Endoleak og emboliseringens rolle

Endoleak defineres som en vedvarende blodgennemstrømning uden for lumenet af et endoluminalt transplantat, men inden for aneurysmesækken eller det tilstødende vaskulære segment, der behandles af den anordning, der anvendes til endovaskulær aneurismereparation (EVAR).

Endoleakker skyldes ufuldstændig forsegling eller udelukkelse af aneurysmesækken. Indstrømning eller tilbagestrømning af blodstrøm til sækken forårsager fortsat trykforøgelse af aneurysmet og kan gøre patienten i risiko for ruptur. Forebyggelse af ruptur ved at udelukke aneurysmesækken er hovedformålet med stentgraftbehandling. På trods af forbedringerne i stentgraft-teknologien i det sidste årti er endoleaks fortsat et potentielt problem efter endovaskulær thorakal og abdominal aneurisme (AAA) reparation. Forskellige typer endoleaks kræver forskellige behandlingsstrategier, som diskuteres i denne artikel.

Emboliseringsteknikker spiller en vigtig rolle i behandlingen af type II endoleaks ved okklusion af ind- og udstrømmende grene samt den ikke-tromboserede del af sækken. I type I endoleaks anvendes embolisering også, når andre teknikker til at forsegle den proximale eller distale ende af stentgraftet har slået fejl.

KLASSIFIKATION

Der findes fem typer endoleaks (Tabel 1), som klassificeres efter kilden til blodstrømmen ind i endoleakken. Typen af endoleak er afgørende for patientens behandling og opfølgningsprotokol.1-3 Type I endoleak opstår normalt i det tidlige behandlingsforløb, men kan også opstå senere. En type I endoleak er forbundet med tryksætning af aneurysmesækken med systemisk tryk, progressiv vækstrisiko og risiko for ruptur; derfor bør den altid behandles.

Type II endoleak kan tænkes som en analogi til en arteriovenøs misdannelse, hvor to eller flere patenterede kar tillader blodtilstrømning og -afstrømning inden for en kanal eller et rum skabt i aneurysmesækken. Eksempler på indstrømmende kar er arteria mesenterica inferior (IMA) og arteria lumbalis (LA). Type II endoleaks kan klassificeres som forbigående (spontan opløsning inden for 6 måneder) eller persisterende (resterende endoleak efter 6 måneders observation), og 60 % af disse vil forsvinde inden for 1 måned efter stentgraft-placering. Ifølge EUROSTAR-undersøgelsen, som omfattede 2 463 patienter, er det kun 5 % til 6 % af type II-endoleaks, der medfører en forstørrelse af sækken, og rupturraten kan være så lav som 0,52 % (1/191 type II-endoleaks). De kliniske resultater på lang sigt hos patienter med type II endoleaks er ikke signifikant anderledes end hos patienter uden endoleak.4

Marchiori et al undersøgte de potentielle prædiktive faktorer for udvikling af type II endoleaks. Ud af en gruppe på 195 patienter med type II endoleak havde alle patienterne fire patenterede LA’er (gennemsnitlig diameter, 2,3 mm). Mindst én LA > 2 mm i diameter var en positiv prædiktiv faktor for udvikling af persisterende type II endoleak (P < .001). LA’er med større diameter har tendens til at være forbundet med persisterende type II endoleaks, mens LA’er < 2 mm sandsynligvis ville blive set med en forbigående type II endoleak.5

En type III endoleak opstår normalt tidligt efter behandlingen på grund af tekniske problemer eller senere på grund af af afbrydelse af enhedskomponenten eller materialetræthed. Type IV endoleak var relativt almindelig med den første generation af stentgrafts. På grund af forbedringen af stentgraftmaterialerne (Dacron, polytetrafluorethylen eller polyester) og suturlinjerne er denne type endoleak praktisk talt ikke-eksisterende i dag. Type V endoleak, også kendt som endotension, er en udfordring og en udelukkelsesdiagnose. Den defineres som en fortsat udvidelse af aneurysmesækken uden tegn på et lækagested. Det er resultatet af et transudat som følge af ultrafiltrering af blod ved transplantatmembranen eller uidentificeret lækage.

