Die meisten Patienten, die den Podologen aufsuchen, haben Schmerzen im Fuß und/oder im Knöchel. Wenn wir eine imaginäre Linie ziehen, die den Unterschenkel halbiert und sich distal bis zum dritten Zeh erstreckt, sind Schmerzen im medialen Aspekt des Fußes und des Knöchels typischerweise eindeutig.
Bei einem überwiegenden medialen Fersenschmerz handelt es sich meist um eine Plantarfasziitis. Wenn es um Symptome des medialen Fußgewölbes geht, wie z. B. eine hintere Tibiasehnenentzündung, sehen wir diese Symptome häufig beim Pes-Valgus-Fußtyp. Seltener kann ein Tarsaltunnelsyndrom auftreten. Schmerzsyndrome des ersten Strahls sind typischerweise mit Hallux valgus oder Hallux limitus verbunden. Degenerative Gelenkerkrankungen treten häufig im Bereich der medialen Säule und des zweiten Tarsometatarsalgelenks auf. Man kann diese Erkrankungen in der Regel ohne große Unklarheiten beurteilen und diagnostizieren.
Meiner Erfahrung nach stellen Schmerzen im lateralen Fuß und Knöchel eine Herausforderung für die klinische Diagnose dar. Wenn man einen silberdollargroßen Kreis auf dem lateralen Knöchel in der Region des Malleolus lateralis zeichnet, kann man die beträchtliche Anzahl von Strukturen erkennen, die pathologisch sein können und sich in unmittelbarer Nähe zueinander befinden. Darüber hinaus kann man erkennen, dass es bei einer Palpationsuntersuchung zu Überschneidungen bei potenziell pathologischen Strukturen kommt. Zu diesen Strukturen gehören das Wadenbein, die laterale Knöchelrinne, die lateralen Knöchelbänder, der Sinus tarsi und die Peronealsehnen. Eine Fläche von der Größe Ihres Daumens kann viele dieser Strukturen umfassen.
Distal im Fuß scheinen die Schmerzen die beiden seitlichen Mittelfußknochen und die Region des Processus styloideus des fünften Mittelfußknochens zu betreffen. Bei der Beurteilung von Schmerzen neben der Basis des fünften Mittelfußknochens handelt es sich in der Regel um eine Pathologie der Peronealsehne. Wenn der Schmerz direkt am Processus styloideus auftritt, handelt es sich in der Regel um eine „insertionelle Peroneus-brevis-Tendinitis“, wie ich es nenne.
Der andere häufige Schmerzbereich befindet sich im Kubitaltunnel, wo die Sehne des Peroneus longus unter dem Cuboid verläuft. Oftmals lässt sich auf dem Röntgenbild ein Os peroneum erkennen. Wenn bei der Palpation zwischen dem Cuboid und dem Wadenbein Schmerzen auftreten, sollte man sich Gedanken über eine Peroneustendinose machen, insbesondere wenn in diesem Bereich ein Ödem vorhanden ist. Podologen können eine Peroneustendinitis in der retromalleolären Region des Wadenbeins feststellen. Auch das Syndrom der subluxierenden Peronealsehnen kann in diesem Bereich auftreten. Der Arzt kann eine stenosierende Peronaeus-Tendinitis unterhalb der Spitze des Außenknöchels feststellen. Dies ist beim Pes-cavus-Fuß häufiger der Fall. Schmerzen am dorsolateralen Fuß, die über den Basen des vierten und fünften Mittelfußknochens liegen, sind ein Belastungssyndrom, das ich als Periostitis der Mittelfußknochen bezeichne.
Wenn sich ein Patient mit Beschwerden am lateralen Knöchel und/oder Rückfuß in der Praxis vorstellt, ist die Diagnose aufgrund der Nähe der anatomischen Strukturen von Gelenken, Bändern und Sehnen schwieriger als bei medialen Beschwerden. Eine sorgfältige Interpretation der Symptome einschließlich Schmerzen und Instabilität in Verbindung mit einer gründlichen klinischen Untersuchung ist von größter Bedeutung.
Die Untersuchung sollte eine sorgfältige Palpation und Bewegungsmanöver, einen Laxitätstest des Knöchels, einen manuellen Muskeltest der Peronealmuskulatur, diagnostische Injektionen mit Anästhetika, Röntgenaufnahmen und, falls erforderlich, eine MRT umfassen. Vergessen Sie nicht, Ihren Patienten beim Barfußlaufen zu beobachten. Die MRT wird in der Regel als Bestätigungsuntersuchung eingesetzt, da wir in der Regel wissen, was nicht in Ordnung ist, und andere, weniger häufige Pathologien ausschließen wollen.
