Endoleak este definit ca un flux sanguin persistent în afara lumenului unei grefe endoluminale, dar în interiorul sacului anevrismal sau al segmentului vascular adiacent tratat de dispozitivul utilizat pentru repararea endovasculară a anevrismului (EVAR).
Endoleaks sunt cauzate de sigilarea sau excluderea incompletă a sacului anevrismal. Afluxul sau refluxul fluxului sanguin în sac provoacă o presurizare continuă a anevrismului și poate lăsa pacientul la risc de ruptură. Prevenirea rupturii prin excluderea sacului anevrismului este principalul obiectiv al tratamentului cu stent graft. În ciuda îmbunătățirilor aduse tehnologiei stent grafturilor în ultimul deceniu, endofiltrațiile rămân o problemă potențială după repararea endovasculară a anevrismului aortic toracic și abdominal (AAA). Diferitele tipuri de endoleaks necesită strategii de tratament diferite, care sunt discutate în acest articol.
Tehnicile de embolizare joacă un rol important în tratamentul endoleaks de tip II prin ocluzia ramurilor de influx și de deflux, precum și a părții netrombotizate a sacului. În endoleaks de tip I, embolizarea este, de asemenea, utilizată ori de câte ori au eșuat alte tehnici de etanșare a capătului proximal sau distal al stent graftului.
CLASIFICARE
Există cinci tipuri de endoleaks (tabelul 1), care sunt clasificate în funcție de sursa fluxului sanguin în endoleak. Tipul de endofuga va determina tratamentul pacientului și protocolul de urmărire. 1-3 Endofuga de tip I apare de obicei în cursul precoce al tratamentului, dar poate apărea și mai târziu. O endofuga de tip I este asociată cu presurizarea sacului anevrismal cu presiune sistemică, risc de creștere progresivă și risc de ruptură; prin urmare, trebuie tratată întotdeauna.
Enoleak-ul de tip II poate fi considerat ca o analogie cu o malformație arteriovenoasă în care două sau mai multe vase patente permit intrarea și ieșirea sângelui în interiorul unui canal sau spațiu creat în sacul anevrismal. Exemple de vase de aflux sunt artera mezenterică inferioară (IMA) și artera lombară (LA). Endofiltrațiile de tip II pot fi clasificate ca fiind tranzitorii (rezolvare spontană în termen de 6 luni) sau persistente (endofiltrație reziduală după 6 luni de observație), iar 60% dintre acestea se vor rezolva în termen de 1 lună de la plasarea endoprotezei. Conform studiului EUROSTAR, la care au participat 2.463 de pacienți, doar 5% până la 6% din endoleaks de tip II induc mărirea sacului, iar rata de ruptură poate fi de doar 0,52% (1/191 endoleaks de tip II). Rezultatele clinice pe termen lung la pacienții cu endoleaks de tip II nu sunt semnificativ diferite de cele ale pacienților fără endoleak.4
Marchiori et al. au studiat potențialii factori predictivi pentru dezvoltarea endoleaks de tip II. Dintr-un grup de 195 de pacienți cu endofuga de tip II, toți pacienții aveau patru LA patente (diametru mediu, 2,3 mm). Cel puțin un LA cu diametrul > 2 mm a fost un factor predictiv pozitiv pentru dezvoltarea unei endofibre persistente de tip II (P < 0,001). LA cu diametrul mai mare tind să fie asociate cu endoinfiltrațiile persistente de tip II, în timp ce LA < 2 mm ar fi mai probabil să fie observate cu o endoinfiltrație tranzitorie de tip II.5
O endoinfiltrație de tip III apare de obicei la începutul tratamentului din cauza unor probleme tehnice sau mai târziu din cauza deconectării componentelor dispozitivului sau a oboselii materialului. Endofuga de tip IV a fost relativ frecventă cu prima generație de stent grafts. Datorită îmbunătățirii țesăturilor stent grafturilor (Dacron, politetrafluoretilenă sau poliester) și a liniilor de sutură, acest tip de endoleak este practic inexistent în prezent. Endofuga de tip V, cunoscută și sub denumirea de endotensiune, reprezintă o provocare și un diagnostic de excludere. Se definește ca fiind o mărire continuă a sacului anevrismului fără a evidenția un loc de scurgere. Este rezultatul unui transudat datorat ultrafiltrării sângelui de către membrana grefei sau a unei scurgeri neidentificate.
