Martha Hostetter a Sarah Klein
Měření výsledků hlášených pacienty (PROM) je důležitou součástí hodnocení, zda lékaři zlepšují zdravotní stav pacientů. Na rozdíl od procesních opatření, která zachycují produktivitu poskytovatele a dodržování standardů doporučené péče, nebo opatření týkajících se zkušeností pacientů, která se zaměřují na aspekty poskytování péče, jako je komunikace, se PROM snaží zachytit, zda poskytnuté služby skutečně zlepšily zdraví a pocit pohody pacientů. Pacienti mohou být například požádáni, aby zhodnotili svůj celkový zdravotní stav, schopnost vykonávat různé činnosti, náladu, míru únavy a bolesti.
Dosud se státní a federální vlády i soukromí plátci, kteří se snaží hodnotit výsledky, většinou spoléhali na měření počtu opakovaných hospitalizací, kterým se lze vyhnout, nemocničních infekcí a úmrtnosti. Obrátili se také na objektivní měřítka zlepšení, jako jsou změny krevního tlaku u osob s hypertenzí nebo hladiny hemoglobinu A1c u diabetiků. Názory pacientů na jejich zdravotní stav byly zjišťovány jen zřídka mimo klinické studie nových léků nebo zdravotnických prostředků a lékařské specializace, které se zaměřují na stavy, u nichž existuje jen málo objektivních měřítek zlepšení. Přesto je konečným měřítkem výkonnosti zdravotnického systému to, zda pomáhá lidem zotavit se z akutní nemoci, žít dobře s chronickým onemocněním a důstojně čelit konci života – a zprávy lidí jsou jediným způsobem, jak měřit úspěch.
Očekává se, že v příštích letech budou opatření hlášená pacienty hrát významnější roli při hodnocení výkonnosti a určování srovnatelné účinnosti různých léčebných postupů, částečně kvůli rostoucímu důrazu na péči zaměřenou na pacienta a na přístupy k platbám založené na hodnotě. Například do roku 2015 budou muset poskytovatelé zdravotní péče, kteří se účastní organizací odpovědné péče, předložit důkazy o tom, že péče, kterou poskytli, přinesla pacientovi hodnotu – jak ji pacient vykázal. Úřad národního koordinátora pro zdravotnické informační technologie při ministerstvu zdravotnictví a sociálních věcí rovněž plánuje začlenit protokoly PROM do standardů pro smysluplné používání, což pravděpodobně povede k jejich širšímu využívání.
Očekává se také, že budou využívány k porovnávání výkonnosti poskytovatelů zdravotní péče, což potenciálně umožní plátcům propojit úhrady s důkazy o účinnosti jejich léčby. „Výsledky hlášené pacientem vnímám jako vytvoření zcela nové smyčky zpětné vazby a skutečně poprvé vytvoření měřítek kvality očima pacienta – nikoli očima lékaře,“ říká Kristine Martin Andersonová, senior viceprezidentka poradenské společnosti Booz Allen Hamilton.
Použití PROMS v klinické praxi
V USA jsou PROMS v rané fázi vývoje pro použití v klinické praxi, na rozdíl od výzkumu. Nejvíce se používají ke sledování stavů, které jsou závislé na hlášení pacientů (spíše než na diagnostických testech), jako jsou deprese nebo některé gastrointestinální poruchy.
Páteřní centrum lékařského centra Dartmouth-Hitchcock shromažďuje údaje o výsledcích od svých pacientů od roku 1997, přičemž používá dotazník SF-36, „krátký formulář“ s 36 obecnými otázkami, který se používá k hodnocení funkčního zdraví a pohody, a Oswestry Disability Index, který se používá k měření funkčního postižení v důsledku bolesti zad.
Pacienti v centru vyplňují dotazníky online, takže výsledky jsou k dispozici již při první návštěvě kliniky. Údaje jsou shromažďovány v průběhu času a jsou stratifikovány podle zátěže onemocnění, což centru umožňuje porovnat, zda je pro konkrétní stav nejlepší lékařský nebo chirurgický zákrok. Výsledky jsou zveřejněny na webových stránkách centra a pacienti jsou vyzváni, aby si je při zvažování různých možností léčby prohlédli.
