Hämoglobin, nicht Hämatokrit, sollte der bevorzugte Parameter für die Bewertung der Anämie bei Nierenpatienten sein

Sir,

In letzter Zeit wurde der optimale Hämatokritwert (Hct), der das kardiovaskuläre Risiko bei Nierenpatienten minimiert, kontrovers diskutiert, wobei Studien scheinbar widersprüchliche Ergebnisse lieferten. Eine genaue und reproduzierbare Überwachung des Grades der Anämie durch das Labor ist unerlässlich, wenn gültige Vergleiche zwischen den in verschiedenen Nierenzentren gewonnenen Daten angestellt werden sollen.

Traditionell wurde die Anämie bei Nierenerkrankungen ausschließlich anhand des Hct-Wertes überwacht und behandelt, doch wird das Hämoglobin (Hb) als ebenso nützlich angesehen, und diese Tests wurden austauschbar verwendet. Wir haben uns mit Berichten über die relative Genauigkeit des Hct-Wertes für das Anämie-Screening beschäftigt und einige Vergleiche von Hct-Werten durchgeführt, die mit verschiedenen Methoden analysiert wurden. Alle Blutproben wurden in Dikaliumethylendiamintetraessigsäure (K2EDTA) gesammelt und innerhalb von 5 Stunden nach der Venenpunktion analysiert.

Wir haben zunächst die Hb- und Hct-Werte von 46 frischen diagnostischen Blutproben mit unserem hauseigenen Coulter STKS Zytometer (Coulter Electronics, Hialeah, FL) und dem H2 Zytometer (Technicon Instruments Corp) verglichen. Alle Zytometer berechnen den Hct-Wert indirekt, indem sie zunächst das mittlere Zellvolumen (MCV) elektronisch schätzen, aber das STKS und das H2 verwenden unterschiedliche Funktionsprinzipien: das bekannte Impedanzprinzip der Zellgrößenbestimmung bzw. die neuerdings verfügbare Zwei-Winkel-Lichtstreuungstechnologie an isovolumetrisch zerstäubten roten Zellen. Beide Zytometer wurden gemäß den Empfehlungen der Hersteller kalibriert.

Die Hct-Werte des Vollblutbildes, die bei aufeinanderfolgenden diagnostischen Anfragen mit dem STKS (0,396±0,081, Mittelwert±SD) gemessen wurden, reichten von 0,255 bis 0,567 und unterschieden sich signifikant von denen, die mit dem Technicon H2-Gerät (0,416±0,080) ermittelt wurden, wenn sie mittels eines gepaarten t-Tests analysiert wurden (P<0,0001). Die gleichzeitigen Hb-Konzentrationen derselben Proben (13,9±3,0 bzw. 13,6±3,1) unterschieden sich nicht signifikant (P=>0,17).

Anschließend verglichen wir die automatisierten Hct-Werte (STKS Coulter) mit einer manuellen Mikrohämatokrit-Zentrifugenmethode und einer radioisotopischen Verdünnungsmethode, bei der wir jodiertes (125I) Humanserumalbumin verwendeten. Die Mikrohämatokrit-Methode war ein vom National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) genehmigter Standard. Die Länge der mikrokapillaren Erythrozytensäulen wurde für jede Blutprobe präzise (n=5, CV% <2) mikroskopisch gemessen. Die Blutproben (n=121) wurden so ausgewählt, dass sie einen breiten Bereich von Hct-Werten (0,215-0,664) durch STKS aufwiesen, und 60 davon waren mikrozytär (MCV <80 fl). Die erhaltenen Hct-Werte betrugen 0,438±0,105 (Mittelwert±SD) für die zentrifugierte, 0,403±0,107 für die automatisierte zytometrische und 0,421±0,113 für die isotopische Verdünnungsmethode der Analyse. Die Ergebnisse aller drei Methoden unterschieden sich signifikant durch den gepaarten t-Test (P<0,0001), und die Unterschiede sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die technischen Gründe für die Methodenspezifität der Hct-Werte sind komplex. Kurz gesagt, Zytometer sind keine direkten Messgeräte, sondern Komparatoren, die mit normalen Zellen kalibriert werden. Bei der elektronischen Messung von Erythrozyten mit Eisenmangel kann es zu Fehlern kommen, da die Zellmembranen weniger flexibel sind und das mittlere Zellhämoglobin (MCH) im Vergleich zu normalen Zellen reduziert ist. Erhebliche Hct-Schwankungen wurden bereits bei Nierenblutproben festgestellt, die mit Zytometern mit unterschiedlichen Funktionsprinzipien gemessen wurden. Die Größe solcher abnormalen Zellen wird bei den herkömmlichen Zentrifugationsmethoden aufgrund der Zunahme des in der Erythrozytensäule eingeschlossenen Plasmavolumens immer überschätzt (Tabelle 1) und muss daher angepasst werden. Wir waren der Ansicht, dass der isotopische Ansatz, auch wenn er mühsam ist, die genaueste (100 %) Messung des Erythrozytenvolumens liefert (Tabelle 1).

