Kurz- und Langzeitergebnisse (11-22 Jahre) nach laparoskopischer Nissen-Fundoplikation bei adipösen und nicht adipösen Patienten

2.1. Präoperative Untersuchungen

Zu den präoperativ durchgeführten Laboruntersuchungen gehörten die obere Alimentärendoskopie, das Ösophagogramm, die stationäre hochauflösende Ösophagusmanometrie, die ambulante 24-Stunden-pH-Impedanzmessung der Speiseröhre und der Oberbauchultraschall.

2.2. Indikationen für eine Operation

Indikationen für einen chirurgischen Eingriff waren eine fehlgeschlagene medikamentöse Behandlung (unzureichende Symptomkontrolle oder Nebenwirkungen von Medikamenten); Patienten, die sich trotz erfolgreicher medikamentöser Behandlung für einen chirurgischen Eingriff entscheiden (aufgrund von Überlegungen zur Lebensqualität, lebenslanger Notwendigkeit der Medikamenteneinnahme); Komplikationen der GERD (Barrett-Ösophagus, peptische Striktur); und extraösophageale Manifestationen (Asthma, Heiserkeit, Husten, Brustschmerzen und Aspiration).

2.3. Operative Technik

Alle Operationen wurden von einem einzigen Chirurgen durchgeführt. Die modifizierte LNF wurde durch eine schlaffe 360°-Hinterwandumschlingung mit zirkumferentieller Dissektion und Mobilisierung des Ösophagus ohne routinemäßige Durchtrennung der kurzen Magengefäße durchgeführt. Die posteriore Hiatusreparatur wurde nicht routinemäßig, sondern nur bei Patienten mit Hiatushernie durchgeführt. Im letztgenannten Fall erwies sich die Verwendung eines Transplantats als vorteilhafter. Wenn die Hiatushernie ≤3 cm war, wurde die hintere Hiatusreparatur durch Einsetzen eines nicht resorbierbaren Netzes (PolyTetraFluoroEthylen, PTFE) durchgeführt. Die Abmessungen des verwendeten Netzes variieren von cm zu cm und sind U-förmig profiliert; bei einer Hiatushernie von >3 cm wurde die hintere Hiatushernie durch Positionierung des Netzes und Nähte repariert. Bei der Herstellung des Wraps wurde kein intraösophagealer Bougie verwendet. Ein 1,5-2 cm langer Wrap (kurz) wurde mit bloßem Auge mit zwei oder drei nicht resorbierbaren Nähten (floppy) angelegt, wobei die vordere Ösophaguswand nicht einbezogen wurde. Beide vagalen Trunci wurden identifiziert und in die Umhüllung einbezogen. Am Ende der Operation wird die Lockerheit der Umhüllung bestätigt, indem ein stumpfes laparoskopisches Instrument zwischen der Umhüllung und dem distalen Aspekt der Speiseröhre eingeführt wird. Die Verwendung von Drainagen bei Patienten lag im Ermessen des Chirurgen. Adipöse Patienten erhielten während der Anästhesieeinleitung zusätzlich zu Kompressionsstrümpfen eine Routineprophylaxe mit subkutanem niedermolekularem Heparin.

2.4. Postoperative Betreuung

Alle Patienten wurden 1 Woche und 3 Monate nach der Operation und danach jährlich untersucht. Patienten, die nicht zur jährlichen Visite kommen konnten, wurden telefonisch kontaktiert und nach ihrem Symptomstatus gefragt. Bei allen Patienten (symptomatisch und asymptomatisch) wurden eine Gastroskopie und eine pH-Metrie durchgeführt. Diese Untersuchungen wurden bei symptomatischen Patienten bei Auftreten der Symptome und bei asymptomatischen Patienten jedes Jahr durchgeführt.

Die Datenbank, in der die Informationen gesammelt wurden, enthielt folgende Angaben: Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation, Art der durchgeführten Fundoplikatio, Dauer der Operation, eventuelle Umstellung von laparoskopischem auf offenes Verfahren, intra- und frühe postoperative Komplikationen, Spätfolgen, Zeitpunkt und Gründe für eventuelle Revisionsoperationen. Der Schweregrad der Komplikationen wurde nach der Dindo-Clavien-Klassifikation eingestuft.

