Timothy C. Hain, MD- Sidst ændret: March 3, 2021
Mens mange personer med svimmelhed er meget bekymrede for at have MS, er det praktisk talt meget ualmindeligt at diagnosticere MS hos en person med svimmelhed eller ustabilitet. Grunden til dette er, at MS er en ualmindelig sygdom, langt mindre almindelig end sygdomme i det indre øre som BPPV eller almindelige neurologiske lidelser som migræne.
På den anden side kan MS nogle gange være en ødelæggende neurologisk sygdom, og behandlinger er efterhånden ved at blive tilgængelige. Tanken er således, at selv om MS er ualmindeligt, er det værd at kigge lidt mere efter MS end mere godartede sygdomme eller lige så ødelæggende sygdomme, hvor der ikke findes nogen effektiv behandling (som f.eks. PSP).
Måske er det største problem med diagnosticering af MS, at det er almindeligt at forveksle en MRT med masser af læsioner i den hvide substans med MS. For at have MS skal man have objektive tegn på MS. Mere om dette er på denne side vedrørende hvide substanslæsioner ved Migræne, som er massivt mere almindelig end MS, og som ofte også har masser af hvide substanslæsioner.
Typiske præsentationer
Patienter med MS præsenterer sig generelt IKKE med svimmelhed eller hørenedsættelse, men i forbindelse med vores svimmelhedsspecialklinik præsenterer de sig langt hyppigere med et cerebellært syndrom. Som alle svimmelhedspatienter er de ustabile ved tandem Romberg-test. Derudover er der generelt specifikke oculomotoriske fund som f.eks. en internuklear oftalmoplegi (se figuren nedenfor), ekstrem svækkelse af glat forfølgelse, rebound nystagmus og okulær dysmetri. Uden objektive tegn på CNS-læsioner kan man faktisk ikke stille diagnosen MS.
Den generelle neurologiske undersøgelse er særlig vigtig ved MS i modsætning til andre former for svimmelhed, da man leder efter flere neurologiske læsioner. Refleksasymmetri, opadgående tæer (Babinski-tegn), unilaterale føleforstyrrelser, spasticitet og tegn på optikusneuritis (bleg diskus eller Marcus-Gunn-pupil) er alle almindelige.
 |
 |
 |
|
| Stort MS-plak i 8. nerve rods indgangszone i hjernestammen. | MS-plaque placeret på samme måde i den midterste cerebellare pedunkel. | To MS-plaques i cerebellar hvid substans. |
Diagnostisk test for MS hos personer med Svimmelhed eller ataksi som det vigtigste fremtrædende symptom.
Der er generelt let at screene for MS, fordi MR-scanning såvel som den generelle neurologiske undersøgelse er meget følsom over for MS. Man leder efter multiple læsioner i den hvide substans, der er adskilt i tid og rum. På MR-scanningen, når der er “utallige” læsioner i den hvide substans, spredt ud over hele hjernen og rygmarven, er MS mulig (se MR-scanning nedenfor). Når det er sagt, er det vigtigt at understrege, at en MRT, der viser flere hvide substanslæsioner, ikke er lig med MS (Brownlee et al., 2018). Migræne er en meget almindelig lidelse, som kan have mange læsioner i den hvide substans. Ved migræne er der ingen objektive neurologiske fund, og spinal tap er også normal. Der er langt flere personer med læsioner i den hvide substans på grund af migræne end på grund af MS, fordi ca. 14 % af hele befolkningen har migræne — dvs. 1/7 personer. Dette overstiger langt prævalensen af MS (ca. 1,5/1000). Så MR-scanninger kan antyde MS, men faktisk er deres vigtigste nytteværdi at udelukke MS (med en normal scanning).
Når der kun er nogle få læsioner i den hvide substans, er differentialdiagnosen bred — afhængigt af den kliniske situation kan man henføre dem til “små kar-sygdomme” (små slagtilfælde), alderens hærgen og naturligvis vores evigt tilbagevendende migræne. Tumorer kan normalt (men ikke altid) adskilles fra MS, fordi de er “pladsbesættende”, hvilket betyder, at de skubber det omgivende hjernevæv til side. Neurosarcoidose adskiller sig fra MS hovedsagelig ved, at der opdages læsioner andre steder i kroppen. Neurosarcoidose er også overordentlig sjælden.
 |
 |
 |
| Multiple MS plaques i hvid substans lige over ventriklerne | Dawson’s “fingre”, der strækker sig fra ventriklerne, set hos denne kvinde med langvarig og klassisk MS. | En anden illustration af Dawsons fingre, lige over den laterale ventrikel, som ses på dette sagittalbillede. |
Særligt nok, selv om MR-scanninger er bredt tilgængelige, er prisen på MR-scanninger i vores omgivelser i Chicago Illinois fra 2019 steget meget hurtigt. Vi har set hospitaler opkræve så meget som 7000 dollars/scan faktureret til forsikringen. Da MR-scanninger for blot et år siden var meget billigere, og man skulle tro, at omkostningerne burde være på vej ned, anbefales det at foretage sammenligninger. Vi mener, at en “rimelig” pris for en MR-scanning er 700 USD eller mindre.
