V nedávném sloupku jsem se zabýval otázkami k anamnéze , jejichž cílem je získat informace od pacientů, kteří jsou špatnými historiky.
Byl jsem překvapen reakcí na článek. Obdržel jsem několik telefonických, e-mailových, facebookových atd. kontaktů od lékařů s pozitivními komentáři. Jsem rád, že mi článek pomohl.
Ohlasy na článek se shodovaly s inzeráty, které jsem začal vídat na zadní straně zpravodaje státní asociace od lékařů nabízejících záskok za jiné chiropraktiky. Kombinace reakcí na můj článek, inzerátů a osobních zkušeností vyvolala dalších 20 dotazů.
Inzeráty nabízely fakta o zběhlosti technik zaskakujícího lékaře, o dostupnosti pojištění pro případ nemoci z povolání a ujišťovaly potenciální klienty o hladkém přechodu do praxe a z praxe. To jsou důležité faktory, které by měl lékař při najímání dalšího lékaře na záskok do své ordinace zvážit. Lékař hledá někoho, kdo může praktikovat co nejblíže jeho metodám. Díky tomu budou pacienti spokojeni a provoz bude fungovat i v době nepřítomnosti lékaře.
Zájmy najímajícího lékaře
Pokrytí lékařské praxe je obzvláště důležité. Najímající lékař má obavy o kvalitu péče a schopnosti zastupujícího lékaře, zejména pokud je zastupující lékař pro najímajícího lékaře neznámý. A obavy se neomezují pouze na schopnosti úpravy. Důležité jsou také schopnosti zastupujícího lékaře zaznamenat anamnézu pacienta, provést kvalitní vyšetření, pořídit a přečíst rentgenové snímky, stanovit diagnózu, napsat léčebný plán a podat zprávu o nálezech.
Přijmout zastupujícího lékaře je pro lékaře těžké rozhodnutí. Vždy se zdá, že jde o volbu mezi menším zlem: Má lékař na určitou dobu uzavřít ordinaci, čímž by mohl naštvat pacienty a přijít o příjem, nebo riskovat s náhradníkem? Doufejme, že se lékař rozhodne pro náhradníka. Chiropraxe je bezpečná a díky paritě našich vysokých škol jsou dnes všichni dobře vyškoleni. Většina pacientů je spokojena a podnik funguje až do návratu majitele. Toto rozhodnutí je obzvláště logické, pokud je nepřítomnost najímajícího lékaře způsobena dlouhodobou nemocí.
Pro větší jistotu by najímající lékař mohl zavést pravidlo týkající se péče o pacienty v době své nepřítomnosti. Doporučeným pravidlem by bylo nepokračovat v léčbě, pokud pacient vyjádří obavy z toho, že ho bude léčit zastupující lékař. Nepřemlouvejte pacienta k péči. Toto pravidlo daleko přispěje ke spokojenosti a bezpečnosti pacientů. Prostě to dává smysl.
Obavy zaskakujícího lékaře
Neobvyklý aspekt tohoto tématu podle mě spočívá v úhlu pohledu, z něhož se o tomto tématu téměř vždy diskutuje: úhel pohledu najímajícího lékaře – jeho obavy o péči o pacienta, pochybení a příjem. A co obavy zastupujícího lékaře? Co když má lékař, který vlastní ordinaci, špatné záznamy, vybavení, které je ve špatném stavu, používá obskurní techniky a/nebo má nedostatečné pojištění proti zneužití? I když jsou všichni dobře vyškolení, někteří vynakládají minimální úsilí. Co když jsou majitel a jeho zaměstnanci neefektivní při vyplňování pojistek a získávání úhrad? Dostane náhradní lékař zaplaceno?
Co když bude mladý zaskakující lékař, který se snaží rozvíjet vlastní praxi, zažalován kvůli postupu majitele praxe? Kariéra zaskakujícího lékaře by mohla začít s několika známkami v jeho neprospěch. Co když lékař v důchodu, který hledá něco na práci nebo trochu peněz na důchod navíc, zaskakuje a je žalován kvůli zacházení majitele praxe? Hvězdná kariéra může skončit s černým puntíkem.
20 otázek pro pacienty při zastupování lékaře
Bez ohledu na obavy, ať už se jedná o pacienta, najímajícího lékaře nebo zastupujícího lékaře, existují způsoby, jak zlepšit pocit jistoty všech. Za tímto účelem se zde nabízí dalších 20 otázek. Těchto 20 otázek je určeno pro zaskakujícího lékaře, který je může klást pacientům během jejich setkání.