Alle in die Studie aufgenommenen Patienten wurden mindestens 11 Jahre lang nachbeobachtet.

Eine Intention-to-treat-Analyse wurde durchgeführt. Patienten, die auf ein offenes Verfahren umgestellt werden mussten, sowie Patienten, bei denen später eine chirurgische Revision erforderlich war, wurden in die Analyse einbezogen.

2.5. Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit handelsüblicher Statistiksoftware (GraphPad InStat, Version 3.06 für Windows Vista, GraphPad Software, San Diego, Kalifornien, USA, http://www.graphpad.com/) durchgeführt. Spearman-Rangkorrelation, ANOVA und Chi-Quadrat-Tests wurden verwendet, um die Signifikanz der Unterschiede zwischen den Studiengruppen zu bestimmen. Statistische Signifikanz wurde festgestellt, wenn die Werte kleiner als 0,05 waren.

3. Ergebnisse

3.1. Präoperative Beurteilung

Von 728 Patienten erfüllten 201 die Einschlusskriterien für diese Studie (Abbildung 1). In Tabelle 1 sind die Ausgangscharakteristika der Patienten aufgeführt. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen normalgewichtigen, übergewichtigen und adipösen Patienten in Bezug auf Alter, Geschlecht (Tabelle 1), Art und Dauer der Symptome, endoskopische, manometrische und pH-metrische Daten (Tabelle 2). Darüber hinaus gab es keine Unterschiede bei den ASA-Scores in der BMI-Gruppe. Hiatushernien traten in der Gruppe mit normalem BMI seltener auf, und dieser Unterschied war statistisch signifikant () (Tabelle 2). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 16,5 Jahre (Spanne 11-22 Jahre) (Tabelle 1). Dreiundvierzig (21,4 %) Patienten hatten einen normalen BMI, 89 (44,2 %) waren übergewichtig und 69 (34,3 %) waren adipös (Tabelle 1).

3.2. Operatives und postoperatives Ergebnis

Die Dauer der Operation war bei adipösen Patienten signifikant länger, und die Verwendung von Drainagen und Transplantaten für die Hiatushernienreparatur war in der Gruppe mit normalem BMI geringer () (Tabelle 3). Die höhere Anzahl von Transplantaten bei Patienten mit höherem BMI lässt sich durch die deutlich höhere Anzahl von Hiatushernien bei übergewichtigen und adipösen Patienten erklären. Der Krankenhausaufenthalt unterschied sich nicht zwischen den Gruppen.

3.2.1. Konversion

Dreizehn (6,4 %) Patienten mussten von einem laparoskopischen zu einem offenen Verfahren konvertiert werden, neun von den ersten 50 Fällen der Serie, zwei von den Fällen 51-100 und zwei von den Fällen 100-201. Zwei (4,6 %) dieser Patienten waren normalgewichtig, sechs (6,7 %) waren übergewichtig und fünf (7,2 %) waren fettleibig (Tabelle 1). Die Konversion zu einer offenen Operation wurde nicht durch das präoperative Gewicht beeinflusst. Die folgenden Umstände machten eine Konversion zu einer offenen Laparotomie erforderlich: Unfähigkeit, eine sehr große Hiatushernie zu verkleinern (6 Patienten: 1 Normalgewichtiger, 3 Übergewichtige und 2 Adipöse), dichte Verwachsungen im Oberbauch (5 Patienten: 3 Übergewichtige und 2 Adipöse) und technische Schwierigkeiten bei der Ösophagusdissektion aufgrund einer Periesophagitis (2 Patienten: 1 Normalgewichtiger und 1 Adipöser). Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 16 Jahren trat bei 2 Patienten (fettleibige Gruppe) ein pH-metrisch nachgewiesenes Refluxrezidiv auf. Bei einem Patienten wurde eine Insuffizienz der Fundoplikatio (Wrap undone) diagnostiziert, der sich nach 13 Jahren einer laparotomischen Reoperation unterzog.

