kýly a hematomy, a také rychlejší dobu rekonvalescence a nižší skóre pooperační bolesti. V tomto přehledu se zabýváme vývojem apendektomie od otevřené přes laparoskopickou až po operaci z jednoho řezu.
1. Úvod
Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších klinických prezentací, která vyžaduje urgentní operaci, s celoživotní incidencí přibližně 8 % . Od jejího prvního popisu Fitzem v roce 1886 bylo mnoho zdokumentováno o zaníceném vermiformním apendixu a potřebě rychlého zásahu, aby se zabránilo morbidním následkům perforace . V 80. letech 19. století se Billroth zasloužil o průkopnictví v oblasti břišní chirurgie ve Vídni a otevřel tak cestu k zákrokům na resekci nemocného slepého střeva . McBurneyho řez rozdělující svaly standardizoval tento přístup k apendektomii po jeho zveřejnění v roce 1894. Od té doby se úmrtnost spojená s akutní apendicitidou snížila na téměř 0,1 % díky dalšímu zlepšení lékařské a chirurgické léčby . Chirurgické operace se v průběhu desetiletí vyvíjely od otevřených apendektomií ke stále více minimálně invazivním postupům. Stále však probíhá diskuse o nejúčinnějším chirurgickém zákroku.
2. Diskuse
2.1. Chirurgická léčba apendixu. Otevřená apendektomie
McBurney se zasloužil o upevnění chirurgické techniky otevřené apendektomie (OA) v roce 1894, což je přístup, který se za posledních 120 let výrazně nezměnil .
Krátce řečeno, tento konvenční přístup zahrnuje provedení přibližně 5 cm dlouhého řezu na laterálním okraji pravého přímého svalu v polovině vzdálenosti mezi pupkem a pravým předním a zadním kyčelním trnem . Elektrokauterem a tupou disekcí se oddělí fascie a svalové vrstvy a otevře se peritoneum. Poté lze zobrazit a mobilizovat cékum a odhalit apendix. Apendix a cékum jsou poté vyvedeny z peritoneální dutiny, mesoappendix je podvázán a báze apendixu je rozdělena, aby zůstal pahýl.
V roce 1983 s příchodem první Semmem popsané minimálně invazivní laparoskopické apendektomie (LA) se medicína pomalu odklonila od OA. LA se stala standardem při nekomplikovaných apendektomiích na většině minimálně invazivních pracovišť. Průzkum v USA v roce 2005 ukázal zvýšení podílu LA na přibližně 58 % všech apendektomií . Přestože LA zahrnuje většinu apendektomií, vysoký počet stále prováděných OA je poměrně překvapivý. Německá studie z roku 2009 uvádí, že téměř polovina všech apendektomií byla otevřená (46 %), a klade si otázku, zda je LA v německých nemocnicích skutečně standardem . Překvapivě vysoké využívání OA, které je dnes pozorováno, lze pravděpodobně přirovnat ke skutečnosti, že se dosud neprokázalo, že by konvenční otevřený přístup byl horší než LA, protože ve srovnání s LA poskytuje spolehlivé klinické výsledky cenově dostupnějším způsobem .
Je zřejmé, že se stále diskutuje o další užitečnosti OA. OA je všeobecně považována za zlatý standard u komplikované apendicitidy (gangrenózní a perforované apendixy) z důvodu snížení intraabdominálních infekčních komplikací v pooperačním období . Používá se také jako intraoperační záložní plán pro LA v případech, kdy je přítomen těžký zánět apendixu (hlavní důvod konverze na otevřenou operaci) nebo pokud jsou přítomny významné adheze z předchozí operace – to vše téměř znemožňuje bezpečnou laparoskopickou disekci apendixu . Míra konverze z LA na OA je 8,6 %, ale toto číslo se pomalu snižuje s tím, jak chirurgové získávají více zkušeností s LA . U dětských pacientů mladších 5 let, kde je břicho příliš malé pro základní fyzikální požadavek LA, a v těhotenství se vzhledem k riziku LA pro plod také stále dává přednost laparotomii před laparoskopií .