DIAGNOSE AF ENDOLÆK

Sammenlignet med patienter, der gennemgår åben kirurgisk aortobifemoral bypass, skal alle patienter med AAA’er, der behandles med stentgraftplacering, følges med en eller anden metode til billeddannelse. CT-angiografi (CTA) er sandsynligvis den mest anvendte metode på verdensplan. Den mest almindelige opfølgningsprotokol efter EVAR omfatter en CTA i løbet af de første 30 dage, 6 måneder og 12 måneder efter indgrebet. Efterfølgende kan patienten følges årligt med CTA, CT uden kontrast eller en kombination af ultralyd (US) og abdominal radiografi. Ved kontrast-CT-undersøgelser defineres endoleak som tilstedeværelsen af kontrastmateriale inde i aneurysmesækken. Det er vigtigt, at der som minimum tages billeder uden kontrast og billeder med forsinket kontrast. En sammenlignende analyse af de to faser vil hjælpe med at skelne mellem forkalkninger i aneurysmavæggen og -sækken og tilstedeværelsen af kontrast i forbindelse med endoleak. En endoleak af type I vil vise tilstedeværelsen af kontrast omkring den proximale (type IA) eller distale (type IB) ende af stentgraftet med eller uden dyb forlængelse i aneurysmesækken. I de fleste tilfælde af endoleak af type II er abdominal CTA nyttig til at diagnosticere tilstedeværelsen og oprindelsen af endoleakken. Tilstedeværelsen af en kontrastpulje i det venstre forreste aspekt af AAA-sækken er mere sandsynligt relateret til retrograd fyldning gennem IMA. Hvis kontraststoffet befinder sig i det posterolaterale aspekt af AAA-sækken, er retrograd fyldning via arteria iliolumbaris mere sandsynlig. Kateterbaseret angiografi kan være med til at diagnosticere og angive oprindelsen af endoleak i vanskelige tilfælde. På grund af dens invasivitet er den oftere forbeholdt behandlingsformål. Angiografien bør omfatte et aortogram og selektive arteriogrammer af arteria mesenterica superior og bilaterale arteriogrammer af arteria iliaca interne for at definere endoleakkens oprindelse.

I type III endoleak findes kontrasten typisk ved siden af forbindelsen mellem stentgraftkroppen og lemmerne. Type IV endoleaks er nu sjældne, og de blev oftest set umiddelbart efter stent graft-placering og viste sig som en rødme på det afsluttende angiogram. Ved type V endoleaks er der en forøgelse af AAA-sækkens størrelse uden tegn på en kontrastpulje indeni. Dette er en udelukkelsesdiagnose.

Kontrastforstærket US kan være et alternativ til CTA ved opfølgning efter EVAR. Da US reducerer eksponeringen for de biologiske farer, der er forbundet med livslange årlige CTA’er, herunder kumulativ stråledosis og nefrotoksisk kontraststofbelastning, kan kontrastforstærket US overvejes som erstatning for CTA til overvågning af egnede patienter efter EVAR.6,7 Det betragtes dog ofte som en billeddannelsesmetode, der bør begrænses til patienter med et lavt kropsmasseindeks, og den er operatørafhængig. Abdominal radiografi kan være nyttig til at identificere knæk/vandring af stentgrafts og modulær komponentseparation.8 MRI er et levedygtigt alternativ; det er dog dyrere, har længere optagelsestid, og stentgraftlegeringen, f.eks. nitinol, skal være MRI-kompatibel.9

Håndtering af endolækker

Forebyggelse gennem korrekt patientvalg

Den bedste måde at håndtere endolækker på er at forebygge dem. Korrekt patientvalg er afgørende for at reducere risikoen for endoleaks. På grund af den mindre invasive karakter af de endovaskulære teknikker i forhold til åben kirurgi og forbedringen af stentgraft-teknologien skubber de fleste centre grænserne for brugsanvisningerne for apparaterne og behandler patienterne off-label med den deraf følgende risiko for endoleaks. Med udviklingen af mere sofistikerede teknikker til behandling af patienter med korte halse (f.eks. snorkel, skorsten og periskop) er behandlingen af komplekse AAA-anatomier blevet en realitet. Disse teknikker er imidlertid forbundet med en højere forekomst af endoleaks. AAA-sækudvidelse i forbindelse med endoleak berettiger behandling. De fleste endoleaks kan håndteres med endovaskulære teknikker. Åben reparation er typisk forbeholdt sjældne tilfælde af endovaskulær svigt. Type I- og III-endoleaks er de mest bekymrende og bør helst behandles på diagnosetidspunktet. Det direkte arterielle tryk, der overføres til AAA-sækken, menes at øge risikoen for ruptur betydeligt.