Můžete se ptát, zda mohou být samotné otázky z historie opravdu tak účinné při poskytování bezpečné a kvalitní péče v době krytí? Věřím, že mohou. McGuirk a jeho kolegové při studiu rutinního zobrazování pacientů s akutní bolestí dolní části zad prokázali, že pouze z anamnézy s použitím kontrolního seznamu s červenými vlajkami nebylo u více než 400 testovaných osob přehlédnuto žádné závažné onemocnění.1 Určitě existuje důvod, proč se o anamnéze vždy říkalo, že má schopnost poskytnout 80-90 procent informací potřebných pro stanovení mnoha diagnóz.
Tyto otázky se nebudou týkat každého pacienta. Například u 14letého dítěte není vysoká pravděpodobnost, že prodělalo operaci cév, páteře nebo kloubu. Pravděpodobnost, že má srdeční onemocnění nebo povolání, by byla ve 14 letech také vzácná. V některých případech nebude použitelná žádná z otázek. Například mohou být k dispozici aktuální a přehledné záznamy pacienta. Cílem následujících 20 otázek je dobrá péče o pacienta, která je samozřejmě přínosem pro všechny strany.
Předchozí anamnéza
- Prodělal/a jste v minulosti operaci cév, páteře nebo náhradu kloubu? Jizvy po těchto zákrocích jsou často méně než zřejmé, zejména v ordinaci, kde se při běžných návštěvách neprovádí převlékání do županu. Operace, jako je enarterektomie, oprava aneuryzmatu, fúze páteře a náhrada kyčelního kloubu, mohou ovlivnit typ ošetření, které může být poskytnuto.
- Prodělal/a jste nějakou formu rakoviny? Zejména rakovinu střev, prsu, prostaty, plic, štítné žlázy nebo ledvin? Zde uvedený seznam zahrnuje některé z nejčastějších druhů rakoviny, o nichž je známo, že metastazují do páteře.2
- Prodělal/a jste nějaký závažný úraz? (Předchozí / současné) Měly by být známy předchozí dislokace, zlomeniny atd. Nestabilita kloubů a degenerace mohou být trvalými následky takových úrazů.
- Jste diabetik nebo trpíte onemocněním srdce, plic či ledvin? Cukrovka ovlivňuje dobu hojení. Zdravotní stav kardiovaskulárního systému je problémem u aneurysmat, mrtvice atd. Onemocnění plic může způsobovat bolesti páteře. Onemocnění ledvin může způsobovat bolesti páteře a souvisí s regulací krevního tlaku.
- Byl/a jste někdy na delší dobu hospitalizován/a v nemocnici? Toto je obecná otázka, jejímž cílem je zjistit případné závažné/chronické stavy, které by mohly mít dlouhodobé následky.
- Kdy jste byl/a naposledy u lékaře, kromě této ordinace? Kvůli čemu byla návštěva uskutečněna? Tato otázka často pomáhá identifikovat souběžné stavy a léčbu. Může také identifikovat léčbu, kterou pacient možná podstupuje pro onemocnění, pro které je vyšetřován ve vaší ordinaci.
- Jak dlouho jste pacientem chiropraktika? Tato otázka může pomoci určit, zda pacient v minulosti úspěšně absolvoval chiropraktickou péči a zda mu chiropraktická péče vyhovuje. Může také identifikovat pacienta, který je z podstoupení chiropraktické péče nervózní.
Rodinná anamnéza - Zemřel některý z členů vaší rodiny před 50. rokem věku? U této otázky je třeba vyloučit náhodné úmrtí. Záměrem je identifikovat závažná onemocnění, která mohou být dědičná. 3
Pracovní anamnéza - Čím se v současné době živíte? Touto otázkou se zjišťují informace o psychické a fyzické zátěži spojené s prací. Pracovní povinnosti mohou ovlivnit mechanismus úrazu a míru zotavení.
- Jaký druh práce jste vykonával/a v minulosti? Zjištění předchozích zaměstnání může být užitečné ze stejných důvodů jako u otázky č. 9 a pro získání informací týkajících se opotřebení u pacientů, kteří odešli do důchodu.
Současná anamnéza - Měl/a jste v poslední době nějaké infekce? Mnoho forem infekcí může způsobovat bolest pohybového aparátu, ať už se nacházejí v tkáních pohybového aparátu nebo ne.