3.2.2. Komplikationen

Zwölf intraoperative Komplikationen bei 12 Patienten und 23 postoperative Komplikationen bei 21 Patienten traten auf. Die meisten postoperativen Komplikationen waren geringfügig (Clavien 1-2; ), während es vier schwerwiegende Komplikationen (Clavien 3-4) gab: Eine Lungenentzündung trat in drei Fällen auf und wurde erfolgreich mit Antibiotika behandelt. Ein intraabdominaler Abszess wurde 9 Tage nach der Operation diagnostiziert und konservativ behandelt, ohne dass eine Drainage des Grades 5 auftrat (keine Mortalität).

Die drei Gruppen waren hinsichtlich der Rate der intraoperativen und frühen postoperativen Komplikationen ähnlich.

3.3. Langfristige Nachbeobachtungsdaten (Tabellen 4 und 5)

Insgesamt 34 Patienten (16,9 %) berichteten 2 Monate nach der Operation über Dysphagie, aber nur bei 7 Patienten (3,4 %) bestanden diese Symptome nach 6 Monaten noch. Von diesen 7 Patienten wiesen 3 eine schwere Dysphagie auf. Fünf von ihnen gehörten zu den ersten 50 Fällen der operativen Serie. Die Dysphagie, die sich spontan zurückbildete oder eine erneute Intervention (Dilatation oder Reoperation) erforderte, war gleichmäßig auf die Gruppen verteilt. Bei vier Patienten (2 %) war eine endoskopische Dilatation erforderlich. Drei Patienten konnten mit einem einzigen Dilatationsverfahren erfolgreich behandelt werden, während ein Patient mehrere Dilatationen benötigte, bevor ein geeigneter Schluckzustand erreicht wurde. Drei Patienten (1,5 %) mussten nach fehlgeschlagenen Dilatationsversuchen wegen anhaltender Dysphagie reoperiert werden (2 wegen eines engen Wraps und 1 wegen eines engen Ösophagushiatus). Bei allen wurde eine laparoskopische Konversion vom Nissen-Verfahren zum Toupet-Verfahren durchgeführt, wobei in einem Fall die Hiatusöffnung vergrößert wurde. Die Dysphagie wurde bei allen Patienten vollständig behoben. Keiner der Patienten, die eine Dilatation oder Reoperation benötigten, hatte präoperative endoskopische Hinweise auf eine Ösophagusstriktur, während 1 Patient postoperativ keine Verbesserung der Dysphagie berichtete (Tabelle 4).

Die Häufigkeit von Blähungen war gleichmäßig auf die Gruppen verteilt (Tabelle 4). Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 16 Jahren trat bei 27 Patienten ein pH-metrisch nachgewiesenes Refluxrezidiv auf, was einer Gesamtrezidivrate von 13,4 % entspricht (Tabelle 4). Alle Patienten hatten eine pathologische Säureexpositionszeit und einen positiven DeMeester-Score (Tabelle 5). Ein positiver SI und SAP lag bei 22 Patienten (81,4 %) vor (Tabelle 5). Es bestand eine auffällige Korrelation zwischen der Rezidivrate und dem BMI. Bei den fettleibigen Patienten waren 27,5 % der Operationen fehlgeschlagen, im Gegensatz zu nur 2,3 % der normalgewichtigen und 7,8 % der übergewichtigen Patienten. Bei vier Patienten wurde eine Insuffizienz der Fundoplikatio (Rückabwicklung) diagnostiziert, die erneut operiert wurde, bei drei durch Laparoskopie nach 7 Jahren (adipöse Gruppe), 9 Jahren (übergewichtige Gruppe) bzw. 11 Jahren (adipöse Gruppe) und bei einem durch Laparotomie nach 3 Jahren (adipöse Gruppe). Einmal wurden die Symptome eines Patienten nur medikamentös behandelt.

