Técnica quirúrgica
Esta técnica está indicada para los casos en los que se ha corregido la patología intraarticular asociada a los quistes poplíteos y los pacientes siguen teniendo síntomas del quiste poplíteo sin una lesión intraarticular asociada. La escisión del quiste poplíteo siempre va precedida de una artroscopia de rodilla para evaluar la patología intraarticular recurrente. La escisión del quiste poplíteo no se recomienda como tratamiento de primera línea para las rodillas sintomáticas. La mayoría de los casos de quistes poplíteos responden a la corrección de la patología subyacente. Si el dolor persiste sin una causa asociada, está indicada la escisión del quiste poplíteo mediante el abordaje posterior abierto.
Describimos un abordaje posterior abierto para la escisión de un quiste poplíteo recurrente en una paciente con un desgarro del cuerno posterior del menisco medial. La paciente es una mujer activa de 58 años que presenta dolor refractario en la rodilla derecha, hinchazón posterior y tensión. Se había sometido previamente a una artroscopia de rodilla y a una meniscectomía medial parcial sin alivio sintomático. La resonancia magnética muestra un gran quiste poplíteo elipsoide, de 6 cm × 4 cm × 3 cm, en comunicación con la cavidad articular posteromedial (Fig 1).
Imagen de resonancia magnética de quiste poplíteo que incluye (A) una vista sagital y (B) una vista axial que muestra la comunicación con la cavidad articular posteromedial.
Después de la inducción de la anestesia general, se coloca al paciente en un portapiernas, se le prepara y se le cubre. Se realiza una artroscopia diagnóstica de rodilla, que en este caso muestra un desgarro horizontal complejo del cuerno posterior del menisco medial con condromalacia patelofemoral leve. Antes de que el cirujano proceda a la escisión del quiste poplíteo, se aborda la posible etiología subyacente y se realiza una meniscectomía parcial.
A continuación, se gira al paciente de la posición supina a la prona. En esta coyuntura, se prepara de nuevo al paciente y se le cubre. Además, se desangra el miembro operado y se infla el torniquete. Se palpan los puntos de referencia anatómicos y se perfilan con un rotulador, incluyendo el pliegue posterior que representa la línea articular, el haz neurovascular poplíteo y el quiste poplíteo (Fig. 2A). Se realiza una incisión curvilínea de 4 cm, centrada en el quiste poplíteo, hasta el tejido subcutáneo con una disección cuidadosa. Hay que tener cuidado de no cruzar la línea media lateralmente porque esto podría poner en riesgo de lesión el haz neurovascular. Las estructuras importantes son la arteria poplítea, la vena poplítea y el nervio tibial. Mediante el uso de tijeras de Metzenbaum y una disección roma, se identifica el retináculo o la fascia posterior. Se realiza una incisión en línea con la incisión cutánea, y los bordes del retináculo se marcan con suturas para su posterior cierre (Fig. 2B).
(A) La incisión curvilínea (MI) debe centrarse sobre el quiste poplíteo, entre los tendones de los isquiotibiales mediales y la cabeza medial del músculo gastrocnemio, y superando la línea articular posterior (JL). El haz neurovascular poplíteo (BNP) debe ser delineado y se debe tener cuidado de no cruzar la línea media lateralmente para evitar el riesgo de lesión de estas estructuras. (B) Tras la exposición del retináculo posterior, se realiza una incisión en línea con la incisión cutánea y se marcan los bordes del retináculo con suturas para su posterior cierre.
El quiste suele encontrarse directamente subyacente a la fascia, entre la cabeza medial del gastrocnemio y los tendones mediales de los isquiotibiales. La disección roma muestra la pared quística. Se hace un esfuerzo por extirpar el quiste sin violar la pared quística. Sin embargo, puede ser necesaria la descompresión o la descompresión parcial para maximizar la visibilidad y permitir la extracción de los quistes más grandes a través de la incisión abierta. La incisión del quiste extrae contenido líquido viscoso de color amarillo. En nuestra paciente la descompresión parcial se realizó con apertura del retináculo porque la pared del quiste colindaba con la fascia (Vídeo 1, minuto 1:51). Cuando la localización del quiste es dudosa, la aspiración con una jeringa puede confirmar su ubicación y ayudar a diferenciarlo de las estructuras circundantes, incluida la cabeza medial del gastrocnemio y los tendones mediales de los isquiotibiales.