2.2. Laparoskopická apendektomie
Krátce, laparoskopický přístup obvykle zahrnuje umístění tří portů – 10 mm portu pro kameru v pupku a 5 mm portů v pravé kyčelní jamce a pravém hypochondrickém kvadrantu. Cékum a apendix se vizualizují pomocí kamery a manipuluje se s nimi pomocí Babcockovy svorky, mezoapendix se rozdělí endoskopickým staplerem nebo harmonickým skalpelem a báze apendixu se podváže buď endoskopickým staplerem, nebo Endoloopem. Apendix je poté vyveden z peritoneální dutiny pomocí Endobagu.
Studie prokázaly významné výhody tohoto LA přístupu . U pacientů podstupujících LA dochází ke snížení výskytu infekcí v ráně, vyžadují méně mezioperačních a pooperačních léků proti bolesti, zůstávají kratší dobu v nemocnici, dochází k rychlejšímu návratu normální funkce střeva a zlepšuje se kosmetický výsledek, protože se vyhnou velké jizvě po laparotomii. Ve známé metaanalýze Sauerlanda a kol. srovnávající LA s OA bylo zjištěno, že pacienti s LA zůstávali v nemocnici o 1,1 dne méně, do práce se vrátili o 5 dní dříve, bolest se u nich snížila o 8 mm na 100mm vizuální analogové škále a zaznamenali přibližně o 1/2 méně ranných infekcí.
Další novou oblastí potenciálního přínosu laparoskopie je její diagnostická schopnost, zejména s ohledem na gynekologické stavy . Studie zabývající se zbytečnými apendektomiemi u žen zjistila, že v situacích, kdy byl nalezen zdravě vypadající apendix a existovala gynekologická diagnóza, měla OA 7krát vyšší riziko odstranění apendixu při stanovení gynekologické diagnózy pouze u 17 % svých pacientek ve srovnání se 73 % u pacientek s LA .
Všeobecně je otázka, co dělat s nezapáleným apendixem, u kterého není jasná jiná diagnóza, stále předmětem sporů. Na italské konsenzuální konferenci se 60 % chirurgů domnívalo, že nejlepším postupem je odstranění normálně vypadajícího slepého střeva . Phillips a kol. zjistili, že 1/3 všech „normálně vypadajících apendixů“ bude při histologickém vyšetření ve skutečnosti zanícená . V této studii však všech 18 pacientů, jejichž apendixy byly ponechány in situ, nevyžadovalo do 6 měsíců po operaci opětovné přijetí pro apendicitidu . Nedávno M. N. Andresson a R. E. Andersson publikovali studii upozorňující chirurgy na možné smrtelné následky provádění „negativní apendektomie“ a uvedli, že je spojena se zvýšenou úmrtností, která se téměř vyrovná úmrtnosti při perforované apendicitidě . Zda to změní názory a postupy většiny chirurgů, se teprve ukáže.
2.3. Speciální populace
Zejména čtyři speciální populace mají potenciální prospěch z laparoskopické intervence – ženy, morbidně obézní, pediatrie a geriatrie.
Diagnostická schopnost LA, jak bylo uvedeno výše, je zvláště důležitá a užitečná u žen, protože mnoho gynekologických stavů může napodobovat příznaky apendicitidy. Kromě toho se LA nyní používá jako vhodná možnost u těhotných žen. 75 % dotazovaných odborníků považuje LA v těhotenství za kontraindikaci . To lze přičíst studii McGoryho a kol. uvádějící, že míra ztrát plodu byla u LA ve srovnání s OA výrazně vyšší (7 % oproti 3 %); nedávné studie však prokázaly, že LA je v těhotenství bezpečný a účinný postup .
Chirurgický zákrok u morbidně obézních je ve srovnání s ostatní populací náročnější. Varela et al. uvádějí, že kvůli této zděděné obtížnosti byla častěji upřednostňována OA před LA (53 % ku 47 %). V jejich retrospektivním přehledu 1 943 morbidně obézních pacientů však byla LA spojena s kratší délkou hospitalizace, nižšími náklady a nižším počtem pooperačních komplikací (zejména infekcí rány) . Další studie Woodmana a kol. uvádí 50% snížení morbidity při LA . Varela et al. jako dosud nejrozsáhlejší studie srovnávající obě intervence uzavřeli svou studii doporučením LA před OA jako léčbu volby u všech klinických prezentací apendicitidy (s perforací či bez ní, u vysoce rizikových pacientů či bez nich), pokud není výslovně kontraindikována .