Eine Bariumkontrastuntersuchung zeigte bei 3 Patienten eine intrathorakale Herniation der Fundoplikatio mit schwerer Regurgitation. Dieser Misserfolg trat bei Patienten auf, die nur eine Fundoplikatio hatten. Diese Patienten wurden nach 4, 8 und 10 Jahren per Laparoskopie reoperiert. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts sind alle Patienten, die sich einer Reoperation unterzogen haben (3 wegen Dysphagie, 4 wegen undefiniertem Wrap und 3 wegen Fundoplikationshernie), beschwerdefrei.

Zwei Inzisionshernien (eine übergewichtige und eine adipöse Gruppe) wurden korrigiert.

Zwei Patienten mit einem BMI > 35, die eine bariatrische Operation abgelehnt hatten, unterzogen sich einer LNF. Beide Patienten mussten von einem laparoskopischen auf ein offenes Verfahren umgestellt werden: in einem Fall wegen der Unfähigkeit, eine sehr große Hiatushernie zu verkleinern, und im anderen Fall wegen des Vorliegens einer schweren Periesophagitis. Während der Nachbeobachtungszeit von 13 bzw. 15 Jahren wurde mit Hilfe der pH-Metrie bei einem Patienten ein Refluxrezidiv festgestellt, das nur mit Medikamenten behandelt wurde. Diese Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, da diese Daten statistisch nicht signifikant sind.

4. Diskussion

In den letzten fünfzehn Jahren hat das Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie die Art und Weise verändert, in der die Antireflux-Chirurgie durchgeführt wird, mit den damit verbundenen Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie, wodurch die Umhüllung der Speiseröhre akzeptabler geworden ist.

Übergewicht ist seit langem als Risikofaktor für die Entwicklung der gastroösophagealen Refluxkrankheit bekannt. Man geht auch davon aus, dass sie mit einem erhöhten Risiko für ein schlechteres klinisches Ergebnis nach einer Antireflux-Operation verbunden ist, insbesondere aufgrund eines rezidivierenden Refluxes oder einer paraösophagealen Hiatushernie. Dennoch scheint es einen zunehmenden Trend zu geben, die Antirefluxchirurgie zur Behandlung des Refluxes bei übergewichtigen Patienten einzusetzen. In den letzten zehn Jahren wurden in einer Reihe von Studien die wahrscheinlichen negativen Auswirkungen der Adipositas auf das Operationsergebnis der LARS untersucht. Interessanterweise waren die Ergebnisse früherer Studien widersprüchlich, wobei einige Studien darauf hindeuten, dass Adipositas mit einem schlechteren Ergebnis verbunden ist, während andere diese Ergebnisse nicht repliziert haben.

D’Alessio et al. , Winslow et al. und Ng et al. haben festgestellt, dass die Symptomlinderung und die Komplikationsrate in allen BMI-Gruppen ähnlich waren. Allerdings hatten diese Studien nur eine kurze Nachbeobachtungszeit. In der Studie von Chisholm et al. wurden die klinischen Ergebnisse nicht durch den BMI beeinflusst. In dieser Studie betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 7,5 Jahre (Spanne 1-15 Jahre), sie war jedoch retrospektiv.

Tekin et al. berichten über die Erfahrungen eines einzelnen Chirurgen mit 1.000 konsekutiven Patienten, und unseres Wissens ist dies die größte Serie aus einem einzigen Zentrum, die sich mit diesem Thema auf prospektive Weise befasst. Sie bestätigen, dass „die langfristige Kontrolle des Refluxes durch LARS bei fettleibigen Patienten gut ist, aber etwas schlechter als bei normalgewichtigen Patienten, unabhängig von der Art der durchgeführten Operation. Fettleibigkeit an sich ist keine Kontraindikation für LARS“. In dieser Studie betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 53,33 ± 17,21 Monate.

Im Gegensatz dazu haben andere Studien gezeigt, dass die Antirefluxchirurgie bei adipösen Patienten mit einem schlechteren Ergebnis verbunden ist.

