La endofuga se define como un flujo sanguíneo persistente fuera de la luz de un injerto endoluminal pero dentro del saco del aneurisma o del segmento vascular adyacente que está siendo tratado por el dispositivo utilizado para la reparación endovascular del aneurisma (EVAR).
Las endofugas están causadas por el sellado incompleto o la exclusión del saco del aneurisma. La entrada o el reflujo del flujo sanguíneo en el saco provoca la presurización continua del aneurisma y puede dejar al paciente en riesgo de ruptura. La prevención de la rotura mediante la exclusión del saco del aneurisma es el principal objetivo del tratamiento con endoprótesis. A pesar de las mejoras en la tecnología de las endoprótesis en la última década, las fugas internas siguen siendo un problema potencial tras la reparación endovascular de aneurismas aórticos (AAA) torácicos y abdominales. Los distintos tipos de fugas internas requieren diferentes estrategias de tratamiento, que se analizan en este artículo.
Las técnicas de embolización desempeñan un papel importante en el tratamiento de las fugas internas de tipo II mediante la oclusión de las ramas de entrada y salida, así como de la parte no trombosada del saco. En las fugas internas de tipo I, la embolización también se utiliza cuando han fracasado otras técnicas para sellar el extremo proximal o distal de la endoprótesis cubierta.
CLASIFICACIÓN
Hay cinco tipos de fugas internas (Tabla 1), que se clasifican según el origen del flujo sanguíneo en la fuga interna. El tipo de fuga interna determinará el tratamiento del paciente y el protocolo de seguimiento.1-3 La fuga interna de tipo I suele producirse al principio del tratamiento, pero también puede producirse más tarde. Una fuga interna de tipo I se asocia a la presurización del saco del aneurisma con presión sistémica, al riesgo de crecimiento progresivo y al riesgo de rotura; por lo tanto, siempre debe tratarse.
La fuga interna de tipo II puede considerarse una analogía de una malformación arteriovenosa en la que dos o más vasos permeables permiten la entrada y salida de sangre dentro de un canal o espacio creado en el saco del aneurisma. Ejemplos de vasos de entrada son la arteria mesentérica inferior (AMI) y la arteria lumbar (AL). Las fugas internas de tipo II pueden clasificarse como transitorias (resolución espontánea en un plazo de 6 meses) o persistentes (fuga interna residual tras 6 meses de observación), y el 60% de ellas se resolverán en un plazo de 1 mes tras la colocación de la endoprótesis. Según el estudio EUROSTAR, en el que participaron 2.463 pacientes, sólo entre el 5% y el 6% de las fugas internas de tipo II inducen el agrandamiento del saco, y la tasa de rotura puede ser tan baja como el 0,52% (1/191 fugas internas de tipo II). Los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes con fugas internas de tipo II no son significativamente diferentes de los de los pacientes sin fugas internas.4
Marchiori et al estudiaron los posibles factores predictivos del desarrollo de fugas internas de tipo II. De un grupo de 195 pacientes con fuga interna de tipo II, todos los pacientes tenían cuatro arterias pulmonares permeables (diámetro medio, 2,3 mm). Al menos una AI > 2 mm de diámetro fue un factor predictivo positivo para el desarrollo de una fuga interna de tipo II persistente (p < 0,001). Las arterias pulmonares de mayor diámetro tienden a asociarse con fugas internas persistentes de tipo II, mientras que las arterias pulmonares de < 2 mm son más probables en el caso de una fuga interna transitoria de tipo II.5
La fuga interna de tipo III suele producirse poco después del tratamiento debido a problemas técnicos o, más tarde, a causa de la desconexión de los componentes del dispositivo o la fatiga del material. La fuga interna de tipo IV era relativamente frecuente con la primera generación de endoprótesis. Gracias a la mejora de los tejidos de las endoprótesis (Dacron, politetrafluoretileno o poliéster) y de las líneas de sutura, este tipo de fuga interna es prácticamente inexistente en la actualidad. La fuga interna de tipo V, también conocida como endotensión, es un reto y un diagnóstico de exclusión. Se define como un agrandamiento continuo del saco del aneurisma sin evidencia de un sitio de fuga. Es el resultado de un trasudado debido a la ultrafiltración de sangre por la membrana del injerto o a una fuga no identificada.
