DISKUSSION
Frühere Studien haben gezeigt, dass Läsionen der Tränensäcke durch Entzündungen,2-4) Neoplasmen oder Pseudoneoplasmen,2-4) und Zysten verursacht werden können.4, 5) Eine bilaterale Entzündung der Karunkel kann auch ein Anzeichen für systemische Erkrankungen wie eine Schilddrüsen-Ophthalmopathie sein.6)
In unserem Fall zeigte die Histopathologie eine bilaterale Tränensackhyperplasie und Entzündung, obwohl die interorbitale Histologie leicht unterschiedlich war. Die Hyperplasie der Talgdrüsen und die Dilatation der Talgdrüsengänge waren am rechten Auge deutlicher. Die periduktale Entzündung und das Ödem waren in beiden Augen ähnlich, eine infizierte Retentionszyste wurde jedoch nur im linken Auge gesehen.
Diese Befunde legten nahe, dass die entzündlichen Läsionen wahrscheinlich durch systemische Mechanismen verursacht wurden, wobei die MPO-ANCA-Antikörper der wahrscheinlichste Verdächtige waren. Andernfalls könnte eine gleichzeitige bilaterale Infektion oder eine Kanalobstruktion aufgrund einer Hyperplasie der Talgdrüse, die durch die systemische Anwendung von Steroiden8-10) verursacht wurde, die Ursache der Entzündung sein.
Die ANCA-Antikörper können eine granulomatöse Entzündung und eine Gefäßzerstörung verursachen. Eine der häufigeren Formen der Krankheit ist als Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) bekannt, die traditionell als Wegener-Granulomatose bezeichnet wird und von der bekannt ist, dass sie mit PR3-ANCA zusammenhängt.
In diesem Fall war die nachgewiesene ANCA eine MPO-ANCA und die Lungenbiopsie zeigte keinen Zusammenhang mit GPA. Beide ANCAs können jedoch mit Augenveränderungen assoziiert sein. Mehrere Autoren haben über MPO-ANCA-assoziierte Augensymptome berichtet, z. B. Skleritis, Uveitis, periphere Keratitis,11) ischämische Optikusneuropathie,12) orbitaler Pseudotumor,13) und Aderhauttumor.14) Masuda et al.14) berichteten, dass die Biopsieprobe des Aderhauttumors eine nekrotisierende Vaskulitis und eine granulomatöse Entzündung aufwies. Somit könnte MPO-ANCA GPA-ähnliche granulomatöse Veränderungen verursachen. Harper15) berichtete, dass 43 % der Patienten, bei denen eine ANCA-positive Vaskulitis diagnostiziert wurde, später Augenbeteiligungen als erstes klinisches Zeichen aufwiesen. Dem Bericht zufolge waren von ihrer Patientengruppe, die beim ersten Besuch nur okuläre Symptome aufwiesen, 64 % cANCA-positiv und 36 % pANCA-positiv.
Es ist auch bekannt, dass es begrenzte und lokalisierte Formen der GPA gibt.16) Im gleichen Bericht von Harper15) heißt es, dass die Diagnose ANCA-bedingter Augenzeichen gestellt werden kann, wenn das Gewebe auch ohne ANCA-Positivität mehr als drei der folgenden pathologischen Befunde aufweist: granulomatöse Entzündung, Kollagennekrose, Plasmazellen, Vaskulitis, Eosinophile, Neutrophile und Kernstaub.
In Bezug auf die GPA-Diagnose berichteten Kalina et al.17), dass es deutliche Unterschiede zwischen der Orbitalbiopsie und der Nasenbiopsie desselben GPA-Falles gab, wobei die Nasenbiopsien umfangreichere Entzündungen, Vaskulitis und Nekrosen aufwiesen als die Orbitalpräparate. Daher kann selbst das Vorhandensein einer leichten Entzündung in einer Orbitalbiopsie eine ANCA-bedingte okuläre Läsion nicht ausschließen, wenn die serologischen ANCA-Testergebnisse positiv sind. Obwohl wir keine positiven Beweise für eine Angiitis fanden, konnten wir den Gedanken, dass die Läsionen bei unserem Patienten ANCA-assoziiert waren, nicht vollständig ausschließen.
In diesem Fall wurde keine interstitielle Pneumonie mit GPA diagnostiziert, und seine Labordaten zeigten kein PR3-ANCA, und wir fanden keine positiven Beweise für eine dieser Erkrankungen, dennoch zogen wir aus den oben genannten Gründen eine Entzündung aufgrund von ANCA in Betracht. Die ANCA-spezifischen Befunde könnten nach der Einnahme von Steroiden abklingen.
Die Zyste im linken Auge enthielt Schwefelkörnchen, was darauf hindeutet, dass die Entzündung um die Zyste herum durch eine Infektion verursacht worden sein könnte, möglicherweise sekundär durch die Einnahme des Immunsuppressivums. Die Talgdrüsenhyperplasie könnte auf die Einnahme von Kortikosteroiden zurückzuführen sein, denn es wurde berichtet, dass Kortikosteroide die Androgensekretion verringern und dadurch die Proliferation der Talgdrüsenzellen fördern.8-10) Die Talgdrüsenhyperplasie und die Verstopfung der Ausführungsgänge könnten jedoch nicht die einzige Erklärung für die Entzündung um die Ausführungsgänge und die geschwollenen Karunkel sein. Daher können wir nicht mit Sicherheit sagen, dass die geschwollenen Karunkeln durch die Verwendung von Steroiden verursacht wurden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Läsionen an den Karunkeln wahrscheinlich durch eine Entzündung in Verbindung mit einer serologischen pANCA-Positivität verursacht wurden. Wenn wir dieses Symptom als eine der ANCA-assoziierten Erkrankungen erkennen und die orbitale Läsion behandeln, wenn die Erkrankung begrenzt ist, können wir verhindern, dass sich diese lokale Erkrankung zu einer tödlichen systemischen Erkrankung entwickelt.