DIAGNOSTICUL ENDOLEAK-ului
Diferit de pacienții supuși unui bypass aortobifemural chirurgical deschis, toți pacienții cu AAA care sunt tratați cu plasarea unei endoproteze trebuie să fie urmăriți prin anumite metode de imagistică. Angiografia CT (CTA) este probabil cea mai adoptată metodă la nivel mondial. Cel mai frecvent protocol de urmărire după EVAR include o CTA în primele 30 de zile, 6 luni și 12 luni de la procedură. Ulterior, pacientul poate fi urmărit anual cu CTA, CT fără contrast sau o combinație de ultrasunete (US) și radiografie abdominală. În cazul examenelor CT cu contrast, endofuga este definită ca prezența materialului de contrast în interiorul sacului anevrismal. Este important să se achiziționeze cel puțin imagini fără contrast și cu contrast întârziat. Analiza comparativă a celor două faze va ajuta la diferențierea calcificărilor peretelui anevrismal și ale sacului față de prezența contrastului legat de endoleak. O endofiltrare de tip I va arăta prezența contrastului în jurul capetelor proximale (tip IA) sau distale (tip IB) ale endoprotezei, cu sau fără extensie profundă în sacul anevrismal. În majoritatea cazurilor de endofiltrare de tip II, CTA abdominală este utilă pentru a diagnostica prezența și originea endofiltrației. Prezența unei bălți de contrast în fața anterioară stângă a sacului AAA este mai probabil legată de umplerea retrogradă prin IMA. În cazul în care contrastul este situat în aspectul posterolateral al sacului AAA, umplerea retrogradă este mai probabilă prin artera iliolombară. Angiografia pe bază de cateter poate ajuta la diagnosticarea și la indicarea originii endoleak-ului în cazurile dificile. Din cauza caracterului său invaziv, este mai des rezervată în scopuri terapeutice. Angiografia ar trebui să includă o aortogramă și arteriograme selective ale arterei mezenterice superioare și arterei iliace interne bilaterale pentru a defini originea endofiltrației.
În cazul endofiltrației de tip III, contrastul se găsește de obicei adiacent la conexiunea dintre corpul stent-graftului și membre. Endofiltrările de tip IV sunt acum rare și au fost cel mai frecvent observate imediat după plasarea stent graftului, apărând ca un fard pe angiograma de completare. În cazul endofiltrațiilor de tip V, există o creștere a mărimii sacului AAA fără a evidenția o baltă de contrast în interiorul acestuia. Acesta este un diagnostic de excludere.
U.S. cu contrast poate fi o alternativă la CTA pentru urmărirea după EVAR. Deoarece US reduce expunerea la pericolele biologice asociate cu CTA anuale pe tot parcursul vieții, inclusiv doza cumulativă de radiații și încărcătura nefrotoxică a agentului de contrast, US îmbunătățit cu contrast ar putea fi luat în considerare ca un substitut pentru CTA în supravegherea pacienților adecvați după EVAR.6,7 Cu toate acestea, este frecvent considerată o metodă de imagistică care ar trebui limitată la pacienții cu un indice de masă corporală scăzut și este dependentă de operator. Radiografia abdominală poate fi utilă pentru a identifica îndoirea/migrarea stent graftului și separarea componentelor modulare.8 IRM este o alternativă viabilă; cu toate acestea, este mai costisitoare, are un timp de achiziție mai lung, iar aliajul stent graftului, cum ar fi nitinolul, trebuie să fie compatibil cu IRM.9
GESTAREA endofiltrațiilor
Prevenirea prin selectarea adecvată a pacienților
Cel mai bun mod de a gestiona endofiltrațiile este de a le preveni. Selecția adecvată a pacienților este esențială pentru a reduce riscul de endofiltrare. Datorită caracterului mai puțin invaziv al tehnicilor endovasculare față de chirurgia deschisă și a îmbunătățirii tehnologiei stent grafturilor, majoritatea centrelor forțează limitele instrucțiunilor de utilizare a dispozitivelor și tratează pacienții off-label, cu riscul consecvent de endoleaks. Odată cu dezvoltarea unor tehnici mai sofisticate de abordare a pacienților cu gât scurt (de exemplu, snorkel, chimney și periscope), tratamentul anatomiei complexe a AAA a devenit o realitate. Cu toate acestea, aceste tehnici sunt asociate cu o incidență mai mare de endoleaks. Extinderea sacului AAA în prezența endoleak-ului justifică tratamentul. Cele mai multe dintre endoleaks pot fi gestionate prin tehnici endovasculare. Reparația deschisă este de obicei rezervată pentru cazurile rare de eșec endovascular. Endoleak-urile de tip I și III sunt cele mai îngrijorătoare și trebuie tratate de preferință în momentul diagnosticului. Se consideră că presiunea arterială directă transmisă către sacul AAA crește semnificativ riscul de ruptură.