Bei diesen klinisch schwierigen Fällen finde ich es besonders hilfreich, Patienten mehrfach zu untersuchen. Nachfolgende Untersuchungen bei einem Patienten mit einem komplizierten Fall machen die klinische Diagnose klarer. Ich untersuche einen Patienten nach einer MRT-Untersuchung immer erneut, damit ich mich auf die MRT-Pathologie konzentrieren und die klinische Korrelation bestätigen kann. Wir müssen jedoch bedenken, dass wir keine Röntgenbilder/MRTs behandeln. Ich habe festgestellt, dass peroneale Pathologien, wie z. B. Spaltrisse, bei älteren Patienten sehr häufig sind, aber oft nicht mit den klinischen Symptomen des Patienten korrelieren. Sobald der Arzt zu einer eindeutigen klinischen Diagnose gelangt ist, kann er eine Behandlung einleiten.
Bei einer Instabilität des lateralen Sprunggelenks mit Schmerzen, symptomatischen osteochondralen Läsionen des Talus, Impingement-Syndromen und Tendinosen der Peronealsehnen ziehe ich in der Regel eine Operation in Betracht. Bei Periostitis, Stressfrakturen, akuter Tendinitis, Sinus-Tarsi-Syndrom und akuten Verstauchungen des Sprunggelenks ist eine konservative Behandlung meist erfolgreich. Bei der orthopädischen Versorgung des Cavusfußes versuche ich in der Regel, den Valgus des Vorfußes mit einer Aussparung für den ersten Strahl und einem Tänzerpolster zu behandeln. Ein Valguskeil an der Orthese kann ebenfalls von Vorteil sein, um die seitliche Fußbelastung zu reduzieren.
Wenn wir uns die Gemeinsamkeiten mit den meisten dieser seitlichen Schmerzsyndrome genau ansehen, handelt es sich in der Regel um die Fußtypen Cavus und Metatarsus adductus. Die bemerkenswerte Ausnahme ist das Sinus-Tarsi-Syndrom, das häufiger beim Pronationsfuß auftritt. Der hochgewölbte Fuß ist anfällig für seitliche Knöchelverletzungen, insbesondere wenn ein Vorfußvalgus vorliegt. Der Metatarsus adductus-Fußtyp ist beim Gehen eine seitliche Überbelastung, was zu Periostitis (Stress) der Mittelfußknochen und Peronealsehnenpathologie beiträgt. Ein knöchernes Impingement des lateralen Sprunggelenks ist höchstwahrscheinlich auf wiederholte Belastungen und Beanspruchungen des lateralen Sprunggelenks und/oder akute Verletzungen zurückzuführen, die zu Absprengungen führen, die unter Bildung von Exostosen abheilen. Bei der Durchsicht von Fällen von Jones-Frakturen und Abrissfrakturen des fünften Mittelfußknochens weisen diese Patienten in den meisten Fällen eine Komponente des Metatarsus adductus auf.
Abschließend noch einige Gedanken zum Thema rekonstruktive Chirurgie. Wenn die konservative Behandlung für den Patienten nicht zufriedenstellend ist, muss man einen chirurgischen Eingriff in Betracht ziehen. Es ist wichtig, die biomechanische Ursache für die zugrunde liegende Pathologie zu ermitteln.
Bei einer starren Pes cavus-Deformität mit der Hauptbeschwerde/Diagnose einer Instabilität des lateralen Sprunggelenks und einer Peroneustendinose ist die Reparatur der Sehne und der Bänder auf lange Sicht möglicherweise nicht ratsam. Dies ist eines der Szenarien, in denen ein langes Gespräch mit dem Patienten notwendig ist, um zu erklären, warum das Problem entstanden ist und warum die bloße Reparatur der „Defekte“ ein Wiederauftreten nicht verhindern kann.
Es mag dem Patienten aggressiv oder übertrieben erscheinen, eine Dwyer-Fersenbein-Osteotomie, eine dorsiflexorische Keilosteotomie (DFWO) des ersten Mittelfußknochens zusammen mit einer Reparatur der seitlichen Knöchelbänder für ein „schwaches Sprunggelenk“ vorzuschlagen. Kurz gesagt, das ist es, was den Podologen so besonders macht. Wir beheben nicht nur ein Problem (z. B. eine gerissene Sehne), sondern beurteilen die Biomechanik der unteren Extremität und beziehen diese in den gesamten Behandlungsplan mit ein.