Muligheder for redskaber

Differente typer redskaber bør være til rådighed omgående. Type I endoleaks kan reagere på simpel ballonangioplastik ved hjælp af f.eks. en Coda-ballon (Cook Medical), som forsigtigt kan pustes op inde i stentgraftets proximale eller distale kanter. Insufflation uden for stentgraftet bør undgås, hvis det overhovedet er muligt. I tilfælde af persisterende type IA endoleak omfatter behandlingsmetoderne indsættelse af en aortamanchet, anvendelse af en ballonmonteret Palmaz-stent (Cordis Corporation), mikrokateterembolisering af endoleaksporet og EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aortamanchetter kan udrulles ved at overlappe over stentgraftkroppen på en måde, så man undgår at dække nyrernes arterie-ostium. En Palmaz-stent kan være et godt valg, hvis der er dårlig apposition af stentgraftet mod AAA-halsvæggen, og hvis der er en høj risiko forbundet med at dække nyrearteriens oprindelse(r) med en aortakumme. Denne teknik kræver omhyggelig manipulation for at få stenten presset tilstrækkeligt rundt om Coda-ballonen. Man skal være opmærksom på risikoen for, at stenten løsner sig under indførelsen. Alternativt kan man overveje en fenestreret manchet eller snorkelteknik, som typisk kræver brachial adgang for at indsætte en dækket stent i nyrearterien(erne) parallelt med stentgraftets krop.

Patienter med persisterende type I og III endoleaks efter Coda-ballonangioplastik og anlæggelse af aortakuffer/Palmaz-stent kan have gavn af superselektiv transarteriel embolisering. Hvis der er et smalt spor af type I endoleak omkring den ene side af stentgraftet, kan en superselektiv mikrokateteremboliseringsteknik være nyttig i udvalgte tilfælde (Figur 1). N-butylcyanoacrylat eller lim (Trufill, Cordis Corporation), dimethylsulfoxidethylenvinylalkohol (DMSO-EVOH)-opløsning (Onyx, Medtronic) og spoler (eller en kombination af spoler og et flydende emboliseringsmiddel) er de mest populære emboliseringsmidler.

EndoStaples kan også overvejes til behandling af udfordrende korte og vinklede aneurismehalse, hvor der er utilstrækkelig kontakt mellem stenttransplantatet og aneurismehalsvæggen. Dette kan muligvis reducere de høje reinterventionsrater efter EVAR i denne undergruppe af patienter.10,11

Type II endoleaks betragtes som benigne, hvis patienten er asymptomatisk, og hvis der ikke er nogen AAA-saksekspansion; små endoleaks kan dog trombose spontant. Hvis endoleakken stadig er til stede efter 6 måneders observation, er der ringe chance for, at den vil forsvinde. Behandling er berettiget i dette tilfælde eller på et hvilket som helst tidspunkt, hvis der er tegn på en udvidelse af sækken. I type II endoleak, der ligner en vaskulær misdannelse, trænger blodet under systolen ind i endoleakhulen og hvirvler rundt og forlader endoleakhulen under diastolen.12 Type II endoleak kan klassificeres som simpel (lille hulrum og har indgang og udgang fra et enkelt kar) eller kompleks (flere indgangs- og udgangskar).

Type II endoleakker kan behandles ved en endovaskulær eller perkutan tilgang. Den endovaskulære tilgang kan være ret udfordrende, da den kræver, at mikrokatheterspidsen placeres inde i AAA-sækken. Typisk opnås adgang via den overlegne mesenteriale arterie (med retrograd mikrokateterisering af IMA gennem de marginale/arc of Riolan arterier) (Figur 2) eller via en iliolumbal grentilgang (via retrograd mikrokateterisering af en lumbal gren). Adgang kan også være mulig via et kateter placeret mellem den distale ende af transplantatet og karvæggen. Efter mikrokateter-sakografi emboliseres AAA-sækken typisk, og der skabes trombose ved hjælp af lim, thrombin, DMSOEVOH-opløsning eller spiraler. Igen, i lighed med principperne for endovaskulær behandling af en vaskulær misdannelse, bør der, hvis udgangskarret identificeres, forsøges proximal okklusion af dette kar samt okklusion af den eller de distale indgangspulsårer så tæt på åbningen til AAA-sækken som muligt.