Perez et al. fanden in einer retrospektiven Studie eine Korrelation zwischen rezidivierendem Reflux und BMI, unabhängig von der Art der durchgeführten Fundoplikatio (BMI > 30 = 31 %, BMI < 30 = 4,5 %).

In dieser Studie betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 33 Monate.

Die einzige andere Studie, die über ein signifikant erhöhtes Wiederauftreten von Reflux nach dem Nissen-Verfahren bei adipösen Personen berichtete, war ebenfalls retrospektiv.

Die meisten der zuvor genannten Studien, die sich mit diesem Thema befassten, wiesen daher Schwächen auf, da entweder eine kurze Nachbeobachtungszeit (mit Ausnahme der Studie von Chisholm et al.) oder ein nicht standardisierter chirurgischer Ansatz verwendet wurde, da verschiedene Chirurgen aus mehreren Zentren beteiligt waren (ein Teil der Studie von Tekin et al.). In der vorliegenden Studie wurden alle Daten prospektiv erhoben, alle Operationen wurden von einem einzigen Chirurgen durchgeführt, und alle Patienten wurden mindestens 11 Jahre lang nach ihrer ursprünglichen Operation beobachtet (Mittelwert 16.5 Jahre, Bereich 11-22 Jahre).

In unserer Serie war ein erhöhter BMI mit einem leichten Anstieg des Alters (Tabelle 1), der Dauer der Symptome, der erosiven Natur der Erkrankung und der Barrett-Metaplasie verbunden, obwohl der Unterschied statistisch nicht unterschiedlich war (Tabelle 2). Auch die Rate der Hiatushernien war bei Patienten mit einem höheren BMI höher, und der Unterschied war statistisch unterschiedlich. Eine erhöhte Anzahl von Hiatushernien bei fettleibigen Personen wurde auch in anderen Studien berichtet.

In fast allen früheren Studien wurde über längere Operationszeiten für LARS bei fettleibigen Personen berichtet, und Ng et al. berichteten über eine doppelt so hohe Rate an Operationsschwierigkeiten bei der Beurteilung des visuellen Zugangs, intra-abdominaler Blutungen und Pleurarissen. Auch Tekin et al. berichteten über eine erhöhte Schwierigkeit bei der Durchführung der LARS bei adipösen Personen. Es ist jedoch bemerkenswert, dass diese Schwierigkeiten nie zu einer Konversion, größeren Komplikationen oder einer Verzögerung der Entlassung führten. Die erhöhten Schwierigkeiten bei der Durchführung von LNF bei adipösen Patienten waren auch in unserer Serie offensichtlich, wie die längeren Operationszeiten, die höhere Rate an Hiatushernien und die Verwendung von Transplantaten und Drainagen zeigen (Tabelle 3). Diese Schwierigkeit erforderte bei 5 (7,2 %) adipösen Patienten eine Konversion zur offenen Laparotomie, während 2 (4,6 %) Patienten der normalgewichtigen Gruppe und 6 (6,7 %) der übergewichtigen Gruppe von einem laparoskopischen zu einem offenen Verfahren konvertiert werden mussten. Dieser Unterschied und die längere Zeit bis zur Entlassung bei den fettleibigen Patienten waren jedoch nicht signifikant.

Alle früheren Studien bis auf eine zeigten keinen signifikanten Anstieg der perioperativen Komplikationen nach einer laparoskopischen LARS-Antirefluxoperation bei fettleibigen Patienten. In unserer Serie gab es bei Patienten mit höherem BMI kein signifikant erhöhtes Risiko für operative und frühe postoperative Komplikationen.

Postoperative Langzeitprobleme wie Dysphagie und Blähungen waren in der vorliegenden Serie gleichmäßig auf die BMI-Gruppen verteilt. Eine Reoperation aufgrund von Dysphagie wurde nur in 3 Fällen (1,5 %) und eine endoskopische Dilatation in 4 Fällen (2 %) durchgeführt. Fünf davon gehörten zu den ersten 50 Fällen der operativen Serie. Die hohe Rate an störenden Dysphagien, die eine erneute Intervention nach 7 Monaten erforderlich machten, wurde nach 5 und 11 Jahren und nach der Nachbeobachtung nicht mehr beobachtet.

