Diskussion
Die Kyphose wird je nach Morphologie der Deformität als reine Kyphose und Kyphoskoliose oder als akute eckige Kyphose und runde Kyphose klassifiziert. Die angeborene Kyphose und die Kyphose als Folge einer ausgeheilten Tuberkulose weisen eine akute eckige Morphologie auf, während die Scheuermann-Krankheit und die ankylosierende Spondylitis eine runde Kyphose-Morphologie aufweisen. In dieser Studie gab es 12 Fälle von akuter eckiger Kyphose (6 angeborene, 6 geheilte Tuberkulose) und 11 Fälle von runder Kyphose (10 ankylosierende Spondylitis, 1 Scheuermann-Kyphose). Obwohl diese Krankheiten selten sind, sind sie schwerwiegend und müssen umgehend behandelt werden. Wird die Behandlung nicht rechtzeitig eingeleitet, kann der natürliche Verlauf der akuten Winkelkyphose zu neurologischen Defiziten und schließlich zu einer vollständigen Querschnittslähmung führen, die ein aktives Eingreifen erfordert. Diese neurologische Veränderung wird am häufigsten bei der akuten angulären Form der Kyphose beobachtet. In dieser Studie wurde in 5 Fällen von akuter Winkelkyphose eine Paraparese festgestellt (1 kongenital, 4 Kyphosen durch geheilte Tuberkulose).
Die angeborene Kyphoskoliose wurde erstmals 1844 von Von Rokitansky festgestellt. Im Jahr 1955 berichtete James1 über 21 Fälle dieser Erkrankung, und 1973 machten Winter et al.2 große Fortschritte in der Behandlung dieser Krankheit, indem sie 130 Fälle analysierten.
Van Schrick3 teilte die angeborene Kyphose in zwei Gruppen ein: Typ 1 (fehlende Segmentierung) und Typ 2 (mangelhafte Bildung der Wirbelkörper). Später überarbeiteten Winter et al.2 die Klassifizierung und fügten eine dritte Gruppe mit gemischter Ätiologie hinzu. Seine Klassifizierung lautete wie folgt: Typ 1 (Formationsstörung), Typ 2 (Segmentationsstörung) und Typ 3 (Mischtyp). Diese Klassifizierungen sind klinisch wichtig, da jeder Typ einen anderen natürlichen Verlauf der Krümmung und ein anderes Potenzial für neurologische Defizite aufweist. In dieser Studie wurden 3 Fälle dem Typ 1 und 1 Fall dem Typ 3 nach der Klassifizierung von Winter zugeordnet. Unter diesen Fällen waren 3 Personen mit einer Skoliose kombiniert. Da nur eine Operation das Fortschreiten der Deformitäten verhindern kann, sollte die Operation durchgeführt werden, bevor das Fortschreiten eintritt. Die Art und der Zeitpunkt der Operation unterscheiden sich je nach Ursache und Schwere der Verkrümmung und dem Alter der Patienten2.
Winter4, Winter und Moe5 und Winter et al.2 empfahlen bei einer kongenitalen Kyphose vom Typ 2, die keiner Korrektur bedarf, nur eine posteriore Fusion. Ideal ist eine posteriore Fusion, die einen Wirbel nach kranial und einen nach kaudal des Segmentierungsdefekts reicht. Wenn die Kyphose jedoch später mit einer erheblichen Deformität auftritt, die korrigiert werden muss, ist ein kombinierter Ansatz am besten. Bei Deformitäten des Typs 1 kann bei Patienten unter 5 Jahren und einer Kyphose unter 50 Grad eine alleinige posteriore Fusion mittels konvexer Wachstumsstopps ohne Instrumentierung durchgeführt werden. Winter et al.6 und Winter et al.7 sagten, dass bei Kindern über 5 Jahren mit weniger schwerer Kyphose (unter 55 Grad) eine posteriore Fusion allein die Kyphose erfolgreich kontrollieren und die Krümmung der Wirbelsäule stabilisieren kann. Bei einer Kyphose von mehr als 55 Grad ist eine anteriore und posteriore Fusion erforderlich, insbesondere bei Erwachsenen. Im Rahmen dieser Studie hatten wir 6 Fälle von angeborener Kyphose, die alle mehr als 55 Grad betrugen und eine Rigidität in der seitlichen Flexion und Extension aufwiesen, so dass sowohl ein anteriorer als auch ein posteriorer Zugang erforderlich war (Abb. 1).
