Åbne sår

Når huden – eller slimhinden ved skader på kraniebund eller bihuler – brydes, er et sår udsat for yderligere farer, da vævet kan blive angrebet af fremmedlegemer som bakterier, snavs og tøjstykker, som kan give anledning til alvorlige lokale eller generelle komplikationer som følge af infektion. Hvis bruddet i huden er stort, kan den deraf følgende eksponering af det sårede væv for luftens udtørrende og kølende virkning desuden øge den skade, der er forårsaget af selve sårmidlet.

En nål eller en skarp kniv, der let passerer gennem vævene og deler dem rent eller adskiller dem, vil kun forårsage relativt lidt skade på de væv, der ligger direkte i dens løb, og medmindre en vigtig struktur er skadet, er de opståede sår sjældent alvorlige. På den anden side vil et bombefragment, der er uregelmæssigt og takkede, når det hvirvler og flår gennem det bløde væv, forårsage omfattende skader over en betydelig afstand i alle retninger. Ligeledes er de skader, der forårsages af knusning, ofte alvorlige.

Huden, der er robust og elastisk og godt forsynet med blod, tåler skader godt og kommer sig hurtigt igen. Det subkutane fedtvæv er mere skrøbeligt og bliver lettere berøvet sin blodforsyning. Muskler er ligeledes følsomme over for den skadelige virkning af granatsplinter, idet de let bliver revet over og ikke er i stand til at overleve en nedsat blodforsyning i nogen nævneværdig tid. Muskler, når de er beskadiget, er særligt udsat for infektion.

En skade på knogle i et åbent sår er altid alvorlig, for ethvert knoglefragment, der er løsrevet fra sin blodforsyning, vil ikke overleve, hvis der opstår infektion, og det vil forblive som et fremmedlegeme i såret og forårsage yderligere komplikationer. Selv hvis knoglen er brækket rent, og der ikke er løse fragmenter, kan infektion trænge ind i de rå overflader af bruddet med katastrofale følger.

Det er klart, at et sår er meget mere alvorligt, hvis der er skade på et led, en nerve, et større blodkar eller et indre organ.

Smitteforurening af et sår kan forekomme i det øjeblik, hvor såret opstår, eller på et hvilket som helst tidspunkt derefter, indtil helingen er afsluttet. Virkningerne af forskellige ikke-bakterielle forurenende stoffer varierer betydeligt. Generelt er den kritiske faktor for ikke-bakterielle forurenende stoffer omfanget af forureningen. For bakterielle kontaminanter er typen af kontaminant af større betydning. Infektion forårsaget af virulente bakterier, der ernærer sig af dødt væv og organisk fremmedmateriale i såret, kan antage flere former, hvoraf de tre vigtigste er: Gasgangræn, den mest frygtede, der næsten udelukkende opstår i beskadiget muskelvæv og breder sig med alarmerende hurtighed og forårsager døden, hvis den ikke kontrolleres af kirurgisk eller medicinsk behandling; infektioner forårsaget af organismer som Streptococcus og Staphylococcus og colibakterier, hvor den lokale produktion af pus er et fremtrædende træk, der ledsager en generel reaktion, som kan være alvorlig; og tetanus, en ofte dødelig infektion, der bliver tydelig nogle dage efter, at såret er opstået, ofte uden nogen markante lokale manifestationer, men karakteriseret ved generaliserede muskelspasmer.

Den endelige heling af et sår er resultatet af en række komplekse biologiske begivenheder, der finder sted over en lang periode. Set på den enkleste måde, i et ubehandlet, men ukompliceret sår, som fra et rent knivstik, er processen som følger: Når vævet skæres, skilles sårets kanter ad, idet de tilsyneladende trækkes fra hinanden af hudens elasticitet. Blod fra det afskårne blodkar fylder hulrummet i såret og løber ud over sårets kanter. Blodet størkner, og til sidst tørrer overfladen af blodproppen ud og bliver hård og danner en skorpe. I løbet af de første 24 timer krymper sårskorpen og trækker sårets kanter tættere sammen. Hvis skurven falder af eller fjernes efter ca. en uge, vil man se et lag af rødligt granulationsvæv, som har dækket de afskårne kanter af det subkutane væv. Efterhånden breder en perlemorsagtig, grålig, tynd membran sig ud fra hudkanten; til sidst dækker den hele overfladen. Det egentlige område af såret reduceres i mellemtiden støt ved en sammentrækningsproces; til sidst er der ingen rå overflade at se.

Det tynde lineære ar, der dannes, er i begyndelsen rødt og hævet over den omgivende huds niveau, men falmer gradvist, indtil det er betydeligt blegere end den omgivende hud. I mange uger efter arret er dannet, fortsætter denne kontrakturproces, som det fremgår af den gradvise afkortning af såret. Sår, der krydser normale “hudlinjer”, har efter flere måneder en tendens til at udvide sig og blive nedtrykt under niveauet af den omgivende hud. Ar bliver ikke solbrune i sollys, og de producerer hverken hår eller sved, alt sammen tegn på, at huden ikke kan vende tilbage til sin fulde funktion.

Mikroskopisk kan man i blodproppen observere hele processen med udvikling af fibrin, der får blodproppen til at trække sig sammen, ankomst af hvide blodlegemer og makrofager, der fordøjer affaldsstofferne i såret, og vækst af blodkapillærer efterfulgt af vækst indad af fibrøst væv, der migrerer fra cellerne i sårets kant. De fibre, der udgår fra disse celler, kan identificeres og ses vokse og til sidst fylde sårhulen med et netværk af sammenflettede tråde af kollagenproteinet, der under påvirkning af spændingslinjerne til sidst danner faste bånd. I mellemtiden bliver sårets overflade dækket af en proces med udvidelse og udfladning og ved multiplikation af de allerede eksisterende hudceller i sårkanten. Disse dækkende celler, eller epitelceller, begynder meget tidligt at sprede sig ned i såret og baner sig vej under sårskorpen, måske ved at producere et enzym, der opløser de dybere lag af skorpen. Til sidst smelter de prolifererende epithelplader fra de to sider af såret sammen og heler såret overfladisk.