Zranění způsobená bezpečnostními pásy

Desetiletý chlapec se dostaví na pohotovostní oddělení po nehodě ve vysoké rychlosti – střet auta se stromem. Seděl na zadním prostředním sedadle. Při příjezdu je zjištěno, že má výrazné podlitiny v dolní části břicha od bezpečnostního pásu, ale jinak se zdá být v pořádku.

Jaký význam má „znamení bezpečnostního pásu“?

„Znamení bezpečnostního pásu“ – definované jako „oblast ekchymóz, erytému nebo odřenin vzniklých sekundárně v důsledku použití bezpečnostního pásu“ – je spojeno se zvýšeným rizikem nitrobřišního poranění i poranění bederní páteře. Přítomnost znamení bezpečnostního pásu u dětí je důležitá, protože:

• Souvisí s absolutním rizikem gastrointestinálního poranění 11-25 %, to představuje relativní zvýšení rizika ~9,4-12,8 ve srovnání s dětmi bez znamení bezpečnostního pásu.
  • Malé mezenterické trhliny a perforace jsou nejčastějším poraněním dutého střeva.
  • Předpokládá se, že mezenterické trhliny jsou způsobeny přímým stlačením tkáně mezi pásem a páteří, zatímco střevní perforace jsou pravděpodobně způsobeny zvýšením intraluminálního tlaku v kombinaci se stlačením krátkého úseku střeva.
  • Nejčastějším místem střevního poranění je jejunum, následuje duodenum, poté ilium a caecum.
• Je spojeno s absolutním rizikem poranění solidních orgánů 9-21 %, nicméně dvě velké prospektivní studie nezjistily žádné významné zvýšení relativního rizika poranění solidních orgánů mezi odpovídajícími pacienty se znakem bezpečnostního pásu nebo bez něj.
• Je spojeno s absolutním rizikem poranění páteře až 50 %. Pokud dojde ke zlomeninám páteře, je přibližně 18 % z nich spojeno s paraplegií.
• Je spojeno se zvýšenou (~RR=5,5) potřebou akutních zákroků, jako je terapeutická laparotomie, angiografická embolizace, transfuze krve při nitrobřišním krvácení, podávání kapaček po dobu dvou a více nocí u pacientů s poraněním slinivky břišní nebo zažívacího traktu, a také se zvýšeným rizikem úmrtí.
• I v případech, kdy se znakem bezpečnostního pásu není spojena žádná bolest nebo citlivost, vyžadují 2 % zraněných dětí akutní chirurgický zákrok.

Kombinace znaku bezpečnostního pásu, nitrobřišního poranění a poranění páteře je známá jako „syndrom bezpečnostního pásu“.

Jak dlouho je syndrom bezpečnostního pásu uznáván?

Syndrom bezpečnostního pásu byl poprvé popsán v 60. letech 20. století krátce po rozšíření používání bezpečnostních pásů u řidičů a cestujících na předních sedadlech. Jak bylo uvedeno výše, triáda poranění, kterých se týká, jsou pohmoždění břišní stěny, nitrobřišní poranění a poranění bederní páteře. Syndrom byl původně popsán u dospělých, avšak s tím, jak byly v 80. a 90. letech 20. století zavedeny bezpečnostní pásy (zejména bederní pásy) na zadních sedadlech automobilů, stále více literatury zaznamenávalo výskyt tohoto syndromu u dětí.

Proč k tomuto vzorci zranění dochází?

Bezpečnostní pásy celkově zabraňují zranění několika způsoby:

1. zabraňují vymrštění z vozidla – které je spojeno s větším zraněním
2. pomáhají zpomalovat cestující po určitou dobu (namísto náhlého zpomalení spojeného s nárazem do čelního skla nebo jiného předmětu).
3. jsou navrženy tak, aby rozložily působící síly na velkou plochu kostěného skeletu (klíční kost, hrudní kost, kyčelní hřebeny), nikoli na měkké tkáně.