Andererseits werden die Hb-Konzentrationen direkt mit einfachen kolorimetrischen Methoden gemessen, die allen Analysen, sowohl manuellen als auch automatischen, gemeinsam sind. Die Hämoglobinmessung wird genau und präzise mit der Cyanmethämoglobin-Referenzmethode kalibriert, für die internationale Referenzpräparate zur Verfügung stehen. Wir halten Hb für die Überwachung der Anämie für besser geeignet als Hct, da diese internationalen Referenzpräparate zur Verfügung stehen und die Assay-Methode direkt und einfach ist. Für Hct-Messungen gibt es keine solchen Referenzstandards, und die Hct-Ergebnisse sind methodenspezifisch. Dieser Punkt wird durch die Tatsache unterstrichen, dass kommerzielle Qualitätskontroll-Blutpräparate für die Kalibrierung von Zytometern wie CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN) Tabellen mit Hct- (und MCV-) Zielwerten liefern, die methoden- (oder geräte-) spezifisch und signifikant unterschiedlich sind; die entsprechenden Hb-Zielwerte sind praktisch identisch.

Ein weiterer Vorteil von Hb für die Anämieüberwachung ist seine relative Stabilität nach der Venenpunktion. Die Hct-Werte steigen mit dem Alter der Blutprobe aufgrund der Aufnahme von extrazellulärer Flüssigkeit an, während die Hb-Werte nicht ansteigen. Dieser Punkt wurde in der kürzlich veröffentlichten multizentrischen Studie über normale Hämatokritwerte in Nordamerika hervorgehoben, bei der Blutproben in einem Zentrallabor verarbeitet wurden und Hct-Werte für eingehende Proben (einige davon gealtert) aus Hb-Werten durch Multiplikation mit 3 abgeleitet wurden, um Hct-Überschätzungen zu vermeiden.

Die wichtige Botschaft für Nephrologen ist, dass Hb für die Überwachung der Anämie bei Nierenerkrankungen immer besser ist als Hct, da er sowohl innerhalb eines Labors als auch zwischen verschiedenen Labors mit größerer Genauigkeit gemessen werden kann. Hämoglobin und Hct sind beide ausgezeichnete Korrelate der Anämie und korrelieren gut miteinander. Allerdings sind die Hct-Ergebnisse methodenspezifisch, während die Hb-Ergebnisse dies nicht sind. Darüber hinaus kann Eisenmangel die Diskrepanzen zwischen den Ergebnissen verschiedener Techniken zur Hct-Messung noch verstärken. Die Hämoglobinmessung wird von Variablen wie dem Hydratationsstatus von Nierenpatienten ebenso wenig beeinflusst wie von der Form der Erythrozyten. Folglich ermöglicht die Hb-Überwachung eine feinere Kontrolle des klinischen Managements einzelner Nierenpatienten und sollte valide Vergleiche zwischen klinischen Daten ermöglichen, die in verschiedenen Nierenzentren gewonnen wurden.