Opțiuni de dispozitive
Diferite tipuri de instrumente ar trebui să fie disponibile cu promptitudine. Endoleaks de tip I pot răspunde la o angioplastie simplă cu balon folosind un balon Coda (Cook Medical), de exemplu, care poate fi umflat cu grijă în interiorul marginilor proximale sau distale ale stent graftului. Insuflarea în afara stent graftului trebuie evitată dacă este posibil. În cazurile de endofiltrare persistentă de tip IA, metodele de tratament includ desfășurarea unei manșete aortice, utilizarea unui stent Palmaz montat pe balon (Cordis Corporation), embolizarea prin microcateter a căii de endofiltrare și EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Manșetele aortice pot fi desfășurate prin suprapunerea peste corpul stent graftului într-un mod care să evite acoperirea ostiumului arterei renale. Un stent Palmaz poate fi o alegere bună în cazul în care există o apoziție slabă a stent graftului pe peretele gâtului AAA și dacă există un risc ridicat asociat cu acoperirea originii (originilor) arterei renale cu o manșetă aortică. Această tehnică necesită o manipulare atentă pentru a încreți stentul în mod adecvat în jurul balonului Coda. Trebuie să se țină cont de riscul de dislocare a stentului în timpul introducerii. Alternativ, ar putea fi luată în considerare tehnica cu manșetă fenestrată sau tehnica snorkel, care necesită, de obicei, un acces brahial pentru a desfășura un stent acoperit în artera (arterele) renală (renale) paralel cu corpul stentului.
Pacienții cu endoleaks persistente de tip I și III după angioplastia cu balon Coda și plasarea de manșetă aortică/stent Palmaz pot beneficia de embolizare transarterială superselectivă. Dacă există o cale îngustă de endofiltrare de tip I în jurul unei laturi a stent graftului, o tehnică de embolizare superselectivă prin microcateter poate fi utilă în cazuri selectate (figura 1). N-butil cianoacrilatul de butil, sau adezivul (Trufill, Cordis Corporation), soluția de dimetilsulfoxid-etilen-alcool vinilic (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic) și spiralele (sau o combinație de spirale și un agent embolizant lichid) sunt cei mai populari agenți embolizanți.
EndoStaples poate fi, de asemenea, luată în considerare pentru tratarea gâturilor de anevrism scurte și angulate dificile, în care există un contact inadecvat între stent-graft și peretele gâtului anevrismului. Acest lucru ar putea reduce ratele ridicate de reintervenție după EVAR în acest subgrup de pacienți.10,11
Endoleaks de tip II sunt considerate benigne dacă pacientul este asimptomatic și dacă nu există o expansiune a sacului AAA; cu toate acestea, endoleaks mici se pot tromboza spontan. Dacă endofuga este încă prezentă după 6 luni de observație, există puține șanse ca aceasta să se rezolve. Tratamentul este justificat în acest caz sau în orice moment dacă există dovezi de mărire a sacului. Asemănător unei malformații vasculare, în endofuga de tip II, sângele intră în timpul sistolei în cavitatea endoleak-ului, învârtindu-se și părăsind cavitatea endoleak-ului în timpul diastolei.12 Endoleak-ul de tip II poate fi clasificat ca fiind simplu (cavitate mică și are intrare și ieșire dintr-un singur vas) sau complex (mai multe vase de intrare și ieșire).
Enoleak-urile de tip II pot fi tratate printr-o abordare endovasculară sau percutanată. Abordarea endovasculară poate fi destul de dificilă, deoarece necesită plasarea vârfului microcateterului în interiorul sacului AAA. În mod obișnuit, accesul se realizează prin intermediul arterei mezenterice superioare (cu microcateterizarea retrogradă a IMA prin arterele marginale/arcul lui Riolan) (figura 2) sau printr-o abordare prin ramură iliolombară (prin microcateterizarea retrogradă a unei ramuri lombare). Accesul poate fi, de asemenea, posibil prin intermediul unui cateter plasat între capătul distal al grefei și peretele vasului. După sacografia prin microcateter, sacul AAA este de obicei embolizat, iar tromboza este generată cu ajutorul lipiciului, trombinei, soluției DMSOEVOH sau a spiralelor. Din nou, similar principiilor tratamentului endovascular al unei malformații vasculare, dacă se identifică vasul de ieșire, trebuie încercată ocluzia proximală a acestui vas, precum și ocluzia arterei (arterelor) distale de intrare cât mai aproape de deschiderea către sacul AAA, dacă este posibil.
