Sir,
Det optimale hæmatokritniveau (Hct), der minimerer den kardiovaskulære risiko hos nyrepatienter, har for nylig været genstand for en vis debat , idet undersøgelser tilsyneladende har givet modstridende resultater. Præcis og reproducerbar laboratorieovervågning af graden af anæmi er afgørende, hvis der skal foretages gyldige sammenligninger mellem data genereret i forskellige nyrecentre.
Traditionelt er anæmi ved nyresygdom blevet overvåget og håndteret udelukkende ved hjælp af Hct, men hæmoglobin (Hb) anses for at være lige så nyttigt, og disse test er blevet anvendt i flæng. Vi har været bekymrede over rapporter om den relative nøjagtighed af Hct til anæmi-screening, og vi har gennemført nogle sammenligninger af Hct-værdier, der er analyseret ved hjælp af forskellige metoder. Alle blodprøver blev opsamlet i dikaliumethylendiamintetraeddikesyre (K2EDTA) og blev analyseret inden for 5 timer efter venepunkturen.
Vi sammenlignede i første omgang Hb- og Hct-værdierne af 46 friske diagnostiske blodprøver ved hjælp af vores “interne” Coulter STKS cytometer (Coulter Electronics, Hialeah, FL) og også H2 cytometeret (Technicon Instruments Corp). Alle cytometre beregner Hct indirekte ved først at estimere det gennemsnitlige cellevolumen (MCV) elektronisk, men STKS og H2 anvender forskellige driftsprincipper: henholdsvis det populære impedansprincip for cellestørrelse og den nyere tilgængelige tovinkel-lysspredningsteknologi på iso-volumetrisk sphered røde blodlegemer. Begge cytometre blev kalibreret som anbefalet af producenterne.
Fuldt blodtællings Hct-niveauer målt på sekventielle diagnostiske anmodninger ved hjælp af STKS (0,396 ± 0,081, gennemsnit ± SD) varierede fra 0,255 til 0,567 og var signifikant forskellige fra dem, der blev opnået ved hjælp af Technicon H2-instrumentet (0,416 ± 0,080), når de blev analyseret ved hjælp af parret t-test (P<0,0001). De samtidige Hb-koncentrationer af disse samme prøver (henholdsvis 13,9±3,0 og 13,6±3,1) var ikke signifikant forskellige (P=>0,17).
Vi sammenlignede derefter automatiserede Hct-værdier (STKS Coulter) med en manuel mikrohæmatokritcentrifugeringsmetode og en radioisotopisk fortyndingsmetode, hvor vi anvendte jodineret (125I) humant serumalbumin. Mikrohæmatokritmetoden var en af National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) godkendt standard. Mikrokapillære røde cellers kolonnelængder for hver blodprøve blev målt præcist (n=5, CV% <2) ved mikroskopi. Blodprøverne (n=121) blev udvalgt til at have et bredt spektrum af Hct-værdier (0,215-0,664) ved STKS, og 60 af disse var mikrocytiske (MCV <80 fl). De opnåede Hct-værdier var 0,438 ± 0,105 (gennemsnit ± SD) for centrifugeret, 0,403 ± 0,107 for den automatiserede cytometriske og 0,421 ± 0,113 for den isotopiske fortyndingsmetode til analyse. Resultaterne af alle tre metoder var signifikant forskellige ved parret t-test (P<0,0001), og forskellene er udtrykt i tabel 1.
Hæmatokritværdier målt ved hjælp af en referencemetode med mikrohæmatokritcentrifuge og Coulter STKS sammenlignes med en isotopfortyndingsmetode
| Hæmatokrit | (n) | Middelværdier og procentvise forskelle fra isotopiske hæmatokritværdier | |||||
| Bredde | Isotopisk metode Middelværdier | Manuel metode Middelværdier (% forskel) | Coulter STKS Middelværdier (% forskel) | ||||
| <0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | |||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | |||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | |||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4%) | 0.532 (-5.2%) | |||
| Total | 0.532 (-5.2%) | ||||||
| 421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3%) | ||||
| Hæmatokrit | (n) | Middelværdier og procentvise forskelle i forhold til isotopiske hæmatokritværdier | ||||
| Bredde | Isotopisk metode Middelværdier | Middelværdier (% forskel) | Manuel metode Middelværdier (% forskel) | Coulter STKS Middelværdier (% forskel) | ||
| <0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | ||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4%) | 0.532 (-5,2%) | ||
| Total | 0,421 | 121 | 0,438 (+4,0%) | 0,403 (-4.3%) | ||
+ Angiver overvurdering; – Angiver undervurdering
Hæmatokritværdier målt ved hjælp af en referencemetode med mikrohæmatokritcentrifuge og Coulter STKS sammenlignes med en isotopfortyndingsmetode
| Hæmatokrit | (n) | Midler og procentvise forskelle fra isotopiske hæmatokritværdier | ||||||
| Bredde | Isotopisk metode Middelværdier | Manuel metode Middelværdier (% forskel) | Coulter STKS Middelværdier (% forskel) | |||||
| <0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | ||||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4%) | 0.532 (-5.2%) | ||||
| Total | 0.421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3%) | ||||
| Hæmatokrit | (n) | Middelværdier og procentvise forskelle i forhold til isotopiske hæmatokritværdier | ||||
| Bredde | Isotopisk metode Middelværdier | Middelværdier (% forskel) | Manuel metode Middelværdier (% forskel) | Coulter STKS Middelværdier (% forskel) | ||
| <0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | ||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4%) | 0.532 (-5.2%) | ||
| Total | 0.532 (-5.2%) | |||||
| 421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3%) | |||
+ Angiver overvurdering; – Angiver undervurdering
De tekniske årsager til metodens specificitet for Hct-værdier er komplekse . Kort fortalt er cytometre ikke direkte måleapparater, men komparatorer, som kalibreres ved hjælp af normale celler. Der kan opstå fejl ved den elektroniske dimensionering af røde blodlegemer med jernmangel, fordi cellemembranerne er mindre fleksible, og fordi det gennemsnitlige cellehæmoglobin (MCH) er reduceret i forhold til normale celler . Der er tidligere konstateret betydelige Hct-variationer i blodprøver fra nyrerne ved hjælp af cytometre med forskellige funktionsprincipper . Størrelsen af sådanne unormale celler overvurderes altid ved anvendelse af de traditionelle centrifugeringsmetoder på grund af en forøgelse af mængden af plasma, der er fanget i kolonnen af røde blodlegemer (tabel 1), og det er nødvendigt at justere dem. Vi mente, at den isotopiske metode, selv om den er kedelig, ville give den mest nøjagtige (100 %) måling af erytrocyttens volumen (tabel 1).