El quiste descomprimido o intacto se sujeta entonces con una pinza Alice. El cirujano comienza la escisión con una disección roma del borde proximolateral del quiste mientras protege el haz neurovascular poplíteo. La visualización del aspecto proximolateral del quiste es primordial a medida que la disección avanza hacia la zona segura situada distalmente y medialmente. Alternando la disección roma y afilada, el cirujano eleva el quiste de la cabeza medial del gastrocnemio, los tendones mediales de los isquiotibiales y la cápsula articular posteromedial, exponiendo la válvula o tallo (Fig. 3A). Una vez más, se tiene cuidado de evitar la proximidad al haz neurovascular poplíteo lateralmente y al haz neurovascular safeno medialmente. Por último, el cirujano extirpa completamente el quiste manteniendo intacta la cápsula articular posterior. El tejido quístico debe enviarse para un examen patológico.
(A) Tras la descompresión del quiste, se procede a una disección roma y afilada alternada de lateral a medial, exponiendo el tallo. (B) Tras la escisión del quiste y el tallo de la cápsula articular posterior, la exposición quirúrgica se consigue con un retractor Army-Navy que sujeta la cabeza medial del músculo gastrocnemio (MG) en sentido superior y un retractor Army-Navy que sujeta los tendones isquiotibiales (MHT) en sentido inferior. La pinza de amígdalas indica dónde se extirpó el pedúnculo (S) de la cápsula posterior.
El cirujano examina el hueco poplíteo en busca de cualquier tejido residual de quiste poplíteo, prestando especial atención al pedúnculo o la válvula. Para ello, es necesaria una exposición quirúrgica adecuada. La cabeza medial del gastrocnemio puede retraerse medialmente con un retractor Army-Navy, y los tendones mediales de los isquiotibiales pueden inspeccionarse de cerca en busca de tejido quístico residual antes de retraerse lateralmente con un retractor Army-Navy para exponer la cápsula articular posterior (Fig. 3B). Existe la opción de desbastar el tallo remanente con una escofina para promover la curación y sellar la cápsula posterior. Una vez completada la escisión del quiste, la herida se irriga abundantemente. El retináculo se cierra con una sutura de Vicryl nº 0 (Ethicon, Somerville, NJ) de forma tensa. Tras otra ronda de irrigación, el tejido subcutáneo y la piel superficial se cierran sin tensión. Los pasos clave del procedimiento se describen en la tabla 1.
Tabla 1
Pasos clave de la escisión abierta del quiste poplíteo posterior
La patología intraarticular debe abordarse artroscópicamente antes de proceder a la escisión del quiste poplíteo (vídeo 1, minuto 0:43).
La incisión debe centrarse en el quiste poplíteo lateral a los isquiotibiales y medial al músculo gastrocnemio (vídeo 1, minuto 1:17).
Una incisión cuidadosa del retináculo y una disección mínima deben revelar la pared del quiste poplíteo (vídeo 1, minuto 1:42).
Hay que tener cuidado de no desviarse lateralmente más allá de la línea media.
La extirpación del quiste procede de lateral a medial y de proximal a distal (Vídeo 1, minuto 2:32).
La comunicación valvular debe extirparse adecuadamente si se identifica (Vídeo 1, minuto 3:20).
El retináculo se cierra tenso con una sutura de Vicryl del n.º 0 (Vídeo 1, minuto 3:20). 0 (vídeo 1, minuto 3:27).
El protocolo postoperatorio incluye 1 semana de extensión completa de la rodilla en un inmovilizador de rodilla para proteger la herida de la maceración o la dehiscencia, seguido de un protocolo de fisioterapia acorde con la patología intraarticular tratada. Después de 1 semana de inmovilización de la rodilla, la recuperación postoperatoria refleja la rehabilitación después de la artroscopia de rodilla estándar.