Kirurgisk teknik
Denne teknik er indiceret til tilfælde, hvor den intraartikulære patologi, der er forbundet med popliteacyster, er blevet korrigeret, og hvor patienterne fortsat har symptomer fra popliteacysten uden en associeret intraartikulær læsion. Der skal altid foretages en knæartroskopi forud for excision af popliteacyster for at vurdere, om der er tilbagevendende intraartikulær patologi. Ekskision af popliteacyster anbefales ikke som en førstevalgsbehandling af symptomatiske knæ. De fleste tilfælde af popliteale cyster reagerer på korrektion af den underliggende patologi. Hvis smerten fortsætter uden en tilknyttet årsag, er popliteacystekcision via den åbne posteriore tilgang indiceret.
Vi beskriver en åben posteriore tilgang til excision af en tilbagevendende popliteacyste hos en patient med en rift af det posteriore horn af den mediale menisk. Patienten er en 58-årig aktiv kvinde, der præsenterer sig med refraktære smerter i højre knæ, posteriore hævelse og stramhed. Hun havde tidligere gennemgået en knæartroskopi og delvis medial meniskektomi uden symptomlindring. Magnetresonansbilleder viser en stor ellipsoid popliteacyst, der måler 6 cm × 4 cm × 3 cm, i kommunikation med den posteromediale ledhule (Fig 1).
Magnetisk resonansbillede af popliteacysten, herunder (A) sagittalbillede og (B) aksialbillede, der viser kommunikation med posteromedial ledhule.
Efter induktion af generel anæstesi anbringes patienten i en benholder, klargøres og draperes. Der udføres en diagnostisk knæartroskopi, som i dette tilfælde viser en kompleks horisontal rift af det posteriore horn af den mediale menisk med let patellofemoral chondromalaci. Inden kirurgen går videre til excision af popliteacysten, behandles den potentielle underliggende ætiologi, og der foretages en delvis meniskektomi.
Næst vendes patienten fra rygliggende til liggende stilling. På dette tidspunkt gøres patienten igen klar og draperes. Desuden afblødes det operative lem, og tourniquetet pustes op. De anatomiske landmærker palperes og skitseres med en markeringspen, herunder den posteriore fold, der repræsenterer ledlinjen, poplitea-neurovaskulærbundtet og poplitea-cyste (fig. 2A). Der foretages et kurveformet snit på 4 cm, centreret over popliteacysten, ned til det subkutane væv med omhyggelig dissektion. Man skal være forsigtig med ikke at krydse midterlinjen lateralt, da dette kan medføre risiko for at skade det neurovaskulære bundt. Vigtige strukturer er bl.a. arteria poplitea, vene poplitea og nervus tibialis. Ved brug af Metzenbaum-sakse og stump dissektion identificeres retinaculum eller fascia posterior. Der foretages et snit på linje med hudincisionen, og retinaculumets grænser markeres med suturer til senere lukning (fig. 2B).
(A) Den krumme incision (MI) skal være centreret over popliteacysten, mellem de mediale hamstring-sener og det mediale hoved af gastrocnemius-musklen og overlejre den posteriore ledlinie (JL). Popliteas neurovaskulære bundt (PNB) skal skitseres, og man skal være opmærksom på ikke at krydse midterlinjen lateralt for at undgå risiko for skade på disse strukturer. (B) Efter eksponering af det posteriore retinaculum foretages et snit på linje med hudincisionen, og retinaculumets grænser mærkes med suturer til senere lukning.
Cysten findes typisk direkte under fascia mellem det mediale hoved af gastrocnemius og de mediale hamstring-sener. Blunt dissektion viser den cystiske væg. Der gøres en indsats for at fjerne cysten uden at krænke cystevæggen. Det kan dog være nødvendigt med dekompression eller delvis dekompression for at maksimere synligheden og muliggøre ekstraktion af større cyster gennem den åbne incision. Ved incision af cysten kommer der tyktflydende gulfarvet flydende indhold ud. Hos vores patient blev den delvise dekompression udført med åbning af retinaculum, fordi cystens væg støder mod fascien (Video 1, minut 1:51). Når der er tvivl om cystens placering, kan aspiration med en sprøjte bekræfte dens placering og hjælpe med at differentiere den fra de omkringliggende strukturer, herunder det mediale hoved af gastrocnemius og de mediale hamstring-sener.