Embolizarea transarterială a arterei care alimentează cavitatea de endofuga s-a dovedit ineficientă, oferind doar un răspuns pe termen scurt dacă sacul nu poate fi atins de agentul embolizant. În cele din urmă, endofuga va recidiva prin recrutarea unor vase de ramură aortică suplimentare. În această situație, accesul direct percutanat percutanat la sacul anevrismal este o alternativă excelentă în asociere cu tehnicile endovasculare sau în locul acestora, în cazul în care sacul nu poate fi atins printr-un abord endovascular. Acest lucru necesită, de obicei, combinația de ghidare CT și fluoroscopică.
CCT abdominală inițială cu substanță de contrast este esențială pentru a identifica localizarea endofiltrației. Accesul translombar percutanat direct percutanat la sacul anevrismal se realizează cu un ac de calibrul 18 sub ghidaj CT. Peste un fir rigid de 0,035 inch, acul este schimbat cu un cateter scurt semicurbat de 5 F (Kumpe, Cook Medical). După ce CT confirmă că vârful cateterului este în poziție, embolizarea sacului anevrismal se realizează sub ghidare fluoroscopică. Sacografia este efectuată în mod obișnuit pentru a defini anatomia endoleak-ului, pentru a înțelege dimensiunea sacului netrombozat și pentru a identifica potențialele vase de ieșire. După sacografie, sacul anevrismal este embolizat sau se generează tromboză cu ajutorul lipiciului, trombinei, soluției DMSO-EVOH sau spiralelor (figura 3). În funcție de configurația sacului anevrismal și de corelația cu organele adiacente, pot fi luate în considerare accese alternative (de exemplu, transcaval sau prin intermediul endoprotezei).
Îndoleak-ul de tip III este tratat de obicei prin suprapunerea unui membru al endoprotezei la locul de scurgere (joncțiunea corp-membru sau joncțiunea membru-extensie). În mod obișnuit, endofuga de tip IV nu necesită tratament, deoarece, în majoritatea cazurilor, se produce o autosigilare a porozității stent graftului (mai relevantă cu prima generație de stent graft) după încetarea efectului anticoagulant al heparinei intraprocedurale.
CONCLUZIE
Anevrismele aortice tratate cu stent grafturi necesită urmărire imagistică pe termen lung. Tipul de endofiltrare va ghida cel mai bun mod de a o gestiona, dar selecția atentă a pacienților rămâne cea mai bună modalitate de a o preveni. Tratamentul endofugațiilor prin tehnici endovasculare și percutanate, inclusiv embolizarea prin diferite tehnici de acces la sacul anevrismal, a contribuit la reducerea rupturii sacului anevrismal după repararea endovasculară.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, este profesor asociat, Divizia de radiologie intervențională & vasculară, Medical University of South Carolina în Charleston, Carolina de Sud. El a dezvăluit că este consultant pentru Terumo Interventional Systems, Cook Medical și Baylis Medical. Dr. Guimaraes poate fi contactat la (843) 876- 5556; [email protected].
Ricardo Yamada, MD, este instructor clinic în cadrul Diviziei de radiologie intervențională vasculară &, Medical University of South Carolina din Charleston, Carolina de Sud. El declară că nu are interese financiare în niciunul dintre produsele sau companiile menționate în prezentul document.
Claudio Schönholz, MD, este profesor la Divizia de radiologie intervențională & vasculară, Medical University of South Carolina în Charleston, South Carolina. El a dezvăluit că face parte din consiliul științific consultativ al Gore & Associates.
- White GH, Yu W, May J. Endoleak: o nouă terminologie propusă pentru a descrie excluderea incompletă a anevrismului cu ajutorul unei grefe endoluminale. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
- White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
- White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
- van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
- Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
- Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Ultrasunete cu contrast îmbunătățit versus angiografia tomografică computerizată pentru supravegherea reparației endovasculare a anevrismului aortic abdominal. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
- Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair: prospective validation of contrast-enhanced US with a second-generation US contrast agent. Radiologie. 2012;264:264:269- 277.
- Deodhar A, Kaufman J. Endoleaks de anevrism de aortă abdominală. În: A: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolization Therapy: Principles and Clinical Applications. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
- Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA is useful as a follow-up technique after endovascular repair of aortic aneurysms with nitinol endoprostheses. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
- Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
- Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
- Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Tratamentul endoleaks de tip 2 după repararea endovasculară a anevrismelor aortice abdominale: compararea tehnicilor transarteriale și translumbare. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.
.