Dreiunddreißigjährige Patientin. Das Ausgangsröntgenbild zeigte eine akute Winkelkyphose angeborener Ursache mit einem Kyphosewinkel von 97 Grad. Im postoperativen Röntgenbild wurde der kyphotische Winkel durch den kombinierten Ansatz auf 55 Grad korrigiert.
Wir haben in 4 Fällen von schwerer starrer Kyphose totale Vertebrektomien durchgeführt. Diese Technik beinhaltete die Entfernung des Wirbelkörpers, der Bandscheibe und der Pedikel über einen anterioren Zugang und die Entfernung der posterioren Elemente und der verbleibenden Pedikel über einen posterioren Zugang (Abb. 2). Da der kontrahierte ALL, der Anulus fibrosus und der den Defekt ausfüllende Faserknorpel beim vorderen Zugang entfernt wurden, war die hintere Korrektur der Deformität einfacher und das Risiko einer Querschnittslähmung geringer (Abb. 3 und und44).
Schematische Darstellung der totalen Vertebrektomieverfahren. Bei dieser Technik wurden der Wirbelkörper, die Bandscheibe und die Pedikel entfernt und ein autogenes Fibulaknochentransplantat über einen anterioren Zugang verwendet. Nach dem Einsetzen eines Instruments und der Entfernung der hinteren Elemente und der verbleibenden Pedikel wurde der Stab komprimiert, um die Korrektur der Deformität über einen posterioren Zugang zu erreichen.
(A) Die anfängliche Röntgenaufnahme zeigte eine akute Winkelkyphose und eine Skoliose angeborener Ursache mit einem kyphotischen Winkel von 132 Grad und einem skoliotischen Winkel von 60 Grad. (B) Im postop. Röntgenbild sind der kyphotische und der skoliotische Winkel durch den kombinierten Ansatz mit totaler Vertebrektomie um 32 Grad bzw. 27 Grad korrigiert.
Vierundvierzigjähriger männlicher Patient. Das Ausgangsröntgenbild zeigte eine akute Winkelkyphose aufgrund einer abgeheilten Tuberkulose mit einem kyphotischen Winkel von 100 Grad. Im postoperativen Röntgenbild wurde der kyphotische Winkel auf 37 Grad korrigiert, wobei der kombinierte Ansatz mit totaler Vertebrektomie angewandt wurde.