V neposlední řadě je apendektomie nejčastějším urgentním chirurgickým výkonem v dětské populaci . V současné době se v literatuře uvádí, že děti po LA se mohou rychleji vrátit ke svým běžným aktivitám ve srovnání s OA a mají menší skóre pooperační bolesti a komplikací . Zdá se tedy, že se jedná o úspěšnější zákrok pro děti, pokud jejich břicho fyzicky unese laparoskopické výkony (starší 5 let). Na druhém pólu populace literatura prokázala, že u starších osob je mortalita po LA nižší o téměř 1 % ve srovnání s OA a celkově nižší míra komplikací (15 % oproti 23 %) .
Přestože se zdá, že LA má mnoho výhod, existují také významné nevýhody. Po LA mají pacienti 3krát vyšší pravděpodobnost výskytu nitrobřišního abscesu. Bonnani et al. zjistili, že téměř 50 % pacientů s komplikovanou apendicitidou léčených pomocí LA muselo být znovu přijato pro infekční komplikace . Rovněž operační čas při LA je asi o 10 minut delší než při laparotomii. Nedávné studie však ukázaly, že s přibývajícími zkušenostmi s laparotomií se operační doba zkracuje, což vyvrcholilo tím, že LA je delší pouze přibližně o 5 minut . LA je také dražší operace než její konvenční protějšek. Některé studie však tvrdí, že ačkoli jsou u LA zvýšené operační náklady, jsou vyváženy brzkým návratem pacientů do práce, což snižuje náklady na celospolečenské úrovni.
Zde Sauerland a kol. zmiňují několik možných omezení randomizovaných kontrolovaných studií v jejich schopnosti adekvátně porovnat LA s OA . Autoři uvádějí, že vzhledem k tomu, že LA má schopnost diagnostiky, existují situace, kdy apendektomie nebyla nikdy provedena, což zkresluje výsledky směrem k rychlejším operačním časům. Stejně tak tvrdí, že uvedené zkrácení doby hospitalizace a skóre bolesti pozorované u LA, ačkoli je statisticky významné, možná není klinicky významné .
Je možné říci, že pro rozhodovací algoritmus, který typ zákroku provést, je třeba vzít v úvahu mnoho důležitých faktorů pacienta a instituce. Patří mezi ně mimo jiné to, jaké vybavení je k dispozici, úroveň zkušeností operatéra, závažnost apendicitidy a pravděpodobnost pooperačních komplikací.
2.4. V případě, že se operatér rozhodne, zda je schopen provést zákrok, nebo ne, je třeba zvážit, zda je schopen zákrok provést. Laparoskopická apendektomie jedním řezem
V roce 1992 Pelosi poprvé popsal laparoskopickou apendektomii jedním řezem u 25 pacientů . Teprve v posledních několika letech se však tato nová minimálně invazivní technika nazvaná jednořezová laparoskopická apendektomie (single incision laparoscopic appendectomy – SILA) skutečně prosadila. Byla navržena jako další významný průlom ve vývoji apendektomie.
Chirurgická technika SILA není dosud standardizovaná, s velkými institucionálními procedurálními rozdíly. Stručně řečeno, SILA zahrnuje 2-3 cm řez obvykle transumbilikálně, ale může být provedena i v McBurneyho bodě, a zavedení laparoskopu a chirurgických laparoskopických nástrojů přes 10 mm a více 5 mm portů . Kromě toho lze perkutánně do pravé kyčelní jamky umístit jehlovitý nástroj na pomoc při podpírání apendixu . Lze použít buď rigidní konvenční laparoskopické nástroje, nebo speciální ohýbatelné nástroje . Mezoapendix se poté rozdělí, apendikální tepna se kauterizuje a báze apendixu se podváže pomocí Endloop . Apendix je poté odstraněn přes 10 mm port.