- Máte v současné době nějaké problémy s močovým měchýřem nebo střevy? Na tuto otázku se u pacientů s bolestmi zad vždy klade důraz, aby se vyloučily zlověstné stavy, jako je syndrom kaudy.3 (Podle mě je to podobné jako otázka mrtvice v chiropraxi; důležité, ale příliš zdůrazňované. Za 25 let jsem se s cauda equina setkal jednou.)
- Kde v současné době pociťujete příznaky? Jaké příznaky se u vás objevily od poslední návštěvy?
- Je důvodem Vaší dnešní návštěvy stejný stav (stejné stavy), kvůli kterým jste byl(a) navštíven(a) naposledy?“
- Změnily se Vaše příznaky od poslední návštěvy nějakým způsobem? (lepší, horší nebo přibližně stejné)
- Vyvstaly u vás od poslední návštěvy nějaké otázky nebo obavy?“
Otázky č. 13-16 jsou samozřejmě otázky, které by měl lékař položit každému pacientovi při jakékoli rutinní návštěvě. Pomáhají potvrdit aktuální potíže pacienta, jeho pokrok a reakci na péči, stejně jako možnost zhoršení. - Přizpůsobuje lékař celou vaši páteř, nebo omezuje péči na určité oblasti?
- Existují nějaké oblasti, kterým se lékař při úpravě vyhýbá, nebo oblasti/způsoby, které raději neupravujete?
Otázky č. 17-18 mají lékaře blíže seznámit s péčí, které se pacientovi dostává, a s opatřeními, která byla přijata v minulosti. - Připadají Vám nějaké obavy, když víte, že Vás vyšetřuje jiný lékař? Chcete, abych si byl něčeho vědom?“
- Je v pořádku, že Vás dnes budu ošetřovat?“
Otázky č. 19-20 jsou důležité zejména pro pacienta, který je nervózní z návštěvy jiného lékaře, zejména pokud nevěděl, že během jeho návštěvy bude jiný lékař. Pacienti, kteří se dostaví s vědomím, že budou navštěvovat náhradního lékaře, obvykle nervózní nejsou. Jak již bylo uvedeno, v případě jakýchkoli otázek na pacienta netlačte a změňte jeho termín. Otázka č. 20 je dobrá v obou případech pro souhlas s léčbou.
Znovu připomínám, že ne každá otázka musí být nutně položena každému pacientovi. Zabrzdilo by to plynulost ordinace. A mohou být k dispozici dobré poznámky, které na některé otázky odpoví, aniž byste je museli klást. Navíc přijímající lékař mohl zaskakujícího lékaře instruovat nebo mu zanechat konkrétní pokyny ohledně pacientů s případy, které nejsou rutinní. Mnoho otázek by mohlo být položeno v době, kdy lékař provádí předoperační hodnocení, aby byl proces efektivnější.
Pacienti mohou mít na zaskakujícího lékaře několik vlastních otázek; jedna z nich by mohla znít: „Proč se tolik ptáte?“. Pacienti často předpokládají, že vše je ve spisu a/nebo že jistě proběhla schůzka na nejvyšší úrovni mezi oběma lékaři ohledně jejich případu. Správná odpověď na tuto otázku zní: „Jsem jen důkladný.“.
S postupným zaváděním povinných elektronických záznamů budou mít výše uvedené otázky menší význam. Celý spis pacienta bude k dispozici pouhým stisknutím tlačítka. Tato funkce byla k dispozici, ale mnozí ji nevyužívali z důvodu náklonnosti k systémům pro vedení cestovních karet a jiným záznamům.
Zde uvedené otázky jsou doporučením založeným na mých zkušenostech a pozorováních. Nejsou sankcionovány ani pevně stanoveny. Každý lékař se musí řídit vlastními zkušenostmi, rozumem a uvážením, pokud jde o klinické postupy.
- McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, efficacy and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute lower back pain in primary care. Spine, 2001; 26:2615-2622.
- Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, 3. vydání. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
- Bigos S, Bowyer O, Bren G, et al. Acute Low Back Problems in Adults. Pokyny pro klinickou praxi č. 14. Rockville MD, Agency for Health Care Policy and Research, 1994, publikace AHCPR 95-0642.
Klikněte zde pro více informací o K. Jeffrey Miller, DC, MBA.
.