Paraplegie ist eine mögliche Komplikation nach der Korrektur einer kyphotischen Deformität. Lonstein8 erklärte, dass bei der Korrektur, insbesondere wenn der Scheitelpunkt der Kyphose starr ist, nur andere Bereiche als der Scheitelpunkt korrigiert werden. In diesem Fall kann der verbleibende starre Apex eine mechanische Kompression und eine veränderte Blutversorgung des Rückenmarks verursachen, wenn sich das verlängerte Rückenmark nach vorne bewegt. Darüber hinaus verringert sich durch die Dehnung und Kompression des Rückenmarks der Durchmesser der Blutgefäße, was den venösen Rückfluss beeinträchtigen kann. Dies kann zu einem Ödem in der Wirbelsäule führen und die Blutversorgung weiter verschlechtern, was eine Hypoxie oder Ischämie des Rückenmarks zur Folge hat. Winter et al.2 berichteten über eine Querschnittslähmung nach Korrektur der Kyphose bei 3 % von 94 Patienten, und Montgomery und Hall9 berichteten über eine Querschnittslähmung bei 12 % von 25 Patienten. Bei uns traten 2 Fälle von inkompletten postoperativen Querschnittslähmungen bei 23 Patienten auf, die vermutlich auf mechanische Kompression und verminderte Blutversorgung zurückzuführen waren. Wir führten eine totale Vertebrektomie durch, um die Korrektur zu maximieren und das Risiko einer Querschnittslähmung zu minimieren, wie von Winter und McBride10 und Bradford11 vorgeschlagen. Dieses Verfahren ist bekanntlich die effizienteste Korrektur der kyphotischen Deformität. Die Instabilität, die durch die vollständige Entfernung der knöchernen Struktur entsteht, kann jedoch zu Verletzungen des Rückenmarks führen. Um eine unerwartete Verletzung des Rückenmarks zu vermeiden, haben wir vor der Entfernung der hinteren Elemente einen Zielke- oder Harrington-Kompressionsstab eingesetzt und anschließend den Stab komprimiert. Diese Kompression der hinteren Elemente verringert das Risiko einer Rückenmarkserweiterung und macht die Korrektur sicherer.
Eine weitere mögliche Komplikation nach einer Deformitätenkorrektur ist die Pseudarthrose. Montgomery und Hall berichteten von einer Rate von 7% für diese Komplikation. Winter berichtete über eine Rate von 41 % bei der alleinigen posterioren Fusion und 8 % bei der kombinierten Methode. Bei uns wurde in allen Fällen bis auf einen eine starre Fusion durchgeführt.
Die tuberkulöse Spondylitis im Kindesalter zerstört die vorderen Wirbelkörper und schränkt somit das anteriore Wachstumspotenzial ein und führt aufgrund des fortschreitenden Wachstums der hinteren Säule zu einem unsegmentierten Balken. Daher führt dieser Zustand zu einer akuten Winkelkyphose, die bis zum Ende des Wachstums fortschreitet. Diese Vergrößerung des kyphotischen Winkels kann zu Lungeninsuffizienz und neurologischen Defiziten führen12. In dieser Studie wiesen 6 Fälle kyphotische Deformitäten aufgrund einer geheilten Tuberkulose auf, von denen 4 eine präoperative Paraparese und 2 eine Lungeninsuffizienz hatten. Die Behandlung konzentrierte sich auf die Entfernung der primären Läsion. Zur Korrektur der starren kyphotischen Deformität verwendete O’Brien12 eine Halo-Becken-Traktion zur progressiven Korrektur. Wir wendeten nur ein anteriores Verfahren an, wenn die Region der Deformität dies nahelegte, insbesondere bei einem Winkel von 55 Grad oder weniger ohne neurologische Ausfälle. Ein anteriorer Ansatz ist, wenn möglich, von Vorteil, da Kyphose und sagittales Gleichgewicht mit einer kurzen segmentalen Fusion wirksam korrigiert werden können. In 2 Fällen konnten wir mit dem anterioren Verfahren allein eine wirksame Korrektur erzielen. In 4 Fällen mit einer Winkelung von mehr als 55 Grad oder mit präoperativen neurologischen Defiziten wurde jedoch ein kombinierter anteriorer und posteriorer Ansatz verwendet, von denen einer aufgrund der schweren Rigidität eine vollständige Vertebrektomie erforderte. Bei diesen 6 Fällen verwendeten wir ein autogenes Fibulatransplantat zur Verstärkung des Defekts nach einer ausgedehnten anterioren Dekompression, das von Streitz et al.13 eingeführt worden war.
