Lidé, kteří trpí zánětlivým onemocněním střev (IBD), mají často potíže se zajištěním potřebné výživy.
Když je trávicí trakt zanícený nebo protlačuje potravu systémem příliš rychle – což je běžné u Crohnovy choroby (CD) a ulcerózní kolitidy (UC) – střeva nejsou schopna vstřebat všechny vitaminy, minerály, bílkoviny a kalorie, které lidé běžně získávají z potravy, vysvětluje doktorka Shirley Paski, gastroenteroložka a ředitelka programu pro nemoci tenkého střeva a výživu v Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles. Navíc zanícený trávicí trakt spaluje více kalorií, než by jinak spaloval, říká. Jindy mohou vředy nebo píštěle způsobit nevolnost nebo průjem, což může vést k dehydrataci. V některých extrémních případech může dojít k úplnému selhání střev a člověk nebude schopen trávit potravu vůbec.
Ať už se používá jako krátkodobá podpora nebo jako dlouhodobá náhrada potravy, celková parenterální výživa (TPN) – někdy nazývaná PN – podává tekutou výživu přímo do krevního oběhu člověka a obchází poškozený trávicí trakt, uvádí lékařské centrum Pittsburské univerzity. Všechny kalorie, tuky, sacharidy a další živiny, které člověk potřebuje, se do těla dostávají prostřednictvím kapačky zavedené do žíly (obvykle v paži nebo na hrudi) nebo prostřednictvím trvalejšího katétru, říká Stacy Cavagnaro, RD, která se na Clevelandské klinice specializuje na IBD. Celková parenterální výživa může být život zachraňující alternativou pro lidi, kteří kvůli IBD trpí podvýživou, vysvětluje.
TPN poskytuje nutriční podporu, nikoliv léčbu
Je důležité si uvědomit, že TPN není terapií IBD a neléčí základní onemocnění, říká Dr. Paski. Léčí však podvýživu, která je častým vedlejším účinkem CD a UC a která může zvyšovat riziko komplikací onemocnění. „Neradi hned přecházíme na TPN,“ říká Cavagnaro. „Obvykle začínáme předepsáním vysokokalorické diety s nízkým obsahem cukru a častým jídlem, aby se zvýšila hmotnost člověka. Vyzkoušíme doplňky stravy a pak bychom zkusili další výživu sondou. Pokud to selže, pak zvažujeme TPN.“
Ačkoli není jasné, kolik lidí s IBD nakonec v rámci nutriční péče dostává TPN, přehled databáze National Inpatient Sample (NIS) z roku 2017 publikovaný v časopise Journal of Critical Care zjistil, že v roce 2012 dostávalo TPN v institucích ve Spojených státech více než 40 000 lidí. Lidé trpící IBD, kteří jsou kandidáty na TPN, obvykle nebudou potřebovat nutriční terapii dlouhodobě, i když je to možné.
Paski říká, že intravenózní výživa, jako je TPN, se u pacientů s IBD častěji používá jako přemostění – buď k přípravě pacienta na operaci, jako dočasná podpora při adaptaci střeva po resekci tlustého střeva, nebo do doby, než se podaří odstranit příznaky IBD, jako je například střevní neprůchodnost. „Je mnohem méně obvyklé, že někdo potřebuje TPN trvale,“ říká. „To jsou jen případy skutečného střevního selhání. Cílem zejména u IBD je odstranit základní problém.“
Podle přehledu taktiky nutriční podpory pacientů s IBD, který byl publikován v roce 2018 v časopise Gastroenterology Research and Practice, je riziko operace u lidí, kteří mají Crohnovu chorobu, asi 50 procent po 10 letech života s touto chorobou. Přibližně 40 procent lidí s ulcerózní kolitidou nakonec podstoupí proktokolektomii – zákrok, při kterém se chirurgicky odstraní konečník a část tlustého střeva. Z přehledu také vyplynulo, že přibližně 70 procent lidí s IBD, zejména s CD, trpí podvýživou. „Podvýživa zvyšuje riziko během operace a vede k delšímu pobytu v nemocnici po operaci, takže někteří pacienti s IBD mohou před operací dostat TPN, aby tomu předešli,“ říká Cavagnaro, který také poznamenává, že tito pacienti obvykle nepotřebují TPN příliš dlouho po operaci.
Understanding the Risks of Total Parenteral Nutrition
I v krátkodobém horizontu existují rizika spojená s TPN. Cavagnaro říká, že největší hrozbu představuje infekce. Pacienti, kteří potřebují TPN po dobu delší než několik týdnů, mohou dostat Hickmanův katétr, který zůstává v hrudníku a musí se měnit méně často než jiné katétry, například ty, které se používají k dodávání TPN prostřednictvím žil v paži po kratší dobu, poznamenává. Katétr se zavádí do hrudní dutiny pomocí minimálně invazivního zákroku a vydrží až 10 let. Tyto katétry s sebou nesou nižší riziko infekce, ale pokud se nějaká objeví, je její okamžité zachycení ještě důležitější než v jiných částech těla. Je to proto, že katétr vyživuje hlavní cévu, která vede přímo do srdce a může způsobit sepsi, vysvětluje Cavagnaro. Klíčové pro minimalizaci rizika je naučit se rozpoznat časné příznaky infekce, jako je náhlý nástup horečky, třesavky nebo zimnice, nebo pokud kůže v okolí katétru pálí, je na dotek horká nebo se objeví hnis. „Každý, kdo dostává TPN a zpozoruje náhlý nástup horečky nebo si všimne jakékoli změny v okolí centrální linky, by měl kontaktovat svého poskytovatele zdravotní péče a okamžitě se dostavit na pohotovost,“ říká Cavagnaro.