På den anden side måles Hb-koncentrationerne direkte ved hjælp af enkle kolorimetriske metoder, som er fælles for alle analyser, både manuelle og automatiserede. Hæmoglobinmåling kalibreres nøjagtigt og præcist ved hjælp af cyanmethæmoglobin-referencemetoden, som der findes internationale referencepræparater til. Vi mener, at Hb er bedre end Hct til overvågning af anæmi på grund af tilgængeligheden af disse internationale referencestandardpræparater og på grund af analysemetodernes direkte og enkle anvendelighed. Der findes ingen sådanne referencestandarder for Hct-målinger, og Hct-resultaterne er metodespecifikke. Dette understreges af, at kommercielle kvalitetskontrolblodpræparater til kalibrering af cytometre som CBC-Tech (R and D Systems, Inc., Minneapolis, MN) indeholder tabeller med målværdier for Hct (og MCV), som er metode- (eller instrument-) specifikke og væsentligt forskellige; de tilsvarende målværdier for Hb er stort set identiske.
En yderligere fordel ved Hb til anæmiovervågning er dets relative stabilitet efter venepunktur. Hct-værdierne vil stige med blodprøvens alder på grund af optagelsen af ekstracellulær væske, mens Hb-niveauerne ikke gør det. Dette blev påpeget i det nyligt offentliggjorte multicenterforsøg med normal hæmatokrit i Nordamerika, hvor blodprøver blev behandlet i et centralt laboratorium, og Hct-værdierne for indkomne prøver (hvoraf nogle var gamle) blev udledt af Hb-værdierne ved at gange med 3 for at eliminere overvurdering af Hct.
Det vigtige budskab til nefrologer er, at Hb altid er bedre end Hct til overvågning af anæmi i forbindelse med nyresygdom, fordi det kan måles med større nøjagtighed både inden for og mellem laboratorier. Hæmoglobin og Hct er begge fremragende korrelater for anæmi og korrelerer godt med hinanden. Hct-resultater er imidlertid metodespecifikke, mens Hb-resultater ikke er det. Desuden kan jernmangel forstærke forskellene mellem resultaterne af forskellige metoder til måling af Hct. Hæmoglobinmålinger påvirkes lige så lidt af variabler som f.eks. hydreringsstatus hos nyrepatienter, som de påvirkes af de røde blodlegemers form. Følgelig giver Hb-monitorering mulighed for en finere kontrol i den kliniske behandling af individuelle nyrepatienter og bør gøre det lettere at foretage valide sammenligninger mellem kliniske data genereret i forskellige nyrecentre.
Besarab A, Kline Bolton W, Browne JK et al. The effects of normal as opposed to low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoietin.
;
:
-590
Normalisering af hæmoglobin: hvorfor ikke? Rapport fra formandens workshop.
;
:
-79
Macdougall IC og Ritz E. The normal haematocrit trial in dialysis patients with cardiac disease: Are we any the less confused about target haemoglobin?
;
:
-3033
Keen ML. Hæmoglobin og hæmatokrit: en analyse af den kliniske nøjagtighed.
;
:
-86
National Committee for Clinical and Laboratory Standards.
. Villanova, PA: NCCLS,
(NCCLS dokument H7-A2)
England JM og Down MC. Bestemmelse af det pakkede cellevolumen ved hjælp af 131I-human serumalbumin.
;
:
-370
Paterakis GS, Laoutaris NP, Alexia SV et al. Virkningen af røde cellers form på måling af røde cellers volumen. Et forslag til en metode til sammenlignende vurdering af denne effekt blandt forskellige hæmatologiske analysatorer.
;
:
-245
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Godkendt standard.
. Villanova, PA: NCCLS,
. (NCCLS godkendt standard H-15 A)