Band 21, Ausgabe 3 Mai/Juni 2011 | Download PDF
von Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Der wichtigste Punkt bei jeder Diskussion über Kontrakturen ist, dass Prävention am besten funktioniert. Wenn sich jedoch eine Kontraktur entwickelt, gibt es viele Behandlungsmöglichkeiten. Die besten Ergebnisse werden in der Regel durch eine Kombination von Ansätzen erzielt, aber eines der wichtigsten Elemente ist ein aktives Übungsprogramm.
Was sind Kontrakturen?
Kontrakturen sind die dauerhafte oder semipermanente Bewegungseinschränkung der Weichteile aufgrund von Verkürzungen und/oder strukturellen Veränderungen im Bindegewebe des Körpers. Manchmal wird das normalerweise elastische oder dehnbare Gewebe durch steifes, faseriges Gewebe ersetzt; dies kann bei Haut, Muskeln, Sehnen und Bändern der Fall sein. Wenn diese Weichteile, die die Gelenke im Körper umgeben, verkürzt oder unelastisch werden, entsteht eine Gelenkkontraktur, die die Bewegung des Gelenks stark einschränken oder es sogar in einer Position einfrieren kann. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen. Nervenschäden oder neurologische Erkrankungen lähmen die Muskeln; Verletzungen oder Verbrennungen führen zu unelastischem Narbengewebe; und eine längere Ruhigstellung, z. B. ein Gipsverband nach einem Bruch oder einer Operation, lässt strukturelle Veränderungen und Verkürzungen entstehen. Oft führt schon Inaktivität aufgrund von Krankheit oder Gelenkschmerzen zu einer Verringerung des Bewegungsumfangs der Gelenke durch die oben genannten Veränderungen.
Warum sind Kontrakturen ein Problem für Amputierte?
Kontrakturen können die Bewegung der Gelenke so stark einschränken, dass die allgemeine Mobilität und Funktion beeinträchtigt werden. Wenn die Gelenkbewegung eingeschränkt ist, können die Gliedmaßen oder Stümpfe eines Amputierten nicht die Bewegungen ausführen, die sie für die Funktion und regelmäßige Aktivität benötigen. Wenn ein Unterschenkelamputierter (BK) eine Kniebeugekontraktur hat, ist die Anpassung einer Prothese schwierig. Wenn eine Prothese angepasst werden kann, erfordert das Stehen mit gebeugtem Knie eine viel größere Muskelkraft und führt zu einer viel schnelleren Ermüdung als das Stehen mit gestreckten Beinen. Jeder kann dies erfahren, indem er versucht, 5 Minuten lang mit gebeugten Knien zu stehen. Das Gleiche gilt für einen Oberschenkelamputierten (AK) mit einer Hüftbeugekontraktur. Eine über 15 Grad gebeugte Hüfte erschwert das Anpassen einer Prothese. Wenn eine Prothese angepasst werden kann, wird das Stehen mit normal gerader Wirbelsäule unmöglich und noch ermüdender, weil die Hüftmuskeln auch an der Wirbelsäule ansetzen. Viele AK-Amputierte mit Hüftbeugekontrakturen werden wahrscheinlich immer eine Gehhilfe benötigen, damit sie ihren gebeugten Rücken entlasten können, indem sie ihre Hände belasten.
Nun lassen Sie uns darüber sprechen, wie man tatsächlich einige Schritte macht. Wenn der BK-Amputierte mit einer Kniekontraktur versucht, mit der Prothese zu gehen, kann er seinen Unterschenkel nicht vor sich ausschwingen, was einen kürzeren Schritt und einen viel ineffizienteren Gang erzwingt. Die meisten Amputierten machen bereits mit der intakten Gliedmaße (wenn sie eine haben) einen kürzeren Schritt. Dadurch ist der Amputierte gezwungen, den Rumpf zu verdrehen, um einen größeren Schritt zu machen, was den wahrscheinlich ohnehin schon schmerzenden und müden Rücken noch verschlimmert. Ein AK-Amputierter mit einer Hüftkontraktur kann sich mit der Prothese nicht vorwärts bewegen, weil er die Hüfte nicht zurückschieben kann. Beobachten Sie Menschen beim Gehen oder schauen Sie sich ein Bild von Menschen in Bewegung an, und Sie können sehen, wie die Hüfte normalerweise nach hinten ausgestreckt ist. Wenn die Hüfte auf eine nach vorne gebeugte Position beschränkt ist, geht der natürliche rhythmische Links-Rechts-Schritt verloren. Eine Studie der Universität Pittsburgh zeigte, dass unter Berücksichtigung aller Faktoren das Fehlen von Gelenkbeugekontrakturen der wichtigste Prädiktor für eine erfolgreiche frühe Prothesentherapie ist. Oberschenkelamputierten fällt es schwer, nach vorne zu greifen oder Gegenstände zu halten, wenn sie den Ellbogen nicht ausstrecken oder die Schulter nicht hochziehen können. Normale Tätigkeiten, die beide Hände erfordern, können nicht ausgeführt werden. Dies kann sich auf das Anziehen, Kochen, die Körperpflege oder das Essen auswirken.