Další rizika souvisejí s vlivem dlouhodobého používání na zdraví člověka. „Když ji lidé užívají desítky let, hrozí jim vyšší riziko osteoporózy, kterou jsou lidé s IBD ohroženi už mnohem více,“ říká Cavagnaro, který upozorňuje, že TPN je časem také náročná na játra a lidé, kteří ji potřebují celoživotně, mohou nakonec potřebovat transplantaci jater. Pacienti mohou minimalizovat dopady tím, že budou spolupracovat s registrovaným dietologem, který se specializuje na TPN, dodává. Odborník může pacientům pomoci snížit počet hodin nebo dnů v týdnu, kdy musí být na intravenózní nutriční terapii.
Život s dlouhodobou celkovou parenterální výživou
Podle Paskiho je v některých případech dlouhodobá TPN považována za nejlepší nebo jediný způsob, jak může člověk získat živiny, které potřebuje, ale které již nemůže získat potravou. U lidí, kteří trpí CD, je pravděpodobnější, že budou potřebovat TPN, než u někoho, kdo trpí UC, říká Cavagnaro. Je to proto, že CD může postihnout celý trávicí trakt od úst až po konečník, zatímco UC postihuje pouze tlusté střevo. Vzhledem k tomu, že tenké střevo je místem, odkud tělo přijímá nejvíce živin, může osoba, které byla odstraněna značná část tenkého střeva, dlouhodobě potřebovat TPN, dodává Cavagnaro. Spodní část střeva, která je menší než 200 cm (asi 79 palců), vede k syndromu krátkého střeva, říká. „Když je kratší než 150 centimetrů (59 palců), lidé mají velké problémy se vstřebáváním nejen potravy, ale i elektrolytů a tekutin.“
V těchto případech, kdy je nutná dlouhodobá TPN, Cavagnarová i Paski zdůrazňují, že cílem pacienta i poskytovatele by mělo být minimalizovat dopad TPN na kvalitu života člověka. Hrudní katétry lze snadno skrýt pod košilí. Batohy a kabelky, které jsou určeny k přenášení zařízení TPN, mohou minimalizovat dobu, kterou lidé stráví připoutáni v soukromí svých domovů. „Provléknete si šňůru košilí a tašku dáte do batohu nebo kabelky, takže si ji můžete vzít jen tak do práce nebo na pochůzky a nikdo to nepozná,“ říká Cavagnaro.
Přestože péči obvykle zvládne chirurg, gastroenterolog a lékař primární péče, Paski doporučuje, aby lidé, kteří jsou na TPN dlouhodobě, spolupracovali s multidisciplinárním programem, který se na ni specializuje. Lékaři z Centra pro rehabilitaci střev na Clevelandské klinice &transplantaci kombinují TPN s dalšími terapiemi, včetně léků, které pomáhají pomalejšímu pohybu potravy trávicím systémem, což může lidem dlouhodobě pomoci vstřebávat více potravy trávicím traktem. Chirurgické zákroky mohou časem prodloužit tenké střevo a zmírnit obstrukce. Clevelandská klinika také vytvořila lékařský domov zaměřený na pacienty s IBD, který poskytuje integrativní péči lidem postiženým IBD. Univerzitní nemocnice v Clevelandu v Ohiu a Cedars-Sinai’s Small Bowel Disease and Nutrition Program v Los Angeles také poskytují specializovanou péči pro dlouhodobou TPN. „Tito odborníci z různých oborů mohou vydat doporučení týkající se dlouhodobé následné péče a odvykání,“ říká Paskiová, která doporučuje, aby se dlouhodobí pacienti občas zeptali na nové možnosti léčby, které by jim mohly pomoci být méně závislí na TPN.
Paskiová říká, že mnoho jejích pacientů navštěvuje také poskytovatele psychiatrické péče. „Snažíme se jim to co nejvíce usnadnit, ale život na TPN je jiný způsob života, než jaký zažívá většina lidí,“ říká. Jídlo hraje ve společnosti důležitou roli a „pro pacienty, kteří jsou na TPN, to může být izolující, protože doslova nemohou jíst,“ říká. Být trvalým zdravotním pacientem může být také emocionálně náročné a emoční podpora je důležitou součástí nutriční terapie. Paski doporučuje zapojit se do online a osobních podpůrných skupin, jako je Oley Foundation a Crohn’s & Colitis Foundation.
.