Vi anbefaler, at en person, der får foretaget en scanning for MS, vælger en lukket enhed (dvs. ingen “åbne” MRI’er), en højfeltsscanner (1,5 Tesla eller mere -3T er at foretrække) og sørger for, at T1, T2, gadoliniumkontrast og flairsekvenser er inkluderet i undersøgelsen. Dette er meget rutinepræget, og man får som regel kun noget andet, hvis man går til en “åben MRI”-facilitet. Den radiologiske diagnose af MS er ikke “raketvidenskab”, og bortset fra meget komplekse tilfælde bør en neurolog med høj grad af pålidelighed kunne fortælle dig, om din MR-scanning og dit kliniske billede er foreneligt med MS eller ej. Hvis din MRI er normal, er det meget usandsynligt, at der er tale om MS. Hvis den viser mange hvide pletter, er det nødvendigt at overveje det nærmere.
Visse mønstre af læsioner er “klassiske” for MS. Dawson’s fingre er projektioner fra ventriklerne (se ovenfor).
CT-skanninger af hjernen eller rygmarven er ikke særlig gode til at diagnosticere MS, fordi de ikke viser MS-plaques særlig tydeligt, og de bruges kun, når en MRT ikke er mulig. Dette kan skyldes, at en person har en pacemaker eller metalgenstande af en eller anden art i hovedet.
Forhøjet signal i den periaqueduktale grå region (ingen tydelige tegn eller symptomer på grund af dette).
Undertiden anvendes en lumbalpunktur (rygmarvsprøve) for at give yderligere oplysninger. Her kigger man primært efter øget gamma-globulin og et øget antal oligoklonale bånd. Proceduren har også en vis værdi til at udelukke andre tilstande som meningitis eller dissemineret tumor. I forfatterens kliniske praksis foretages der sjældent en lumbalpunktur, men i stedet anvendes en “watchful-waiting”-strategi med gentagne MR-scanninger med ca. et års mellemrum i et par år. Hvis der ikke er nogen ændring i undersøgelse eller scanning, stopper jeg med at scanne.
Oculomotorisk testning dokumenterer en i INO (internuclear ophthalmoplegia) person med MS. Se også den ledsagende film. INO’er er almindelige i MS og sjældne i næsten alle andre lidelser, der involverer svimmelhed.
Audiologisk testning og MS.
Otologiske undersøgelser for MS er generelt normale. Høreprøver bør være normale, ligesom kalorieprøver og OAE’er bør være normale. De oculomotoriske dele af ENG-testen eller den roterende stolstest kan være diagnostiske, som i figuren ovenfor, der illustrerer en INO, men se næste afsnit om faldgruberne. Hjerne-stammeauditive fremkaldte responser (ABR) er også generelt normale. Det er for tidligt at sige, om VEMP’er er nyttige, men det forekommer sandsynligt, at de generelt ikke vil være nyttige på grund af MS’ multifokale karakter. Hvis man kan få en rimeligt prissat MRT, ser vi ikke meget grund til at gide at foretage en ABR, da MRT’en dækker alle de sygdomsprocesser, der kan diagnosticeres ved hjælp af en ABR, samt mange andre.
Mens ENG-batteriet har nogle test, der er rettet mod diagnosticering af centrale læsioner, er evnen hos de audiologer, der generelt udfører disse test, varierende, og der er mange falske positive og falske negative resultater. Problemet er, at fordi MS er en så sjælden kilde til svimmelhed, har de mennesker, der normalt udfører testningen og fortolkningen (audiologer), meget lidt erfaring med at genkende den. Vores forslag – – hvis en audiolog læser din ENG som viser “centrale tegn”, så vis den til en neurolog, der er fortrolig med disse ting. Hvis der på den anden side er gode tegn på MS på din kliniske undersøgelse, og din ENG læses som normal, skal du igen vise den til en person, der er bekendt med både MS og ENG’er — dette er normalt en otoneurolog. Otolaryngologer, ligesom audiologer, er generelt ikke bekendt med MS. Efter vores mening er det optimale testarrangement et arrangement, hvor en erfaren person udfører ENG’en, og en erfaren otoneurolog læser den.
Et andet problem med ENG’s oculomotoriske test er, at de måske ikke anvender tilstrækkeligt store øjenforskydninger til at opdage en INO. Man bør ideelt set bruge 40 graders saccader. Det er almindeligt for nyere ENG’er at bruge 15 graders forskydninger eller endnu mindre for at undgå ikke-lineære artefakter. Det betyder, at bedside-undersøgelsen kan være mere følsom end optagelserne (desværre nok).
Behandling af svimmelhed, der ledsager MS
Der findes i øjeblikket mange immunologiske behandlinger af MS, som i vid udstrækning involverer brug af interferon eller andre immunosuppressiva. Vi vil ikke dække dette i detaljer, men det er grunden til, at det er værd at bruge en vis indsats på at diagnosticere MS.
I øvrigt følger behandlingen af svimmelhed, der ledsager MS, den generelle strategi som behandling af central svimmelhed. De mest nyttige lægemidler er benzodiazepiner (se artikel om lægemiddelbehandling af svimmelhed). Vestibulær rehabilitering er normalt et forsøg værd.
Behandlingen af tinnitus, der ledsager MS, følger også generelt de samme strategier som for tinnitus i andre sammenhænge.