Transarteriel embolisering af den arterie, der forsyner endoleakhulen, har vist sig ineffektiv og giver kun kortvarig respons, hvis sækken ikke kan nås af det emboliserende middel. I sidste ende vil endoleakken genopstå ved at rekruttere yderligere aortaforgrenede kar. I denne situation er direkte perkutan adgang til aneurysmesækken et godt alternativ i forbindelse med eller i stedet for de endovaskulære teknikker, hvis sækken ikke kan nås via en endovaskulær tilgang. Dette kræver normalt en kombination af CT og fluoroskopisk vejledning.

Initial abdominal CT med kontrast er afgørende for at identificere placeringen af endolekken. Der opnås direkte perkutan translumbal adgang til den aneurysmatiske sæk med en 18-gauge-nål under CT-vejledning. Over en stiv 0,035-tommers ledning udskiftes nålen med et kort halvbøjet 5-F-kateter (Kumpe, Cook Medical). Når CT har bekræftet, at kateterspidsen er på plads, foretages embolisering af den aneurysmatiske sæk under fluoroskopisk vejledning. Sacografi udføres almindeligvis for at definere endoleakens anatomi, forstå størrelsen af den ikke-tromboserede sæk og identificere potentielle udførselsfartøjer. Efter sacografi emboliseres den aneurysmale sæk, eller der genereres trombose ved hjælp af lim, thrombin, DMSO-EVOH-opløsning eller spiraler (figur 3). Afhængigt af aneurysmesækkens konfiguration og korrelationen til tilstødende organer kan alternative adgangsveje (f.eks. transkavalt eller via stentgraftet) overvejes.

Type III endoleak behandles typisk ved at overlappe et stentgraft-led på lækagestedet (krop-led-knudepunkt eller led-udstrækningsknudepunkt). Type IV endoleak kræver almindeligvis ikke behandling, fordi der i de fleste tilfælde sker en autoskalering af stentgraftporøsiteten (mere relevant med den første stentgraftgeneration) efter ophør af den intraprocedurelle heparin antikoagulerende virkning.

KONKLUSION

Aortaaneurismer, der er behandlet med stentgrafts, kræver langtidsopfølgning med billeddannelse. Typen af endoleak vil være vejledende for den bedste måde at håndtere den på, men omhyggelig patientudvælgelse er stadig den bedste måde at forebygge den på. Behandlingen af endoleaks ved hjælp af endovaskulære og perkutane teknikker, herunder embolisering ved hjælp af forskellige teknikker til at få adgang til aneurysmesækken, har bidraget til at reducere aneurysmesækkens ruptur efter endovaskulær reparation.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, er associeret professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han har oplyst, at han er konsulent for Terumo Interventional Systems, Cook Medical og Baylis Medical. Dr. Guimaraes kan kontaktes på (843) 876-5556; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, er klinisk instruktør ved Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han erklærer, at han ikke har nogen økonomiske interesser i nogen af de produkter eller virksomheder, der er nævnt heri.

Claudio Schönholz, MD, er professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han har oplyst, at han er medlem af det videnskabelige rådgivende udvalg for Gore & Associates.

1. White GH, Yu W, May J. Endoleak: en foreslået ny terminologi til beskrivelse af ufuldstændig udelukkelse af aneurismer ved hjælp af et endoluminalt transplantat. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
2. White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III og type IV endoleak: mod en komplet definition af blodgennemstrømning i sækken efter endoluminale AAA-reparation. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
3. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak som en komplikation af endoluminalt grafting af abdominale aortaaneurismer: klassifikation, incidens, diagnose og håndtering. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
4. van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Betydningen af endoleaks efter endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer: EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
5. Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
6. Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Kontrastforstærket ultralyd versus computertomografisk angiografi til overvågning af endovaskulær abdominal aneurisme-reparation af abdominale aortaaneurismer. J Vasc Interv Radiol. 2010;21;21:638-643.
7. Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluering af abdominalt aortaaneurisme efter endovaskulær reparation: prospektiv validering af kontrastforstærket US med et andengenerations US-kontraststof. Radiology. 2012;264;264:269- 277.
8. Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aneurysm endoleaks. In: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolization Therapy: Principles and Clinical Applications: Principles and Clinical Applications. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
9. Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA er nyttig som en opfølgningsteknik efter endovaskulær reparation af aortaaneurismer med nitinolendoproteser. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
10. Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
11. Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
12. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Behandling af type 2 endoleaks efter endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer: sammenligning af transarterielle og translumbære teknikker. J Vasc Surg. 2002;35;35:23-29.