Klopýtková část bezpečnostních pásů – ačkoli je navržena tak, aby seděla na přední horní kyčelní páteři – však může při nárazu snadno vyjet na břicho nebo dokonce na spodní část hrudníku. Rychlé zpomalení pak vede k hyperflexi trupu dítěte nad pásem, což vede ke kompresi břišního obsahu, přičemž ohybově-distrakční síly obvykle působí na bederní páteř.

Jaká je patofyziologie?

V důsledku střižných a tlakových sil působících na měkké tkáně dochází k poškození nitrobřišního obsahu, jako je mezenterium a střevo. Poranění těchto struktur mohou být malá, a tudíž nezjistitelná při časném CT zobrazení. Poranění páteře je způsobeno hyperflexí páteře. Pokud je účinný opěrný bod pro tuto hyperflexi před páteří, dochází k distrakčnímu poranění všech tří sloupců, což vede k jejich selhání v tahu (tj. jsou od sebe odtrženy). Pokud je efektivní opěrný bod umístěn za předním okrajem obratlového těla, může dojít ke kombinaci předního kompresního poranění a zadního distrakčního poranění.

Proč jsou děti stále ohroženy?

V moderních automobilech byly „bederní pásy“ (dvoubodové pásy) nahrazeny „bederními a ramenními pásy“ (tříbodové pásy). Přestože „břišní a ramenní“ pásy snižují riziko syndromu z nezapnutých bezpečnostních pásů, zcela mu nezabraňují a děti zůstávají ohroženy z několika důvodů.

Za prvé, pokud jsou děti nevhodně připoutány pásem pro dospělé, může se stát, že ramenní část pásu jim nepříjemně sedí na krku. Následně jsou v pokušení jezdit s ramenní částí pásu zastrčenou pod paží nebo za zády, čímž se jejich tříbodový pás fakticky mění na dvoubodový. Tendence dětí naklánět se na autosedačce dopředu, aby se jejich kolena mohla přirozeně ohýbat přes okraj sedačky, zhoršuje případné špatné usazení tím, že se přidává faktor „hrbení se“.

Druhá věc je, že nezralá pánev má méně vyvinuté přední horní kyčelní trny. To zvyšuje snadnost, s jakou může bederní část pásu přejíždět přes břicho dětí. Kromě toho má břicho dětí tenčí svaly a podkožní tkáň než u dospělých, takže poskytuje menší ochranu jejich nitrobřišních orgánů.

Zatřetí, kombinace větší velikosti hlavy (což vede k větší flexi kolem pásu) a menšího průměru AP u dětí (což vede ke kratší vzdálenosti, na kterou působí zpomalovací síla) přispívá k závažnosti zranění sekundárním stlačením nitrobřišních orgánů mezi bezpečnostním pásem a páteří.

Jak postupovat u dětí se „znakem bezpečnostního pásu“

Přítomnost znaku bezpečnostního pásu identifikuje děti se zvýšeným rizikem nitrobřišního poranění i poranění páteře. Během primárního šetření je prvořadým zájmem identifikace a zvládnutí ohrožení života. U dobře vypadajícího dítěte se znakem bezpečnostního pásu a citlivostí břicha by mělo být důrazně zváženo provedení CT vyšetření břicha. U dobře vypadajícího dítěte se známkou bezpečnostního pásu, ale bez citlivosti břicha, zůstává zvýšené riziko nitrobřišního poranění ve srovnání s dítětem bez známky bezpečnostního pásu. Chybí důkazy o tom, jak nejlépe postupovat u těchto pacientů, ale netriviální podíl pacientů vyžadujících intervenci (2 %) naznačuje, že by se mělo používat pozorování a sériové vyšetřování rozvíjejících se příznaků nitrobřišního poranění.

Vybraná literatura

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA., Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Asociace mezi „znamením bezpečnostního pásu“ a nitrobřišním poraněním u dětí s tupým poraněním trupu. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. Syndrom bezpečnostního pásu. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Seatbelt use and patterns of central nervous system injury in children [Používání bezpečnostních pásů a vzorce poranění centrálního nervového systému u dětí]. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lap belts. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. The lap belt

.