PROM se používá také v lékařském centru Pittsburské univerzity (UPMC). Pacienti, kteří navštěvují ambulanci primární péče tohoto centra, vyplňují dotazník SF-36 na tabletech před návštěvou lékaře. Nástroj pomohl lékařům identifikovat pacienty s depresí a starší dospělé s omezením pohyblivosti. Ve zdravotnickém systému, jako je UPMC, by údaje PROMs mohly také pomoci zlepšit koordinaci péče, říká doktorka Rachel Hessová, odborná asistentka medicíny, epidemiologie a klinické a translační vědy na Pittsburské univerzitě. „Jednou z věcí, o kterých jsme hovořili napříč lékařským centrem, je, že s přechodem pacientů z praxe primární péče do různých specializovaných ordinací pro konkrétní stavy by bylo užitečné mít stejný druh standardizovaných údajů v čase, abychom věděli, jak se stav vyvíjel a jak reagoval na různé způsoby léčby,“ říká Hessová.
Překážky používání PROM
Přes tyto příklady není používání PROM v USA rozšířené, částečně kvůli problémům se shromažďováním a používáním těchto informací způsobem, který nenarušuje pracovní postupy lékařů. Dalším hlavním důvodem je, že lékaři obecně nemohou účtovat čas strávený prováděním průzkumů výsledků nebo interpretací těchto údajů. Je také obtížné spojit výsledky hlášené pacienty s konkrétní léčbou, protože výsledky ovlivňuje mnoho faktorů – včetně compliance pacientů a sociálních faktorů. Poskytovatelé nemusí ve zprávách o výsledcích vidět hodnotu nebo jim chybí školení či zdroje, aby věděli, jak je efektivně využívat.
Chceme-li překonat některé z těchto problémů, „musíme prokázat, že je možné tyto údaje shromažďovat v širokém měřítku – nikoli v rámci malé výzkumné studie,“ říká doktorka Janet Corriganová, prezidentka a generální ředitelka Národního fóra kvality. „Pak je třeba začít předávat tyto informace lékařům a pacientům a ukázat, jak je nejlépe využít při rozhodování o péči. Zatřetí musíme údaje o výsledcích rozšířit tak, aby pomohly hodnotit výkonnost integrovaných systémů poskytování péče, jako jsou ACO.“
Pro podporu širšího využívání by podle mnohých měly být průzkumy pro pacienty také snadno vyplnitelné, například prostřednictvím aplikací pro chytré telefony, webových nástrojů nebo dokonce v kioscích v lékárnách. Údaje z dotazníků PROMs musí být také snadno předatelné v místě péče, říká Chris Weiss, spoluzakladatel a prezident společnosti Dynamic Clinical Systems, dodavatele softwaru a služeb pro správu dotazníků PROMs. „Dodavatelé elektronických zdravotních záznamů musí s daty PROM zacházet jako s laboratorními výsledky nebo čímkoli jiným, co se ukládá do záznamů – a ne jako s jednorázovými vedlejšími záležitostmi.“
Nakonec by se lékaři měli smířit s nutně nepřesnou povahou hlášení pacientů. „V každém krevním testu, který objednáme, v každém skenu, který provedeme, je chyba – v klinickém světě se s tím setkáváme každý den,“ říká Darren Dewalt, M.D., M.P.H., docent medicíny na University of North Carolina v Chapel Hill a výzkumník v oblasti PROMs. „PROMs stále mohou poskytnout strukturované porozumění stavu pacientů, více než jen narativní historie.“
PROMIS: Národní model
Očekává se, že budoucí vývoj PROM bude vycházet z informačního systému pro měření výsledků hlášených pacienty (Patient Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS) Národního institutu zdraví, programu zahájeného v roce 2004, který spojil lékaře, výzkumné pracovníky a pacienty, aby definovali a ověřili PROM pro péči o pacienty s HIV, rakovinou a zdravotním postižením, kromě mnoha dalších nemocí a stavů. Cílem systému PROMIS je vytvořit přesnější opatření a snížit počet potřebných otázek, aby je bylo možné lépe používat v klinické praxi.
Měřítka, která jsou veřejně dostupná a mohou je používat výzkumní pracovníci a zdravotnické organizace, byla vyvinuta v několika různých oblastech pohody, jako je bolest, únava, deprese a sociální nebo fyzické fungování. Každá doména obsahuje několik položek, z nichž si uživatelé mohou vybrat nejvhodnější typ a počet a poté je sčítat a vytvořit celkové skóre – to umožňuje flexibilní použití pro různé stavy a umožňuje počítačové adaptivní testování, při němž jsou pacientům zadávány nejvhodnější otázky na základě jejich odpovědí na předchozí otázky.