DIAGNÓSTICO DE ENDOLEAK
A diferencia de los pacientes que se someten a un bypass aortobifemoral quirúrgico abierto, todos los pacientes con AAA que se tratan con la colocación de un injerto de stent necesitan ser seguidos por algún método de imagen. La angiografía por TC (ATC) es probablemente el método más adoptado en todo el mundo. El protocolo de seguimiento más común después de la EVAR incluye una ATC durante los primeros 30 días, 6 meses y 12 meses después del procedimiento. Posteriormente, se puede realizar un seguimiento anual del paciente con ATC, TC sin contraste o una combinación de ecografía (US) y radiografía abdominal. En los exámenes de TC con contraste, la fuga interna se define como la presencia de material de contraste dentro del saco aneurismático. Es importante adquirir al menos imágenes sin contraste y con contraste retardado. El análisis comparativo de las dos fases ayudará a diferenciar las calcificaciones de la pared del aneurisma y del saco frente a la presencia de contraste relacionada con la fuga interna. Una fuga interna de tipo I mostrará la presencia de contraste alrededor de los extremos proximales (tipo IA) o distales (tipo IB) de la endoprótesis, con o sin extensión profunda al saco aneurismático. En la mayoría de los casos de fuga interna de tipo II, la ATC abdominal es útil para diagnosticar la presencia y el origen de la fuga interna. La presencia de un pool de contraste en la cara anterior izquierda del saco del AAA está más probablemente relacionada con el llenado retrógrado a través de la AMI. Si el contraste se sitúa en la cara posterolateral del saco del AAA, es más probable que el llenado retrógrado se produzca a través de la arteria iliolumbar. La angiografía con catéter puede ayudar a diagnosticar e indicar el origen de la fuga interna en los casos difíciles. Debido a su carácter invasivo, se reserva más a menudo para fines de tratamiento. La angiografía debe incluir una aortografía y arteriografías selectivas de la arteria mesentérica superior y de la arteria ilíaca interna bilateral para definir el origen de la fuga interna.
En la fuga interna de tipo III, el contraste suele encontrarse adyacente a la conexión entre el cuerpo de la endoprótesis y las extremidades. Las fugas internas de tipo IV son ahora raras, y se observan con mayor frecuencia inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis, mostrándose como un rubor en la angiografía de finalización. En las fugas internas de tipo V, hay un aumento del tamaño del saco del AAA sin evidencia de una piscina de contraste en su interior. Este es un diagnóstico de exclusión.
La ecografía con contraste puede ser una alternativa a la ATC para el seguimiento después de la EVAR. Dado que la ecografía reduce la exposición a los riesgos biológicos asociados a las ATC anuales de toda la vida, incluida la dosis de radiación acumulada y la carga de agentes de contraste nefrotóxicos, la ecografía con contraste podría considerarse como un sustituto de la ATC en la vigilancia de los pacientes adecuados después de una RVA.6,7 Sin embargo, a menudo se considera un método de imagen que debe limitarse a los pacientes con un índice de masa corporal bajo, y es dependiente del operador. La radiografía abdominal puede ser útil para identificar la deformación/migración de la endoprótesis y la separación de los componentes modulares.8 La IRM es una alternativa viable; sin embargo, es más cara, tiene un tiempo de adquisición más largo y la aleación de la endoprótesis, como el nitinol, debe ser compatible con la IRM.9
GESTIÓN DE LAS FUGAS DENTRO
Prevención mediante la selección adecuada de los pacientes
La mejor manera de gestionar las fugas dentales es prevenirlas. La selección adecuada de los pacientes es fundamental para reducir el riesgo de fugas internas. Debido a la naturaleza menos invasiva de las técnicas endovasculares respecto a la cirugía abierta y a la mejora de la tecnología de las endoprótesis, la mayoría de los centros están sobrepasando los límites de las instrucciones de uso de los dispositivos y tratando a los pacientes de forma no autorizada, con el consiguiente riesgo de fugas internas. Con el desarrollo de técnicas más sofisticadas para tratar a los pacientes con cuellos cortos (por ejemplo, snorkel, chimenea y periscopio), el tratamiento de la anatomía compleja del AAA se ha convertido en una realidad. Sin embargo, estas técnicas se asocian a una mayor incidencia de fugas internas. La expansión del saco del AAA en presencia de una fuga interna justifica el tratamiento. La mayoría de las fugas internas pueden tratarse con técnicas endovasculares. La reparación abierta suele reservarse para los casos raros de fracaso endovascular. Las fugas internas de tipo I y III son las más preocupantes y deben tratarse preferentemente en el momento del diagnóstico. Se cree que la presión arterial directa transmitida al saco del AAA aumenta significativamente el riesgo de rotura.