Die Rate an Dilatationen und Reoperationen wegen Dysphagie war bei Patienten mit Normalgewicht höher, aber der Unterschied war statistisch nicht unterschiedlich (Tabelle 4). In der bisherigen Literatur finden sich keine detaillierten Informationen über den Einfluss des BMI auf solche späten Outcome-Parameter nach LARS. Dennoch berichteten alle Studien über keinen Einfluss des BMI auf den allgemeinen Dysphagie-Status nach LARS. Auch Blähungen waren in allen BMI-Kategorien gleichmäßig verteilt.

Einer der wichtigsten Outcome-Parameter, nämlich das Problem des Rezidivs, verdient besondere Aufmerksamkeit. Die chirurgische Expertise wurde für das Erreichen besserer Rezidivraten verantwortlich gemacht, aber die berichteten Rezidivraten von Reflux nach LARS unterscheiden sich stark von einer Serie zur anderen, je nachdem, wie die Rezidive definiert wurden. In unserer Studie wurde die pH-Überwachung zur Definition von Refluxrezidiven herangezogen. Tatsächlich ist die ambulante pH-Überwachung die objektivste Methode, um festzustellen, ob ein Patient an GERD leidet oder nicht. In der Tat haben mehrere Studien gezeigt, dass ein anormaler 24-Stunden-pH-Wert der beste Prädiktor für ein erfolgreiches chirurgisches Ergebnis ist. Eine längere pH-Überwachung (48 Stunden oder länger) erhöht wahrscheinlich die Sensitivität, um eine pathologisch erhöhte Speiseröhrensäureexposition zu erkennen. Es ist auch zu beachten, dass der Sodbrennen-Score und die Einnahme von PPI (Protonenpumpenhemmern) keinen objektiven Hinweis auf einen rezidivierenden gastroösophagealen Reflux liefern. Vielmehr handelt es sich bei dem Score um eine vom Patienten angegebene Bewertung des Symptoms „Sodbrennen“, die davon abhängt, wie der Einzelne dieses Symptom interpretiert. Andere Studien haben gezeigt, dass nur 30-35 Prozent der PPI-Einnahme nach einer Antirefluxoperation tatsächlich auf rezidivierenden gastroösophagealen Reflux zurückzuführen sind. Obwohl andere Studien gezeigt haben, dass der Sodbrennen-Score mit Reflux korreliert, bekräftigt Wijnhoven, dass es wünschenswert wäre, diese Ergebnisse durch eine pH-Überwachung zu validieren. Es ist bekannt, dass aggressive Nachsorgeprotokolle mit routinemäßiger postoperativer pH-Messung und endoskopischer Kontrolle zu wesentlich höheren Rezidivraten führen würden. Darüber hinaus führen längere Nachbeobachtungszeiträume auch zu einer höheren Rezidivrate.

In unserer Studie hatten Patienten mit einem höheren BMI einen statistisch signifikanten Anstieg der Rezidivrate (Tabelle 4). Beide Gruppen von Patienten mit einem BMI zwischen 25 und 30 und einem BMI > 30 hatten signifikant höhere Rezidivraten als bei normalgewichtigen Personen. Sehr wichtig ist auch, dass die mittlere Nachbeobachtungsdauer 16,5 Jahre betrug (Spanne 11-22 Jahre) und es keinen Unterschied in der mittleren Nachbeobachtungsdauer zwischen normalgewichtigen und adipösen Patienten gab (Tabelle 1). Außerdem könnten unsere aggressiven Nachsorgeprotokolle mit routinemäßiger postoperativer pH-Messung und endoskopischer Kontrolle die höheren Rezidivraten erklären, die in den Studien genannt wurden. Wir fanden heraus, dass fettleibige Patienten zwar ähnliche Kurzzeitergebnisse hatten wie andere Patienten (), dass aber fettleibige Patienten nach einer Nachbeobachtungszeit von 11 Jahren oder mehr eine höhere Misserfolgsrate aufwiesen ().