Největší výhoda tohoto nového typu techniky spočívá v kosmetickém výsledku; je označována jako „operace bez jizev“. Kromě toho se očekává, že snížení počtu operačních řezů bude souviset jak s poklesem incizivních komplikací, jako jsou infekce, kýly a hematomy, tak s poklesem tvorby adhezí a zlepšením rekonvalescence pacientů .
Dosud nebyla publikována žádná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) srovnávající SILA s LA nebo OA . Jakékoli srovnání LA a SILA musí být proto provedeno retrospektivně. Byla však provedena RCT se 40 pacienty, která srovnávala standardní laparoskopickou cholecystektomii a laparoskopickou cholecystektomii z jednoho řezu a zabývala se skóre bolesti po operaci. Bylo zjištěno, že pacienti s jedním řezem uváděli významně menší pooperační bolesti břicha . Greaves a Nicholson srovnávali SILA a OA a zjistili, že pacienti po SILA měli podobnou délku pobytu a skóre bolesti, ale u zákroků z jednoho řezu se prodloužila doba operace . V rozporu s očekáváním však Chow et al. uvedli, že ačkoli je SILA technicky náročnějším zákrokem, ve srovnání s LA (70 minut) trvala operace výrazně kratší dobu (60 minut) . Toto paradoxní zjištění bylo z velké části přičítáno tomu, že apendektomii obvykle provádí personál chirurga místo studenta, protože většina rezidentů se s prvky SILA ještě nesetkala – omezení v triangulaci nástrojů, zvýšená náchylnost ke kolizím nástrojů a omezení zorného pole . Existuje již nová literatura, která se orientuje na zlepšení těchto omezení. Jeden z navrhovaných mechanismů se nazývá magnetický kotevní naváděcí systém, který zahrnuje magnet a kamerový aparát, který se může neomezeně pohybovat intraabdominálně a nespoléhá se na pevný port kamery, čímž omezuje kolize přístrojů a obnovuje část přirozené triangulace pozorované u LA .
Jak již bylo uvedeno, SILA lze provádět pomocí specializovaných zařízení nebo pomocí běžných zařízení. Specializované vybavení může zatížit nemocniční zdroje, protože je dražší, což ze SILA činí nepraktičtější postup. Na druhou stranu analýza nákladů a přínosů operace s použitím konvenčního laparoskopického vybavení zjistila, že SILA je v celkových nákladech na jednorázové nástroje docela podobná LA, v obou případech kolem 800 USD .
Studie srovnávající LA se SILA jsou značně různorodé, stejně jako samotná operační technika. Zdá se, že tyto dvě techniky mají podobné výsledky, ale k tomu, abychom byli se srovnáním plně spokojeni, je zapotřebí RCT. Zajímavé je, že někteří chirurgové nedávno popsali postupné používání LA a SILA. Operaci lze zahájit přístupem z jednoho řezu a v závislosti na tom, jak komplikovaná se apendektomie jeví; lze přidat porty a převést postup na LA .
2.5. Techniky budoucnosti
SILA je pouze odrazovým můstkem k tomu, co nás čeká v oblasti minimálně invazivní chirurgie, případně k technice zvané translumenální endoskopická chirurgie přirozeným ústím (NOTES), která nezahrnuje žádné vnější jizvy . I když však minimálně invazivní chirurgie stále dělá velké pokroky, je důležité si uvědomit, že možná nejlepším chirurgickým zákrokem u apendicitidy je žádná operace. V literatuře přibývá důkazů, které podporují konzervativní léčbu apendicitidy, výhradně pomocí antibiotik. Varadhan a kol. zjistili, že antibiotika jsou bezpečným počátečním plánem léčby akutní apendicitidy s 63% úspěšností a významným snížením rizika komplikací ve srovnání s apendektomií .
3. Závěr
Chirurgický pokrok v léčbě apendicitidy se za posledních 120 let dramaticky vyvinul, od McBurneyho jednoduchého velkého řezu přes minimálně invazivní LA až po sotva znatelné řezy po SILA. V závislosti na klinické situaci a zkušenostech chirurga může být každá ze tří technik (OA, LA a SILA) účinná. Minimálně invazivní chirurgie bude i nadále posouvat hranice.