Selv om antibiotika er den bedste initialbehandling, er kirurgisk indgreb berettiget, når et barn har:
- visuel svækkelse, komplet oftalmoplegi eller veldefineret absces ved præsentation, eller
- ingen klart synlig klinisk forbedring inden 24 timer (anbefalingsstyrke : C, baseret på patientorienterede caseserieundersøgelser).
Target antimikrobiel behandling mod de almindelige patogener, der er forbundet med prædisponerende faktorer for orbital cellulitis, såsom bihulebetændelse – og vær opmærksom på lokale resistensmønstre (SOR: C, baseret på patientorienterede case-serier).
Sjældne, men alvorlige risikofaktorer
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Incidensen af Haemophilus influenzae-relateret periorbital cellulitis synes at være styrtdykket med indførelsen af Hib-vaccine. Og selv om der ikke er blevet offentliggjort nogen nationale data, understøtter caseserier min kliniske observation af, at den samlede forekomst af periorbital cellulitis også er faldet.
Ankomsten af heptavalent pneumokokvaccine kan yderligere bidrage til den velkomne knaphed på denne vaccine. tage denne ændrede bakteriologi – sammen med lokale resistensmønstre – i betragtning, når jeg overvejer antibiotikadækning.
Når jeg står over for det sjældne tilfælde af periorbital cellulitis, overvejer jeg altid risikofaktorer, der kan ændre min håndtering, såsom immuniseringsstatus og aspleni. Meningitis er også en sjælden, men alvorlig komplikation, så jeg har også risikofaktorer for meningitis i tankerne, såsom immunosuppression, sammenfaldende traumer eller et dårligt svar på den indledende medicinske behandling.
Endeligt bør ethvert spørgsmål om orbital involvering medføre en akut konsultation.
Evidensresumé
Orbital cellulitis er en alvorlig blødvævsinfektion i barndommen med meget forskellige ætiologier.
- Periorbital (eller preseptal) cellulitis er synonymt med orbital cellulitis i stadie I, hvor der er induration, erytem, varme og ømhed i de periorbitale bløddele, som regel sekundært til ekstern inokulation, men hvor inflammationen ikke strækker sig ind i den knoglede orbita.
- Stadie II, III og IV orbital cellulitis er progressivt mere invasive infektioner, der generelt opstår fra bihulerne; de kan involvere det retro-orbitale område. Disse stadier af orbital cellulitis kan forårsage proptose, nedsætte synsstyrken eller fremstå som abscesser på computertomografisk scanning1,2 .
Stakvis behandling
Flere retrospektive undersøgelser af orbital cellulitis i stadium II-IV med relativt få forsøgspersoner og små prospektive sagsserier er blevet offentliggjort med fælles temaer for anbefalinger til håndtering:
- tidlig intravenøs antibiotika (sandsynligvis til en indlagt patient) og
- inddragelse af otolaryngologiske og oftalmologiske specialister.
Ingen head-to-head-forsøg er blevet gennemført for at evaluere effektiviteten af specifikke antimikrobielle regimer.
Orale antibiotika. Behandl først orbital cellulitis i stadie I med orale antibiotika.
IV-antibiotika. Ændr behandlingen til intravenøs antibiotika, når der ikke er nogen forbedring inden for 24 timer, eller hvis du opdager karakteristiske træk ved mere alvorlig orbital cellulitis.
Medicinsk behandling af orbital cellulitis i stadie II-IV med intravenøs antibiotika er den nuværende standardbehandling, indtil det er klart, at et af følgende er til stede:
- ingen bedring inden 24 til 48 timer
- visuel svækkelse
- komplet oftalmoplegi eller
- veldefineret periostal abscess.1,2
Kirurgi. For refraktære tilfælde vil det sandsynligvis være nødvendigt med kirurgisk dekompression.
Evidensen. I en lille sagsserie (n=9) fandt man 21 børn, der blev indlagt på hospitalet for preseptal cellulitis, hvoraf 4 senere blev diagnosticeret med orbital cellulitis. Der var i alt 9 tilfælde af orbital cellulitis; kun 1 krævede imidlertid operativ behandling af orbital cellulitis.3 I en prospektiv undersøgelse til evaluering af medicinsk behandling (n=23) reagerede 87 % af patienterne på intravenøs antibiotika.4 Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant langtidsforskel i subperiostale abscesser (som en komplikation til orbital cellulitis) i en anden retrospektiv undersøgelse, hvor medicinsk behandling blev sammenlignet med kirurgisk behandling.5
Diriger de sandsynlige patogener
Diriger antimikrobiel behandling mod almindelige patogener for sandsynlige infektionskilder med opmærksomhed på lokale resistensmønstre og de patogener, der normalt er forbundet med sinusitis (TABEL).1,2,6-8
En retrospektiv sagsserie af 94 patienter i alle aldre i Kina involverede Staphylococcus aureus og streptokok-arter baseret på kulturer taget fra øjenpurulens og abscesser.6 En anden retrospektiv sagsserie fra Vanderbilt (n=80) fandt streptokokker som den mest almindelige årsag baseret på blod- og sårkulturer i Hib-vaccinationsæraen; kun 12 sår gav dog positive kulturer.7
TABEL
Vælg antibiotikum på baggrund af årsag og sandsynlig patogen1,2,6-8
| ÅRSAG TIL HÆNDELSE | SANDSYNLIGE PATOGENER | BEDSTE LÆGEMIDLER |
|---|---|---|
| Akut sinusitis | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinase-resistente penicilliner |
| Traumer | Staphylococcus aureus Gruppe A β-hernolytiske streptokokker Stigende bekymring for methicillinresistent S aureus |
Penicillinase-resistente penicilliner Første generation af cefalosporiner Opmærksomme lægemidler, der er egnede til methicillin-resistent S aureus |
| Chronisk sinusitis | Anaerobier | Metronidazol Clindamycin |