SNOWMASS, COLO. – Die allererste nationale Studie über den Einfluss des Krankenhausvolumens auf die Ergebnisse der Septum-Myektomie im Vergleich zur Alkohol-Septum-Ablation zur Behandlung der obstruktiven hypertrophen Kardiomyopathie verdient es, die Praxis zu verändern, sagte Dr. Rick A. Nishimura auf der jährlichen Herz-Kreislauf-Konferenz in Snowmass.
Vor der Veröffentlichung dieser aufsehenerregenden Daten galt die konventionelle Auffassung, dass die Überweisung zur perkutanen Septumablation die bevorzugte Option für ältere, sitzende Patienten mit vielen Begleiterkrankungen und einer begrenzten verbleibenden Lebensspanne sei, während die chirurgische Septumektomie wegen ihrer beeindruckenden Dauerhaftigkeit des Nutzens die beste Lösung für junge, aktive, relativ gesunde Patienten sei.
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Dr. Rick A. Nishimura
Aber obwohl die Ergebnisse der Myektomie deutlich besser sind als die der Septumablation, wenn beide Verfahren in Zentren mit hohem Volumen durchgeführt werden, zeigte die nationale Studie, dass 80 % der Myektomien, die in den Vereinigten Staaten zwischen 2003 und 2011 durchgeführt wurden, in Zentren stattfanden, die in diesem 9-Jahres-Zeitraum insgesamt weniger als 20 Fälle durchführten. Und die Sterblichkeit im Krankenhaus und andere wichtige Ergebnisse waren in diesen Zentren mit geringem Volumen viel, viel schlechter, als wenn die Operation in einem der rund zwei Dutzend von der Hypertrophic Cardiomyopathy Association anerkannten Exzellenzzentren des Landes durchgeführt wurde.
Auch 80 % der Alkohol-Ablationen fanden in Zentren statt, die in 9 Jahren weniger als 20 Fälle behandelten. Der Erfolg des perkutanen Verfahrens war jedoch weniger abhängig von einem großen institutionellen Volumen. Nur in den Zentren mit dem geringsten Volumen, in denen über einen Zeitraum von 9 Jahren insgesamt weniger als 10 Verfahren durchgeführt wurden, war die Verfahrensmortalität deutlich höher – und zwar um das Drei- bis Vierfache – als in Einrichtungen mit mittlerem oder hohem Volumen oder in Exzellenzzentren, die alle ähnliche Mortalitätsraten aufwiesen. Das Gleiche gilt für die Raten des postoperativen kompletten Herzblocks, der einen permanenten Schrittmacher erfordert: Sie waren nur in den Einrichtungen mit dem geringsten Volumen signifikant höher, so die Forscher vom Weill Cornell Medical College in New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
„Ich denke, die Quintessenz ist diese: für den Patienten, der schwer symptomatisch mit Obstruktion unter optimaler medizinischer Therapie ist, bietet die Septum-Myektomie wahrscheinlich die beste Chance auf eine ausgezeichnete langfristige symptomatische Verbesserung, aber die Sterblichkeit hängt vom Zentrum und der dortigen chirurgischen Expertise ab, und auch die Komplikationen tun dies. Es ist gut zu wissen, dass, wenn man nicht in ein Zentrum mit einem erfahrenen Chirurgen kommt, der Myektomien durchführt, man sich an ein Zentrum wenden kann, das Ablationen durchführt, solange man dort Erfahrung mit dem Verfahren hat“, so Dr. Nishimura. Nishimura, Professor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota.
Von den 11.248 Patienten, die wegen obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie behandelt wurden und die von den Cornell-Forschern anhand der Datenbank der Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample identifiziert wurden, erhielten 57 % eine Myektomie und 43 % eine Ablation. In den Studienjahren nahm die Popularität der Ablation um etwa 50 % zu und stieg von einer jährlichen Rate von 1,6 auf 2,5 Verfahren pro Million Einwohner pro Jahr, während die Myektomie von 2,0 auf 1,5 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr zurückging. An der Mayo Clinic und anderen Exzellenzzentren für hypertrophe Kardiomyopathie ist dies jedoch nicht der Fall.
An der Mayo Clinic beispielsweise stieg das Volumen der Septum-Myektomien von etwa 50 Eingriffen pro Jahr im Jahr 2000 auf fast 250 im Jahr 2015. Gleichzeitig blieb die Rate der Alkoholseptumablation mit weniger als 20 Eingriffen pro Jahr konstant.
„Mit der gemeinsamen Entscheidungsfindung an der Mayo ist die Zahl der Eingriffe stark gestiegen“, so Dr. Nishimura. „In den Händen eines erfahrenen Chirurgen liegt die operative Sterblichkeit bei 0,8 %, der Gradient verbessert sich auf 3 %, und 94 % der Patienten sind postoperativ in der New York Heart Association Klasse I oder II. Dies hält über Jahrzehnte an. Wir haben jetzt 20-, 30- und 40-Jahres-Nachbeobachtungsdaten, die zeigen, dass über 90 % der Patienten einen hervorragenden symptomatischen Nutzen haben und in der Lage sind, zu einem normalen Lebensstil zurückzukehren. Die Scheidewand bildet sich nicht zurück. Sie haben ein Leben lang Freude daran. Es ist also eine wunderbare Operation.“
Im Gegensatz dazu hat die kathetergestützte Septumablation eine 4-Jahres-Überlebensrate ohne Tod, NYHA-Klasse III oder IV oder Myektomie von 76 %.
„Einer von vier behandelten Patienten profitiert nicht davon“, betonte der Kardiologe.
Bei dem perkutanen Verfahren wird Alkohol in die septale Perforansarterie geträufelt, die den Bereich der Obstruktion versorgt, um einen lokalisierten MI zu verursachen. Über einen Zeitraum von mehreren Wochen führt dies zu einer Schrumpfung des Septums, wodurch die Obstruktion des Ausflusstrakts beseitigt wird.
Wenn das Verfahren keine Besserung bringt, liegt das oft daran, dass der Patient eine sehr lange septale Perforansarterie hatte und die Instillation des Alkohols einen großen MI verursachte, was die Situation verschlimmerte. Oder der Patient hatte keine septale Perforansarterie oder eine mit so vielen Verzweigungen, dass der Kardiologe nicht die richtige identifizieren konnte, um das Septum zu behandeln.
Dr. Nishimura gab an, keine finanziellen Konflikte zu haben.