Wir korrigierten 11 runde Kyphosen; 10 Fälle von ankylosierender Spondylitis und 1 Fall von Scheuermann-Kyphose. Fast alle Patienten mit Spondylitis ankylosans haben einen gutartigen klinischen Verlauf, bei dem das Fortschreiten der Krankheit in einer milden Form gestoppt wird, die ihre Lebenserwartung nicht beeinträchtigt oder zu Funktionsverlusten führt14. Wenn jedoch die Wirbelsäule in kyphotischer Haltung so stark verknöchert ist, dass das Sichtfeld des Patienten auf den Boden beschränkt ist, ist eine Operation die einzige therapeutische Option. Daher ist die Vorbeugung für Patienten mit dieser Erkrankung von entscheidender Bedeutung. Ziel der Operation ist es, die durch die Fehlhaltung verursachten Beschwerden zu verringern und die Verdauungs- und Lungenfunktion zu verbessern. Um die Deformität zu korrigieren, wird der Ort der Osteotomie nach dem Ort der Deformität ausgewählt. Die lumbale Osteotomie ist jedoch sicherer als die zervikale oder thorakale Osteotomie. Daher wird eine posteriore lumbale Osteotomie (Pedikel-Subtraktionsosteotomie) durchgeführt, wenn sie als wirksam erachtet wird, und der 2. oder 3. Wirbel wird bevorzugt15.
Zu den gängigen Osteotomietechniken gehören die Smith-Petersen et al.16-Osteotomie, die La Chapelle17- und Briggs et al.18-Osteotomie des posterioren Keils, usw. Diese Techniken spreizen die anteriore Säule, was das Risiko einer Erweiterung wichtiger Gefäße nach anterior und der Cauda eqina nach kaudal erhöht und das Risiko einer Darmischämie durch Obstruktion der Arteria mesenterica superior birgt. Um diese Komplikationen zu vermeiden, führten Thomasen19 die Pedikel-Subtraktionsosteotomie und Puschel und Zielke20 die Mehrsegmentosteotomie ein. In unserem Land berichtete Cho15 als Erster über Fälle, die durch die Pedikel-Subtraktionsosteotomie von Thomasen und die Mehrsegment-Osteotomie korrigiert wurden.
Wenn die Deformität auf den Halsbereich beschränkt ist und die lumbale Osteotomie unwirksam zu sein scheint, kann eine Osteotomie der Halswirbelsäule durchgeführt werden. In diesem Fall besteht die gängigste Technik darin, zunächst einen Halo-Gips anzubringen, eine zervikale Osteotomie unter lokaler Anästhesie durchzuführen und dann die Deformität durch Modulation des Halo-Gusses zu korrigieren21. Die Osteotomie mit mehreren Segmenten ist sicherer als die Osteotomie mit einem Segment an der Brustwirbelsäule. Je nach Steifigkeit wird ein anteriorer oder ein kombinierter Zugang gewählt. Nach der Osteotomie können Harrington-Kompressionsstäbe, Zielke-Instrumente, Luque-Draht oder C-D verwendet werden, die jeweils ihre Vor- und Nachteile haben. In unserem Land berichteten Chung et al.22 über 5 Fälle von Mehrsegmentosteotomie. Wir führten die Thomasen-Technik in 8 Fällen durch und erzielten eine ausgezeichnete Korrektur (Abb. 5) und 2 Mehrsegment-Osteotomien (Abb. 6).
Fünfunddreißigjähriger männlicher Patient. Das Ausgangsröntgenbild zeigte eine runde Kyphose aufgrund einer ankylosierenden Spondylitis mit einem kyphotischen Winkel von 21 Grad im Lendenbereich. Im postoperativen Röntgenbild wird der kyphotische Winkel durch den posterioren Zugang auf 27 Grad für den lordotischen Winkel korrigiert.
Siebzehnjähriger männlicher Patient. Das anfängliche Röntgenbild zeigte eine runde Kyphose aufgrund einer ankylosierenden Spondylitis mit einem kyphotischen Winkel von 88 Grad im Thoraxbereich. Im postoperativen Röntgenbild wird der kyphotische Winkel mit dem kombinierten Ansatz auf 25 Grad korrigiert.