Was können Amputierte tun, um Kontrakturen zu vermeiden?
Vorbeugung ist sicherlich der beste Ansatz, um mit Kontrakturen umzugehen, denn wenn sie einmal entstanden sind, lassen sie sich nur sehr schwer wieder beseitigen. Leider haben die meisten Amputierten vor der eigentlichen Amputation viel Zeit mit dem Versuch verbracht, eine Gliedmaße zu retten, oder sie waren mit zahlreichen medizinischen Problemen ans Bett gefesselt. Der Grund für die meisten Kontrakturen liegt in der eingeschränkten Zeit, die sie mit Aufstehen und normaler Bewegung verbringen. Das Liegen in einem Krankenhausbett mit hochgelegtem Kopfteil und angewinkelten Knien oder Kissen unter den Knien ist ein sicherer Weg, um Kontrakturen an den Hüften und Knien hervorzurufen. Ebenso führt das Liegen im Bett mit angewinkelten Ellenbogen auf der Brust die meiste Zeit zu Kontrakturen im Ellenbogenbereich. Einige Studien haben gezeigt, dass mindestens 5 bis 6 Stunden Aktivität pro Tag erforderlich sind, um eine normale Gelenkbewegung aufrechtzuerhalten, unabhängig davon, wie viel Zeit mit täglichem Dehnen verbracht wird. Dehnen kann sicherlich helfen, aber Aktivität und Bewegung sind noch wichtiger, um den Bewegungsumfang der Gelenke aufrechtzuerhalten, vor allem, wenn jemand auf das Bett oder den Rollstuhl angewiesen ist. Ein Physio- oder Ergotherapeut kann bei der Entwicklung eines Bewegungs- und Aktivitätsprogramms in einer solchen eingeschränkten Umgebung sehr kreativ sein.
Wie können Amputierte Kontrakturen behandeln oder loswerden, wenn sie sie einmal haben?
Das Dehnen von Kontrakturen kann sehr schwierig bis unmöglich sein. Wie sich das Gewebe dehnt und welche Mechanismen dies begünstigen können, ist nicht gut erforscht. Therapeuten können kontrahierte Gelenke manuell strecken, Amputierte können sich selbst strecken, und es wurden statische Schienen und federbelastete dynamische Schienen verwendet. Sogar ein Verfahren namens Seriengips wurde zur Streckung kontrahierter Gelenke eingesetzt. Dabei wird eine Reihe von Gipsverbänden auf das kontrahierte Gelenk aufgebracht (Seriengips), wobei jeder Gipsverband das Gelenk im Laufe der Zeit mehr streckt als der vorherige. Dies funktioniert bei distalen Gelenken wie Knöcheln, Knien, Handgelenken und Ellenbogen sehr viel leichter, bei Hüften und Schultern hingegen nicht so leicht. Das Verfahren ist langwierig, unangenehm und noch einschränkender, da der Gips selbst schwer und sperrig ist. Andere Techniken nutzen Wärme und Dehnung. Eine Studie hat gezeigt, dass eine Ultraschallbehandlung in Verbindung mit einer längeren Dehnung besser funktioniert als eine längere Dehnung allein.
Es braucht viel Zeit und harte Arbeit, um ein kontraktiertes Gelenk zu dehnen, und mit Dehnen allein ist es nicht getan. Es ist sehr wichtig, dass neben dem Dehnen auch aktive Übungen durchgeführt werden, um den Bewegungsumfang der Gelenke nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft zu vergrößern. Lassen Sie sich von einem Physiotherapeuten beraten, um geeignete Übungen, Aktivitäten und ein Dehnungsprogramm zur Verbesserung der Gelenkbewegung zu finden.
Sind orthopädische Hilfsmittel nützlich?
Orthesen sowie statische und dynamische Schienen können dazu beitragen, Kontrakturen an Knöcheln, Knien oder Ellenbogen zu begrenzen, wenn eine Person lange Zeit an ein Bett oder einen Stuhl gefesselt ist. Eine häufige Kontraktur am Knöchel ist die „Fußsenkungs“-Position, die mit Nachtschienen vermieden werden kann. Diese Hilfsmittel können auch dazu beitragen, bereits kontrahierte Gelenke zu strecken, wobei die Betonung auf „strecken helfen“ liegt, da es zusätzlich zu Schienen oder Orthesen aktiver Bewegung bedarf, um die Bewegung in einem eingeschränkten Gelenk zu erhöhen. Tatsächlich zeigen einige Untersuchungen, dass Bewegung allein wichtiger ist als die anhaltende Dehnung durch eine dynamische Schiene, um eine Kontraktur zu dehnen.