Opciones de dispositivos
Diferentes tipos de herramientas deben estar disponibles rápidamente. Las fugas internas de tipo I pueden responder a una simple angioplastia con balón utilizando un balón Coda (Cook Medical), por ejemplo, que puede inflarse cuidadosamente dentro de los bordes proximal o distal de la endoprótesis cubierta. En la medida de lo posible, debe evitarse la insuflación fuera de la endoprótesis. En los casos de fuga interna persistente de tipo IA, los métodos de tratamiento incluyen el despliegue de un manguito aórtico, el uso de una endoprótesis Palmaz montada en un globo (Cordis Corporation), la embolización con microcatéter de la vía de fuga interna y EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Los manguitos aórticos pueden desplegarse solapándose sobre el cuerpo de la endoprótesis de forma que se evite cubrir el ostium de la arteria renal. Una endoprótesis de Palmaz puede ser una buena opción en caso de que haya una mala aposición de la endoprótesis contra la pared del cuello del AAA y si hay un alto riesgo asociado a cubrir el origen o los orígenes de la arteria renal con un manguito aórtico. Esta técnica requiere una manipulación cuidadosa para engarzar adecuadamente la endoprótesis alrededor del balón de Coda. Debe tenerse en cuenta el riesgo de desprendimiento de la endoprótesis durante el parto. Como alternativa, puede considerarse una técnica de manguito fenestrado o snorkel, que suele requerir un acceso braquial para desplegar una endoprótesis cubierta en la(s) arteria(s) renal(es) paralela(s) al cuerpo de la endoprótesis.
Los pacientes con fugas internas persistentes de tipo I y III tras la angioplastia con balón Coda y la colocación de un manguito aórtico/una endoprótesis Palmaz pueden beneficiarse de la embolización transarterial superselectiva. Si hay una vía estrecha de fuga interna de tipo I alrededor de un lado de la endoprótesis, la técnica de embolización superselectiva con microcatéter puede ser útil en casos seleccionados (figura 1). El cianoacrilato de N-butilo, o pegamento (Trufill, Cordis Corporation), la solución de alcohol vinílico de dimetilsulfóxido (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic) y las bobinas (o una combinación de bobinas y un agente embólico líquido) son los agentes embólicos más populares.
Las endograpas también pueden considerarse para el tratamiento de cuellos de aneurisma cortos y angulados difíciles en los que no hay un contacto adecuado entre la endoprótesis y la pared del cuello del aneurisma. Esto podría reducir las elevadas tasas de reintervención tras la RVA en este subgrupo de pacientes.10,11
Las fugas internas de tipo II se consideran benignas si el paciente está asintomático y si no hay expansión del saco del AAA; sin embargo, las fugas internas pequeñas pueden trombosar espontáneamente. Si la fuga interna sigue presente después de 6 meses de observación, hay pocas posibilidades de que se resuelva. El tratamiento está justificado en este caso o en cualquier momento si hay indicios de ampliación del saco. Al igual que en una malformación vascular, en la fuga interna de tipo II la sangre entra durante la sístole en la cavidad de la fuga interna y se arremolina y sale de la cavidad de la fuga interna durante la diástole.12 La fuga interna de tipo II puede clasificarse como simple (cavidad pequeña y tiene entrada y salida de un solo vaso) o compleja (múltiples vasos de entrada y salida).