Den dekomprimerede eller intakte cyste klemmes derefter fast med en Alice-klemme. Kirurgen påbegynder excisionen med stump dissektion af den proximolaterale grænse af cysten, mens han beskytter det popliteale neurovaskulære bundt. Visualisering af det proximolaterale aspekt af cysten er af afgørende betydning, når dissektionen fortsætter til den sikre zone, der er placeret distalt og medialt. Ved skiftevis stump og skarp dissektion løfter kirurgen cysten væk fra det mediale hoved af gastrocnemius, de mediale hamstring-sener og den posteromediale ledkapsel, hvorved ventilen eller stilken bliver blotlagt (fig. 3A). Igen er man omhyggelig med at undgå at komme tæt på det popliteale neurovaskulære bundt lateralt og det saphene neurovaskulære bundt medialt. Endelig fjerner kirurgen cysten fuldstændigt, samtidig med at den bageste ledkapsel forbliver intakt. Det cystiske væv bør sendes til patologisk undersøgelse.
(A) Efter dekompression af cysten foregår skiftevis stump og skarp dissektion fra lateralt til medialt, hvorved stilken blotlægges. (B) Efter excision af cysten og stilken fra den posteriore ledkapsel opnås kirurgisk eksponering med en Army-Navy retraktor, der holder det mediale hoved af gastrocnemius-musklen (MG) superior og en Army-Navy retraktor, der holder de mediale hamstring-sener (MHT) inferior. Mandelklemmen angiver, hvor stilken (S) blev udskåret fra den bageste kapsel.
Kirurgen undersøger poplitea fossa for eventuelt tilbageværende poplitea-cystvæv og er meget opmærksom på stilken eller klappen. For at opnå dette er det nødvendigt med en tilstrækkelig kirurgisk eksponering. Det mediale hoved af gastrocnemius kan trækkes tilbage medialt med en Army-Navy-retraktor, og de mediale hamstring-sener kan inspiceres nøje for resterende cystisk væv, inden de trækkes tilbage lateralt med en Army-Navy-retraktor for at blotlægge den posteriore ledkapsel (Fig. 3B). Der er mulighed for at opruste den tilbageværende sene med en rasp for at fremme helingen og forsegle den posteriore kapsel. Når cysten er fjernet, vandes såret rigeligt. Retinaculum lukkes med en Vicryl sutur nr. 0 (Ethicon, Somerville, NJ) på en stram måde. Efter endnu en omgang skylning lukkes det subkutane væv og den overfladiske hud på en spændingsfri måde. De vigtigste trin i proceduren er skitseret i tabel 1.
Tabel 1
Nøgletrin i forbindelse med åben posteriort popliteacystekcision
Intraartikulær patologi bør behandles artroskopisk, inden man går videre til popliteacystekcision (Video 1, minut 0:43).
Incisionen skal centreres over popliteacysten lateralt til hamstrings og medial til gastrocnemius-musklen (Video 1, minut 1:17).
En forsigtig incision af retinaculum og minimal dissektion skal afsløre popliteacystens væg (Video 1, minut 1:42).
Der skal tages hensyn til ikke at afvige lateralt ud over midterlinjen.
Excision af cysten foregår lateralt til medial og proximalt til distalt (Video 1, minut 2:32).
Klapkommunikationen skal exciteres tilstrækkeligt, hvis den identificeres (Video 1, minut 3:20).
Retinaculumet lukkes stramt med en nr. 0 Vicryl-sutur (Video 1, minut 3:27).
Den postoperative protokol omfatter 1 uges fuld knæekstension i en knæimmobilisator for at beskytte såret mod maceration eller dehiscens, efterfulgt af en fysioterapeutisk protokol i overensstemmelse med den behandlede intraartikulære patologi. Efter 1 uges knæimmobilisering afspejler den postoperative genoptræning genoptræning spejler rehabilitering efter standard knæartroskopi.