Dewalt testuje opatření PROMIS u čtyř skupin dětských pacientů: dětí se srpkovitou anémií (SCD), která způsobuje akutní epizody bolesti, dětí s nefrotickým syndromem, onemocněním ledvin, které způsobuje silné otoky, dětí s astmatem a dětí s rakovinou, které podstupují chemoterapii. „Snažíme se zjistit, jak se PROM mění při změnách těchto stavů a jejich příznaků,“ říká Dewalt. „Zjišťují důležité rozdíly, například zmírnění vedlejších účinků po chemoterapii nebo změnu únavy při úzkosti poté, co se dítě s SCD zotaví z bolestivé krize? A jak velká změna je z pohledu dětí důležitá.“
Pacienti se podíleli na vývoji a ověřování opatření PROMIS. Například Dinesh Khanna, M.D., M.S., docent medicíny na Michiganské univerzitě, další výzkumník systému PROMIS, pomáhal provádět fokusní skupiny a kognitivní rozhovory s pacienty s gastrointestinálními potížemi, jako je syndrom dráždivého tračníku, aby zjistil, zda koncepční přístup k měření dosáhl face a content validity (tj. dává smysl a je komplexní). Odpovědi pacientů mimo jiné pomohly doladit otázku týkající se průjmu (pacienti zaznamenali rozdíly mezi řídkou stolicí a frekvencí) a rozdílu mezi tím, jak nadýmání vypadá a jak se cítí.
Srovnávací výzkum účinnosti
Podle doktorky Sherine Gabrielové, profesorky medicíny a epidemiologie na Mayo Clinic a předsedkyně metodologického výboru PCORI, budou pro práci Institutu pro výzkum výsledků zaměřený na pacienty (Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI) zásadní měření výsledků hlášených pacienty. „Motivací pro vytvoření PCORI bylo změnit způsob, jakým provádíme lékařský výzkum, tím, že se mnohem více zaměříme na potřeby pacientů a na to, co je pro pacienty důležité,“ uvedla. PCORI vydá v květnu 2012 zprávu, v níž určí metody zlepšení opatření potřebných pro srovnávací výzkum účinnosti. Součástí zprávy bude hodnocení současných měření výsledků hlášených pacienty a nabídka pokynů k jejich možnému využití.
Národní kloubní registr ve Velké Británii nabízí jeden z modelů využití PROM ve srovnávacím výzkumu účinnosti. Od roku 2002 registr kloubů shromažďuje údaje o všech náhradách kyčelního, kolenního a hlezenního kloubu, které se provádějí v Anglii a Walesu. Údaje o výsledcích – včetně počtu revizí nebo počtu následných operací nutných k odstranění a výměně neúspěšného implantátu, jakož i údaje o úmrtnosti – jsou sledovány po dobu osmi let po první operaci a zveřejňovány ve výročních veřejných zprávách. Cílem tohoto úsilí je zlepšit bezpečnost pacientů a klinické výsledky poskytováním informací o srovnatelné účinnosti různých technik a postupů náhrady kloubu a informovat pacienty při rozhodování. Údaje o výsledcích například umožnily výrobci dobrovolné stažení systému kyčelní náhrady z trhu a podpořily vyšetřování revizí z důvodu zjevných reakcí měkkých tkání u pacientů, kteří dostali náhradu kyčelního kloubu „kov na kov“.
Další kroky
Někteří odborníci naznačují, že sdružování údajů o výsledcích hlášených pacienty – na organizační, regionální nebo dokonce celostátní úrovni a mezi různými skupinami pacientů – je nejslibnějším způsobem využití systémů PROM ke zlepšení kvality zdravotní péče. V rámci praxe mohou údaje PROMs umožnit lékařům identifikovat silné a slabé stránky poskytované péče a porovnat své výsledky s výsledky srovnatelných organizací (např. jak úspěšní byli při získávání kontroly nad astmatem nebo při povzbuzování pacientů s cukrovkou ke změně životního stylu).
Organizace odpovědné péče mohou být v dobré pozici pro využití PROM tímto způsobem, říká Sarah Scholle, Dr.P.H., asistentka viceprezidenta Národního výboru pro zajištění kvality. „Organizace ACO jsou dostatečně blízko pacientovi, aby mohly ovlivnit péči o něj, ale zároveň jsou dostatečně velké, aby měly dobrý vzorek,“ říká. „A u ACO se můžete podívat na odpovědnost za celkovou péči – například u kloubních náhrad nejen za operaci, ale i za následnou péči, terapii a celé spektrum služeb, které ovlivňují výsledky pacientů.“
Zájem o výsledky hlášené pacienty jde ruku v ruce se zaměřením Triple Aim na zlepšení nejen kvality péče, ale i zdraví pacientů a komunit (při současném snížení nákladů). A zaměření systému PROM na funkční výsledky má u pacientů ohlas, říká Mary Bartonová, M.D., M.P.P., viceprezidentka NCQA pro měření výkonnosti: „Jsou to věci, na kterých pacientům záleží: cítím se lépe? Může moje matka po operaci kyčle vyjít schody?“