Las fugas internas de tipo II pueden tratarse mediante un enfoque endovascular o percutáneo. El enfoque endovascular puede ser bastante difícil, ya que requiere la colocación de la punta del microcatéter dentro del saco del AAA. Normalmente, el acceso se realiza a través de la arteria mesentérica superior (con microcateterismo retrógrado de la AMI a través de las arterias marginales/arco de Riolan) (figura 2) o a través de un abordaje de la rama iliolumbar (mediante microcateterismo retrógrado de una rama lumbar). El acceso también puede ser posible a través de un catéter colocado entre el extremo distal del injerto y la pared del vaso. Tras la sacografía con microcatéter, el saco del AAA suele embolizarse y la trombosis se genera con pegamento, trombina, solución DMSOEVOH o espirales. De nuevo, de forma similar a los principios del tratamiento endovascular de una malformación vascular, si se identifica el vaso de salida, debe intentarse la oclusión proximal de este vaso, así como la oclusión de la(s) arteria(s) de entrada distal(es) lo más cerca posible de la apertura del saco del AAA.
La embolización transarterial de la arteria que alimenta la cavidad de la fuga interna ha demostrado ser ineficaz, ya que sólo proporciona una respuesta a corto plazo si el saco no puede ser alcanzado por el agente embólico. En última instancia, la fuga interna reaparecerá reclutando otras ramas de la aorta. En esta situación, el acceso directo percutáneo al saco aneurismático es una gran alternativa en asociación con las técnicas endovasculares o en lugar de ellas, en caso de que no se pueda llegar al saco mediante un abordaje endovascular. Esto suele requerir la combinación de TC y guía fluoroscópica.
La TC abdominal inicial con contraste es fundamental para identificar la localización de la fuga interna. El acceso percutáneo translumbar directo al saco aneurismático se consigue con una aguja de calibre 18 bajo la guía de la TC. Sobre un alambre rígido de 0,035 pulgadas, la aguja se cambia por un catéter semicurvo corto de 5 F (Kumpe, Cook Medical). Después de que la TC confirme que la punta del catéter está en posición, se realiza la embolización del saco aneurismático bajo guía fluoroscópica. La sacografía se realiza habitualmente para definir la anatomía de la fuga interna, conocer el tamaño del saco no trombosado e identificar los posibles vasos de salida. Tras la sacografía, se emboliza el saco aneurismático o se genera una trombosis con pegamento, trombina, solución DMSO-EVOH o espirales (figura 3). Dependiendo de la configuración del saco aneurismático y de la correlación con los órganos adyacentes, pueden considerarse accesos alternativos (p. ej., transcavo o a través de la endoprótesis).
La fuga interna de tipo III suele tratarse superponiendo una rama de la endoprótesis en el lugar de la fuga (unión cuerpo-membrana o unión rama-extensión). La fuga interna de tipo IV no suele requerir tratamiento, porque en la mayoría de los casos se produce una autosellado de la porosidad de la endoprótesis (más relevante con la primera generación de endoprótesis) tras el cese del efecto anticoagulante de la heparina intraprocedimiento.
CONCLUSIÓN
Los aneurismas aórticos tratados con endoprótesis requieren un seguimiento por imágenes a largo plazo. El tipo de fuga interna guiará la mejor manera de manejarla, pero la selección cuidadosa de los pacientes sigue siendo la mejor manera de prevenirla. El tratamiento de las fugas internas mediante técnicas endovasculares y percutáneas, incluida la embolización con diferentes técnicas para acceder al saco del aneurisma, ha contribuido a reducir la rotura del saco aneurismático tras la reparación endovascular.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, es profesor asociado de la División de Radiología Vascular &Intervencionista de la Medical University of South Carolina en Charleston, Carolina del Sur. Ha revelado que es consultor de Terumo Interventional Systems, Cook Medical y Baylis Medical. Se puede contactar con el Dr. Guimaraes en el teléfono (843) 876- 5556; [email protected].
Ricardo Yamada, MD, es instructor clínico de la División de Radiología Vascular &Intervencionista de la Universidad Médica de Carolina del Sur en Charleston, Carolina del Sur. Declara que no tiene intereses financieros en ninguno de los productos o empresas mencionados en el presente documento.
Claudio Schönholz, MD, es profesor de la División de Radiología Vascular & Intervencionista de la Universidad Médica de Carolina del Sur en Charleston, Carolina del Sur. Ha revelado que forma parte del consejo asesor científico de Gore & Associates.
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