Der genaue Mechanismus, durch den Fettleibigkeit die Dauerhaftigkeit von Antirefluxoperationen beeinträchtigt, ist nicht klar. Antireflux-Operationen können aufgrund einer Lockerung der Fundoplikatio, eines Verrutschens der Reparatur oder einer Wanderung der Umhüllung in den Brustkorb fehlschlagen. Die Fixierung der Fundoplikatio an der Unterseite des Zwerchfells scheint bei der Verhinderung dieser Komplikation weniger wirksam zu sein als eine gründliche Ösophagusmobilisierung und ein Kruralverschluss. Die Cruralverschlüsse wurden in unserer Studie nicht routinemäßig geschlossen, aber die Fundoplikationshernie trat nur bei adipösen Patienten auf.

Die Daten unserer Studie liefern keinen mechanistischen Grund für das Scheitern von Antirefluxoperationen aufgrund von Adipositas. Der Ösophagus-Hiatus ist ein sehr dynamischer Bereich, der sich mit jedem Atemzug und jedem Schluck bewegt. Wir können nur die Theorie aufstellen, dass der erhöhte intraabdominale Druck bei fettleibigen Patienten die übliche Abnutzung der chirurgischen Reparatur verstärkt und zur Lockerung des Kruralverschlusses und der Fundoplikatio beiträgt.

Außerdem wurde eine Vielzahl von Mechanismen beschrieben, die wahrscheinlich zum Zusammenhang von GERD und Fettleibigkeit beitragen. Zu diesen Mechanismen gehören ein verminderter Druck des unteren Ösophagussphinkters, hypertensive Kontraktionen der Speiseröhre („Nussknacker-Ösophagus“), gestörte Kontraktionen der Speiseröhre (unspezifische Motilitätsstörung), eine erhöhte Häufigkeit vorübergehender LES-Relaxationen (TLESRs), motorische Anomalien des Magens (Gastroparese) und das Vorliegen einer Hiatushernie. Das Vorhandensein dieser Veränderungen bei fettleibigen Patienten sollte außerdem erklären, warum die Ergebnisse bei Patienten, bei denen eine Fundoplikatio durchgeführt wurde, nicht ausgezeichnet waren. In unserer Studie haben wir das gleiche Ergebnis beobachtet. Daher stimmen wir mit den Autoren überein, die bekräftigen, dass bei fettleibigen Patienten mit GERD eine Gewichtsabnahme in Verbindung mit antisekretorischen Medikamenten die Therapie der ersten Wahl ist. In der Tat gibt es Belege dafür, dass eine Gewichtsabnahme die Refluxsymptome positiv beeinflussen kann. Wenn die medizinischen Bemühungen zur Gewichtsabnahme fehlschlagen, werden bariatrische chirurgische Verfahren in Betracht gezogen (laparoskopisch verstellbares Magenband; vertikale Bandgastroplastik; Roux-en-y-Magenbypass). Die chirurgischen Eingriffe wirken sich in zweifacher Hinsicht auf die Refluxsymptome aus, da sie zum einen den BMI der Patienten senken und zum anderen die Anatomie des Magen-Darm-Trakts verändern. Die Ergebnisse dieser Verfahren wurden in zahlreichen Studien untersucht. Der Roux-en-y-Magenbypass (RYGB) hat in mehreren Studien durchweg günstige Ergebnisse als Antirefluxverfahren gezeigt.

Gesamt gesehen liefern diese Studien starke Belege für die RYGB-Operation als Therapie für Patienten mit morbider Adipositas und gleichzeitiger GERD.

5. Schlussfolgerungen

Zusammenfassend haben wir gezeigt, dass der BMI keinen Einfluss auf die klinischen Kurzzeitergebnisse nach LNF hat, aber die langfristige Kontrolle des Refluxes durch LNF bei adipösen Patienten schlechter ist als bei normalgewichtigen Personen. Daher ist Adipositas eine relative Kontraindikation für LNF.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.