12. Juli 2020
Fee-For-Service (FFS) bezieht sich auf ein Zahlungssystem, in dem Anbieter für jede erbrachte Leistung separat bezahlt werden. Jeder Leistung wird ein fester Betrag zugewiesen, der von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in einer Gebührentabelle aufgeführt wird. Was also ist eine Gebührenordnung und wie hängt sie mit der Sequestration zusammen?
Die Centers for Medicare and Medicaid Services definieren die Gebührenordnung als eine „vollständige Auflistung der Gebühren, die Medicare zur Bezahlung von Ärzten oder anderen Anbietern/Lieferanten verwendet. Diese umfassende Auflistung von Gebührenhöchstsätzen wird verwendet, um einem Arzt und/oder anderen Anbietern eine Erstattung auf Honorarbasis zu gewähren.“ Das CMS hat „Gebührenordnungen für Ärzte, Ambulanzdienste, klinische Labordienstleistungen und dauerhafte medizinische Geräte, Prothesen, Orthesen und Zubehör“ entwickelt.
Im Rahmen des FFS wird ein bestimmter Prozentsatz der Zahlung gekürzt, während die Zahlung an den/die Anbieter erfolgt. Hier kommt der Begriff Sequestration ins Spiel.
Definition von Sequestration
Am 1. März 2013 ordnete Präsident Obama eine Sequestration an, um Haushaltsmittel in der gesamten Bundesregierung zu streichen. Dies hatte zur Folge, dass Medicare Fee-For-Service-Ansprüche „mit Leistungs- oder Entlassungsdaten am oder nach dem 1. April 2013 mit einer zweiprozentigen Kürzung der Medicare-Zahlungen verbunden sind.“
In der medizinischen Abrechnung steht der Begriff Sequestration für „obligatorische Zahlungskürzungen im Medicare Fee-for-Service (FFS)-Programm“ gemäß dem Budget Control Act von 2011.
Die Centers for Medicare and Medicaid Services erläutern, dass „Medicare FFS-Ansprüche mit Leistungs- oder Entlassungsdaten am oder nach dem 1. April 2013 eine Kürzung der Medicare-Zahlungen um 2 Prozent nach sich ziehen werden. Ansprüche für langlebige medizinische Geräte (DME), Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien, einschließlich Ansprüchen im Rahmen des DME Competitive Bidding Program, werden um 2 Prozent gekürzt, je nachdem, ob das Leistungsdatum oder das Anfangsdatum für Leihgeräte oder mehrtägige Verbrauchsmaterialien am oder nach dem 1. April 2013 liegt.“
Darüber hinaus stellt das CMS klar, dass „die Zahlungsanpassung auf alle Ansprüche nach der Bestimmung der Mitversicherung, des anwendbaren Selbstbehalts und der anwendbaren Medicare-Zusatzzahlungsanpassungen angewendet wird. Obwohl die Zahlungen der Begünstigten für Selbstbeteiligung und Mitversicherung nicht der 2-prozentigen Kürzung unterliegen, unterliegt die Zahlung von Medicare an die Begünstigten für nicht zugewiesene Ansprüche der 2-prozentigen Kürzung.“
Updated CARC for Sequestration
Der Begriff CARC steht für Claim Adjustment Reason Code (CARC). Ein CARC-Code wird vom Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee verwaltet und wird „in der elektronischen und papiergebundenen Medicare-Überweisungsanzeige und in der Coordination of Benefit (COB)-Anspruchstransaktion verwendet.“
Zum Zeitpunkt der Einführung im Jahr 2013 wurde der Sequestration ein Code zugewiesen. CARC 223 (Adjustment code for mandated Federal, State, or Local law/regulation that is not already covered by another code and is mandated before a new code can be created) war der Claim Adjustment Reason Code für Sequestrierung, der zuvor vom CMS zugewiesen wurde, um die Anpassung der Zahlung zu erklären. Mit Wirkung vom 3. Juni 2013 wurde jedoch ein neuer CARC-Code geschaffen, der den CARC-Code 223 für alle entsprechenden Anträge ersetzt. Der neue Code für Sequestrierung ist CARC 253 – Reduction in Federal Spending. Darüber hinaus dürfen die Medicare-Vertragspartner keine Maßnahmen für Anträge ergreifen, die vor der Einführung von CR8378 bearbeitet wurden.